雾化吸入合理用药专家共识解读.ppt

从新共识看雾化吸入疗法的合理应用 雾化吸入疗法合理用药专家共识 解读 目录 在慢性气道疾病治疗中 雾化吸入疗法具有独特而重要的地位 气道疾病重症患者中超过95 的患者进行雾化治疗2雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段 与口服 肌注和静脉注射相比 有多种优点1 中华医学会呼吸病学分会 中华医学杂志 2016 96 34 2696 2708 EhrmannS etal IntensiveCareMed 2013Jun 39 6 1048 56 雾化吸入 起效迅速 疗效佳 无需患者刻意配合 全身不良反应少 但雾化吸入疗法在我国临床中应用却存在 问题 中华医学会呼吸病学分会 中华医学杂志 2016 96 34 2696 2708 影响患者疗效 更可能带来安全隐患 威胁患者生命健康 为进一步规范雾化吸入疗法在的合理应用 新版 雾化吸入疗法合理用药专家共识 重磅公布 2016年 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 2012年 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 2019年 雾化吸入疗法合理用药专家共识 以下均称 新共识 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 历经6个月 召开4次会议 新版共识撰写层层把关 旨在提高我国雾化吸入合理用药水平 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 中华医学会临床药学分会 中华医学会临床药学分会合理用药学组组织全国临床药学领域专家 从临床药学角度阐明雾化吸入药物的药理学特性 临床药学监护要点等 旨在提高我国雾化吸入合理用药水平 目录 新共识推荐雾化吸入装置仍为3种 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态 并经口腔 或鼻腔 吸入的药物输送装置小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置 其储液容量10mL 因人而异 常用雾化吸入装置的性能对比 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 中华医学会呼吸病学分会 中华医学杂志 2016 96 34 2696 2708 目录 新共识指出 雾化吸入合理用药的四大基本原则 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 合理用药的基本原则1 雾化吸入药物根据治疗部位选择适当的颗粒直径 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 雾化吸入疗法是应用雾化吸入装置 使药液形成粒径0 01 10 的气溶胶微粒 被吸入并沉积于气道和肺部 发挥治疗作用雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响 有效雾化颗粒直径 0 5 10 m 口咽部 5 10 m 肺部 3 5 m 肺泡 3 m 50 60 沉积于肺泡 不同雾化颗粒直径的沉积位置不同 合理用药的基本原则2 雾化吸入药物需具有 两短一长 的特点 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用 理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用 而作用于全身的副反应少 在理化特性上具有 两短一长 的特点 常见雾化吸入药物的理化特性对比 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 可必特说明书富露施说明书博利康尼说明书 合理用药的基本原则3 雾化吸入用药混合雾化原则多种雾化吸入药物同时使用需具有相容性和稳定性 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 国内仅布地奈德 沙丁胺醇 异丙托溴铵 乙酰半胱氨酸有专用雾化吸入制剂 有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性 来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性 在许多情况下 这些例子不适用于综述 通过包装内的说明或与厂家直接沟通确认 有证据确认或建议 特定混合物不能配伍 I 评价配伍稳定性证据不充分 除非将来有证据证明可行 CD 配伍稳定性数据有争议 与旧版共识相比 新共识对常用雾化吸入药物的配伍应用描述更加全面 冯玉麟 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 D 2012 