休克的容量治疗.ppt

休克的容量治疗 连云港市第一人民医院陈雪峰 休克概念 有害因素刺激机体导致有效循环血量不足 全身组织有效灌注急剧减少 各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症 迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能维持水电酸解平衡 内环境 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征 SIRS 预防或减少多脏器功能不全综合征 MODS 扩容的目的 如何进行扩容治疗1 扩容的药物2 扩容的方法3 扩容的目标 生理盐水 林格氏液 高渗盐水 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 1扩容的药物 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 血制品 用于抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播 HCV HBV HIV 免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 生理盐水 平衡盐液 高渗盐水 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 天然胶体 白蛋白 它是一个天然的血浆蛋白 很长时间被认为是对病人最有益的液体 作为评价其它液体的金标准 但有些人天生没有白蛋白 他们当中有些人也无症状 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征 25 30 35 1915WorldWar 1945WorldWar 1970WarInVietnam 明胶GELATI 右旋糖苷DEXTRAN 羟乙基淀粉HES 人工胶体发展简史 三大类 交联明胶 尿联明胶 琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性 存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6 右旋糖苷70和10 的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能 引起凝血功能紊乱 并且它的过敏反应发生率高 程度重右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷 人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成 是一种环保型血浆代用品结构和糖原相似 过敏发生率远低于右旋糖酐无生物制品的传染病威胁治疗费用相对较低 日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小 低分子量扩容强度小体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 以平均克分子取代级Ms表示 决定 高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史 706代血浆HES 理想的人工胶体应具备以下条件 扩容持久 高效性清除完全 药代性无副作用 安全性 万汶 平衡盐 使用方便 实用性 理想的人工胶体液 万衡volulyte 越早越好 越多越好 越快越好 晶体胶体 2 扩容的方法 1 以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年 规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中主要内容是 确认发生失血性休克 便立即和迅速地给予大容输液 要求维持血压在正常范围内 直至出血被制止 这个过程被描述为 stayandtreat 停下来抢救 2 1越早越好 1 一些学者提出 在出血未被有效制止前 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院 复苏只在即将手术前才开始进行 这个策略被称作 scoopandrun 卷起来就跑 越早越好 2 2输液量越多越好 充分复苏 2 3扩容要先快后慢多快是好 为何需要快速补液 时间 hr 血管内容量 扩容治疗 安全限度 快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP 补液速度 实例1 补液速度 实例2 扩容治疗 输液速度 确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000ml hrSSC指南晶体液500 1000ml 30min胶体液300 500ml 30min VincentJL WeilMH Fluidchallengerevisited CritCareMed2006 34DellingerRP CarletJM MasurH etal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 858 873 容量负荷试验 判断标准 2 5原则 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg继续快速补液 PAWP3 7mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg停止快速补液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 2 4晶体和胶体如何选择 输液种类 1 复苏液体选择 复苏的液体选择方式是 晶体液为开始复苏的首选及主要选择 胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用 经济方面考虑 优先使用非蛋白类胶体液 液体选择 基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出