泌尿生殖系统伤残评定

泌尿生殖系统伤残评定 泌尿生殖系统伤残评定 【关键词】泌尿系伤残；永久残损；法医临床学【中图分类号】 d919-4；r69【文献标识码】 b【文章编号】 1007 9297(2005)02 0069 04本文主要依据美国永久残损评定指南 (第 5 版 )关于泌尿生殖系统损伤残损功能评定的标准进行介绍。主要阐述标准是关于泌尿系统及男女生殖系统系统性残损对全身功能的影响以及个体完成日常生活活动的能力与过去版本比较。第 5版在泌尿生殖系统方面做了如下修订： (1)对上下尿路的残损的标准进行了修订； (2)对膀胱尿道功能残损的修订 ，反映对膀胱残损的深入理解并结合尿动力学研究的结果：(3)生殖系统部分内容的更新能够反映更普遍的案例和意见： (4)更新和细化对异常情况的讨论。一、泌尿生殖系统评定残损的原则泌尿生殖系统评定残损的目的。在于明确是否存在永久性的残损评价其严重程度，并证明其对个体日常生活的影响并避免残损的进一步发展。其他系统病理上的异常 (如血液，内分泌、神经系统 )也可能导致泌尿生殖系统的残损。这类异常与泌尿生殖残损共同存在进而影响个体的残损等级。比如：桥脑以上的颅脑的病变将导致膀胱不同程度的紧张和尿急。桥脑以下的脑病变将导致不 仅膀胱张力高同时逼尿肌及括约肌失调导致排尿困难。膀胱内高压致尿液返流和肾积水。尿路的障碍亦见于第 10脊髓下的腰骶损伤同时伴肌肉骨骼的障碍而影响人体残损。在一个特殊的范围内来确定一个人的情况，评价疾病的程度及对日常生活能力的影响。当尿路及生殖器官存在由多种异常情况共同影响其个体日常生活能力时。残损等级的确定以其中较重的为准。对症状及体征的解释：一些残损影响生活能力的情况是由于症状所致。当这些情况是主观和不确定的它将不在评定中起作用。宁可采用有限的客观资 151 伤残评定理论研究料和主观表现相结合去 评价残损的程度二、泌尿系统残损 (一 )基本情况 1生理与病理泌尿系统包括上尿路 (肾脏和输尿管 )、膀胱和尿道。肾皮质产生尿液，经肾盏，在盆腔内下行达膀胱出尿道。肾脏是重要的机体调节组织。肾及导管的异常可以不同程度地影响一个人，从临床无异常到明确的和存在明显表现的肾单位退化，丧失肾脏功能和尿液传输障碍的畸形膀胱可以自主控制尿液几个小时。膀胱功能障碍的病理原因可以是泌尿系统的也可以不是。膀胱肿瘤、结石、炎性病变，可以造成泌尿系统的残损。在女性尿道存在自主的括约肌。男性有自主括约肌及肌肉，是尿液的通道同时也是精液的 通道。泌尿外科采用永久性的移植手术来弥补解剖学上的缺损使尿液流出。在有关尿路问题中，移植手术作为评价残损内容的一部分。当评价泌尿系统残损时。不论是上尿路还是下尿路残损都必须同时考虑肾脏的功能状况。 2泌尿系统症状及体征的解释上尿路功能障碍的症状、体征，包括排尿的变化、水肿、精力减退、食欲和体重的下降、贫血、尿毒症、腰腹部或脊肋区疼痛、血尿、寒战和高热、高血压及其并发症、尿液或尿沉淀中出现异常、血液生化学的变化、肾病特别是在早期能从实验室检查中发现问题。膀胱功能障碍可以表现为尿频、排尿困难、尿失禁、尿潴留、 脓尿、尿路结石、耻骨上方包块。尿道功能障碍的症状与体征，包括排尿困难、尿线变细、尿潴留、尿失禁、尿道下裂或尿道开口异位、尿道周围包块、尿道狭窄。 3临床学检查血清肌酐浓度和内生肌酐清除率，这两种常用的肾功能检查方法。可以反映上尿路的功能情况。血清【课题名称】北京市法庭科学技术鉴定研究所伤残评定理论研究课题。【作者简介】狄胜利 (1967 一 )，男，北京市人，医学学士，副主任法医师，毕业于中国医科大学法医学院，主要从事法医临床学研究与检案。tei： +86 10 68642359； e-mail：dishenglifmedsci com 152 肌酐的水平反映肾脏的功能低于正常水平条件血清肌酐将低于 133mol l(1 5 mg dl)。肾小球滤过率它是肾脏内生肌酐的清除率，提供对整个肾单位的情况。由于尿液收集的时间长，一般采用 24小时内生肌酐清除率。正常值男性 130 200 l 24 h(90 139 ml min)： 女性 115 180 ij， 24 h(8o 125 ml min)。如果这两项检查异常需要进行进一步检查新陈代谢方面的检查，电解质的浓度和其他血清、尿液的生化检查。尿液的渗透 压、尿液分析、尿液培养、放射学检查、同位素肾图、肾 ct，用以确定其损害。