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 配伍药物更多 新增 阿福特罗 福莫特罗 左旋沙丁胺醇 多粘菌素 妥布霉素 氯化钠溶液新增CD配伍定义 配伍稳定性数据有争议 新共识删除 沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方溶液 Combivent 勃林格殷格翰 其药品说明书中指出 不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用 2012年 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 2019年 雾化吸入疗法合理用药专家共识 基于可必特新版说明书 新共识对于可必特的配伍应用进行了更新 可必特说明书 新版 2018年5月10日更新 新版说明书强调 建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用 旧版 新版共识推荐 临床常用雾化吸入联合方案 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 治疗地位 ICS 支气管扩张剂 乙酰半胱氨酸无论何种联合治疗方案 支气管扩张剂 如SAMA和SABA 为联合治疗的基础药物 合理用药的基本原则4 非雾化吸入制剂使用原则 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药 临床比较普遍但存在较大的安全隐患 故不推荐以下使用 静脉制剂含防腐剂 吸入后可诱发哮喘发作非雾化吸入制剂因无法经呼吸道清除 可能沉积在肺部 从而增加肺部感染的发生率 以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用传统 呼三联 方案 地塞米松 庆大霉素 糜蛋白酶 雾化吸入中成药无雾化吸入剂型 抗病毒药物 干扰素 低分子肝素 氟尿嘧啶 顺铂 羟喜树碱 生物反应调节剂 等 注射剂与雾化制剂存在差异 不适用于雾化吸入 1 孙雅丽 等 中国药物经济学 2018 v 13 No 100 04 7 13 2 雷婷婷等 临床药物治疗杂志 2016 14 3 1 53苏顺说明书 注射剂用于雾化的稳定性 安全性 有效性均不明确2 沙丁胺醇注射剂所含抗氧化剂 焦亚硫酸钠可诱发支气管痉挛3 目录 新共识推荐 临床常用雾化吸入药物 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 吸入性糖皮质激素 ICS 短效 2受体激动剂 SABA 短效胆碱M受体拮抗剂 SAMA 黏液溶解剂 吸入性糖皮质激素 作用机制和药学特性 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 ICS PelaiaG etal PulmonaryPharmacology Therapeutics 2016 40 15 21 常用ICS药效学和药动学特点 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 ICS 常用ICS药效学和药动学特点 前中国已上市的雾化吸入ICS有布地奈德 丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松 作用机制及适应证 禁忌证等相似 但也存在药效学 药动学等差异 ICS 单独应用ICS不能有效改善肺功能 ChanCH AsianPacificJournalofAllergy Immunology 1993 11 2 97 单独应用布地奈德不能有效改善肺功能 需与支气管舒张剂等药物联合使用 一项双盲 安慰剂对照 交叉研究 纳入14例稳定期慢性气流受限的受试者 平均年龄66 接受安慰剂治疗4周 随后接受布地奈德400 g吸入治疗8周 评估布地奈德对FEV1的影响 短效 2受体激动剂 目前中国上市2种药物 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 SABA 单纯增加SABA剂量临床获益不明显 SABA 沙丁胺醇7 5mg和2 5mg均显著改善急性哮喘患者FEV1 但两者疗效之间无差异 一项随机双盲研究 该项研究纳入160例急诊科的哮喘患者 所有患者均先口服60mg强的松 然后随机接受2 5mg或7 5mg沙丁胺醇 每20分钟一次 一共3次 主要检测每次治疗后的肺功能 一项随机双盲研究 该研究纳入86例因慢阻肺急性加重24h内入院患者 每隔20分钟增加患者接受沙丁胺醇的剂量 依次接受0 g 200 g 400 g 800 g 1600 g 3200 g沙丁胺醇 并在每次用药后15分钟记录FEV1和吸气峰流速 之后患者随机接受沙丁胺醇2 5mg或5mg雾化治疗 每4h一次 直至急性加重恢复 主要评估两组患者的获益状况 沙丁胺醇5mg和2 5mg相比 使患者恢复PEFR所需时间无显著性差异 P 0 05 1 EmermanCL etal Chest 1999 115 1 92 96 2 NairS etal J Chest 2005 128 1 48 54 恢复PEFR所需时间 P 0 684 异丙托溴铵主要通过拮抗乙酰胆碱而缓解气道痉挛 且为相对选择性的M受体拮抗剂 1PeterJ Barnesetal AsthmaandCOPD SecondEdition 20092kistemaker TrendsinPharmacologicalSciences 2015 36 3 164 171 异丙托溴铵与气道平滑肌上的M受体结合 阻断胆碱能神经引起的气道痉挛1 异丙托溴铵与M受体主要亚型的解离半衰期对比 异丙托溴铵为相对选择性M受体拮抗剂 与M受体主要亚型的结合解离时间 M3 M1 M2 SAMA SAMA15分钟内起效且持续时间更长目前中国上市的药物有异丙托溴铵及其复方制剂 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 SAMA SAMA 一般在15min内起效 1 2 达峰值 疗效持续4 6 一项研究证实 异丙托溴铵500 g与沙丁胺醇5mg疗效相当 一项安慰剂对照临床研究 纳入20例65岁以上COPD患者 平均基线FEV1预计值为33 旨在评估单用异丙托溴铵500 g雾化和单用沙丁胺醇5mg雾化的疗效差异 该项研究结果显示 雾化吸入5mg沙丁胺醇与雾化吸入500 g异丙托溴铵组 均能够快速强效改善肺功能 两组的疗效及起效时间没有统计学差异 P 0 05 JenkinsCR etal AustNZJMed 1981 11 5 513 516 SAMA SAMA SABA双通路 舒张气道作用更强 1 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 2 TashkinDP etal RespirRes 2010Oct29 11 149 3 RouxE MolimardM SavineauJP etal Gen Pharmac 1998 31 3 349 356 SAMA SABA SAMA SABA SABA SAMA较单药改善肺功能更优 作用时间更长 ListedN Chest 1997 112 6 1514 1521 SABA SAMA联合治疗稳定期慢阻肺患者 首日改善FEV1大于15 的持续时间为5h 显著优于沙丁胺醇的3h p 0 001 SABA SAMA联合治疗稳定期慢阻肺患者 改善FEV1AUC0 4h优于沙丁胺醇 较基线改善FEV1 15 的持续时间 h 一项多中心 随机 平行对照研究 纳入652例中至重度慢阻肺患者 随机分为异丙托溴铵 沙丁胺醇组 沙丁胺醇组 异丙托溴铵雾化治疗85天 观察两组肺功能改善情况 主要终点为评估患者肺功能 次要终点为生活质量 慢阻肺症状评分和一日两次的呼气峰流 不良反应 抗感染药物 粘液溶解剂 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 抗感染药物 粘液溶解剂 雾化剂型尚未上市 仅有部分厂家的注射用两性霉素 被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染临床应用较为普遍 但其疗效及安全性缺乏充分的循证医学证据不推荐非雾化吸入剂型的抗感染药物作雾化使用 国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸机制 使黏蛋白分子复合物间的双硫键断裂 降低痰液的黏滞性 使液化后容易咳出 使脓性痰液DNA纤维断裂 溶解脓性痰药学特性 口服或注射用药蛋白结合率66 87 体内分布容积0 47L Kg 肾脏清除率约占总体清除率30 目录 新共识指出 雾化吸入治疗的不良反应受多因素影响 需进行药物监护与用药教育 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同 ICS常见的不良反应 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 ICS 多项研究证实 长期应用ICS增加肺炎风险 1Zhongetal InternJCOPD2015 10 1015 1026 2WedzichaJ etal NewEnglandJournalofMedicine May15 20163Wedzichaetal AmJRespirCritCareMed2008 177 19 26 4Calverleyetal NEnglJMed2007 356 775 89 5 SharafkhanehA etal COPD 2017Feb 14 1 23 29 肺炎可增加COPD患者住院率和30天内死亡率5 ICS ICS不良反应及处理方法 38 布地奈德引起的全身作用和口咽并发症与剂量有关 若长期单独使用每日1 6mg或更大剂量布地奈德 50 的患者出现类固醇过量的临床表现 胡欣 游一中 吸入制剂药物治疗的药学监护 M 人民卫生出版社 2017 p34 35 ICS ICS临床注意事项 胡欣 游一中 吸入制剂药物治疗的药学监护 M 人民卫生出版社 2017 p34 35 1 2 ICS SABA过量使用可导致严重不良反应 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 FanVS etal RespirMed 2016Jul 116 100 6 支气管扩张剂 SABA SABA不良反应处理方法 胡欣 游一中 吸入制剂药物治疗的药学监护 M 人民卫生出版社 2017 p35 支气管扩张剂 SABA SABA临床应用注意事项 胡欣 游一中 吸入制剂药物治疗的药学监护 M 人民卫生出版社 2017 p34 35 支气管扩张剂 SABA SAMA严重不良反应发生率较低 爱全乐说明书可必特说明书 支气管扩张剂 SAMA 异丙托溴铵不良反应处理方法 胡欣 游一中 吸入制剂药物治疗的药学监护 M 人民卫生出版社 2017 p34 35 支气管扩张剂 SABA 异丙托溴铵被GOLD2019定义为非常安全的药物 不良反应 吸入抗胆碱能药物吸收入血的剂量少 所以全身不良反应较阿托品要少 临床使用大剂抗胆碱药物显示非常安全2 异丙托溴铵为季铵结构 难以从黏膜吸收 不易通过血脑屏障 当吸入给药时 需用平喘剂量的100 500倍才出现唾液分泌抑制和心动过速1 付笑飞 异丙托溴铵的药理基础及临床应用现状 华中医学杂志 2005 29 2 139 140GOLD2019 支气管扩张剂 SABA 乙酰半胱氨酸以呼吸道及胃肠道不良反应为主 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 ZhengJP etal LancetRespirMed 2014Mar 2 3 187 94 粘液溶解剂 乙酰半胱氨酸对鼻咽及胃肠道有刺激 可出现鼻液溢 胃肠道刺激1 一项前瞻性 随机 双盲 安慰剂对照 平行组研究中 纳入中国40 80岁患有中度至重度COPD的患者共1006例 探究长期使用每日两次600mg的N 乙酰半胱氨酸是否可以预防恶化2 N 乙酰半胱氨酸临床监护要点 胡欣 游一中 吸入制剂药物治疗的药学监护 M 人民卫生出版社 2017 p37 吸入用乙酰半胱氨酸溶液说明书 粘液溶解剂 共识推荐 雾化吸入治疗相关不良事件及处理 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 雾化器及装置相关不良事件 患者相关不良事件 戴面罩进行雾化吸入治疗时 药物可能会沉积在眼部 刺激眼球 如发生应立即用清水清洗 并换用咬嘴气溶胶温度过低 输送的气溶胶密度过高 雾化溶液pH值不当 低渗及高渗气溶胶或可导致哮喘或其他呼吸系统疾病患者发生支气管痉挛 应立即停止雾化吸入 并予以相应治疗措施 雾化吸入治疗根据其吸入药物的不同 可出现口腔干燥症 龋齿 口腔黏膜改变 溃疡 牙龈炎 牙周炎 味觉障碍等多种口腔疾病 通常与患者个人卫生习惯和治疗期间未注重口腔护理有关如出现上述口腔问题 应积极就医 加强口腔护理 对于长期治疗患者应定期进行口腔检查 特殊人群需加强用药监护 老年人群 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 老年患者 老年患者在使用雾化吸入制剂时 一方面提高其用药依从性和准确性 另一方面需确保其用药的安全性 老年人群用药时肺炎发生风险受到广泛关注 不同的ICS肺炎风险之间可能存在差异 支气管扩张剂 ICS 患有心脏病 如心律失常 冠心病等 的老年患者 雾化吸入SABA时 应严格掌握按需吸入的原则 吸入次数过多或吸入剂量过大易引起心律失常或冠心病症状加重 特殊人群需加强用药监护 儿童患者 孕期及哺乳期妇女 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 SABA联合SAMA是儿童中重度哮喘急性发作首选药物方案 儿童雾化吸入时应根据需要进行剂量调整 尽可能使用口罩吸入 年幼者应使用面罩吸入器 优先选择密闭式面罩 且最好在安静状态下进行雾化吸入治疗治疗过程中 应密切观察生命体征 如出现频繁咳嗽 气促 气道痉挛等症状时 应立即暂停雾化治疗进行观察 待缓解后评估是否适合继续治疗对于需长期雾化治疗的儿童 应定期随访评估疗效 家长切不可自认孩子有好转就自行停药 NAEPP专家组和ACOG发布的临床指南都指出 对于有持续性哮喘的妊娠期及哺乳期妇女 ICS是控制气道炎症的首选药物 特殊人群需加强用药监护 其他人群 中华医学会临床药学分会 医药导报 2019 38 2 135 146 气道高反应性人群 无创呼吸机患者 机械通气时雾化吸入效率不及普通患者自主吸入 应适当增加吸入药物的剂量 同时缩短雾化吸入间隔时间 增加治疗次数建议机械通气患者雾化治疗时 床头抬高30 50 采取健侧卧位 利于药液沉积到患侧 以控制症状为主 包括抗炎 抗过敏 解除气道平滑肌痉挛等应时刻保持呼吸道顺畅 雾化吸入结束时应及时漱口和洗脸 以免药物引起刺激和不良反应