对实质组织的缺陷或管道结构的畸形的诊断需要用内窥镜对一侧或双侧肾脏进行检查、组织活检、动脉 x 线检查、尿路放射学检查、 cat扫描或核磁检查。用于评价膀胱功能客观技术有膀胱镜、膀胱造影、膀胱尿道 x线、膀胱压力测定、尿试纸、尿检、尿液培养。评价尿道的客观检查有尿道镜检、尿道造影、膀胱尿道 x线、内窥镜和膀胱压力测定。 (二 )上尿路疾病所致永久性残损的分级标准法律与医学杂志 2005年第 12卷 (第 2 期 )在表 1中列出评价上尿路残损的标准。肌酐清除率在 准确反映肾脏的功能方面是十分重要的，它是评判上尿路功能损害程度的重要依据。从生理学的角度看，一个健全的肾脏就可以完成整个的肾功能。但是，孤立肾还是失去了其安全性。所以一侧肾脏器官的缺失考虑其残损占整个人体功能的 10。该比例与其他永久性的残损一起使用。肾脏功能衰退需腹膜透析或血液透析，其残损程度在 6095范围内 (见表 1)。成功的肾脏移植手术后肾功能可以得到明显的改善，其残损程度在 15 34范围。移植的受体需要持续的观察及治疗，增加了病人的障碍。由于这一原因，根据其日常生活障碍的影响在肾功能残损程 度评定上可以增加 0 5。评价残损与其并发症及治疗相联系，如类库兴氏综合征和骨质疏松一旦出现与肾功能障碍合并评定。 (三 )尿路改造致永久性残损的分级标准。关于尿路改造的评定标准见表 2(四 )膀胱疾病致残的标准关于膀胱疾病的评定标准见表 3。 (五 )尿道疾病致永久性残损的分级标准表 1 上尿路疾病所致永久性残损分级标准占整体 o 14的残损 占整体 1534的残损 占整体 35 59的残损 占整体 60 95的残损上尿路功能减退。肌酐清除率 75 9o h(52-62 5ml min)间歇性上尿路症状体征不需 持续的观察和处理孤立肾上尿路功能减退肌酐清除率 60 75l 24h(42-52ml min)上尿路疾病及功能障碍的症状体征需连续的观察和频繁处理尽管肌酐清除率好于 75l 24h(52ml min)成功肾移植手术后。肾脏功能明显改善上尿路功能减退。肌酐清除率4o 60l 24h(28-42ml min)上尿路疾病及功能障碍的症状体征需外科手术或连续药物治疗下得到不完全控制。尽管肌酐清除率在 6075l 24h(42 52ml min)之间上尿路功能减退肌酐清除率低于 40l 24h(28ml min)手术 和药物治疗情况下仍持续存在上尿路疾病及功能障碍的症状体征尽管肌酐清除率在 40 60l 24h(28-42mlmin、之间肾功能衰退需腹膜透析或血液透析表 2 尿路改造致永久性残损的分级标准 表 4 尿道疾病致永久性残损的分级标准改造方式 占整体的残损 ( ) 占整体 o-10残损 占整体 11 20残损 占整体 21 - 4 0残损输尿管肠吻合输尿管皮肤造口术肾造口术1o1o15 尿道不良症状体征和尿道不良症状体征和治尿道功能障碍致间歇性尿需间歇性治疗来控制疗不能有效的控制 滴沥和无法自主控制排尿。表 3 膀 胱疾病致永久性残损的分级标准占整体 o-15的残损 占整体 16 40的残损 占整体 41 -70的残损膀胱不良症状体征和需间歇性膀胱不良症状体征，排尿频率 (超过每 2小时 1次 )； 严重的反射活跃 (间歇性尿滴沥，不能控制，尿急 )和，或不的治疗和阶段性功能正常 严重夜尿频 (超过 3次 1夜 )和需连续治疗 能自主控制排尿；尿动力学上反射、非反射膀胱。尿道疾病的评定标准见表 4。三、男性生殖系统残损男性生殖系统包括阴茎、阴囊、睾丸、附睾、精索、前列腺和生殖腺。评定部分是 40 65岁男性生生殖系统残损比率， 40岁以下的男 性应增加 50 ，而 65岁以上男性应减少 50 。当新治疗取得成功时可以降低残损的程度。 (一 )阴茎疾病导致永久性损害的分级标准阴茎有勃起和射精的功能。阴茎泌尿方面的功能在前面已经阐述过。阴茎功能损害的症状和体征包括法律与医学杂志 2005年第 12 卷 (第 2期 )勃起和感觉异常以及部分或全部的缺损。评价阴茎的残损，应同时考虑其生殖和泌尿功能的残损。确定生殖功能的残损应从整体评价，并结合泌尿功能损害的适当比率。这种方法同样适用于阴茎移植。评价阴茎功能客观技术包括阴茎膨大试验、阴茎血流的多普勒超声检查、海绵体动力学检查、海绵体成像和造影。 阴茎疾病的评定标准见表 5。 (二 )阴囊疾病导致永久性损伤的分级标准阴囊覆盖、保护着睾丸并为其提供一个适当的环境。阴囊损害的症状体征包括疼痛、增大、睾丸固定、不适当的睾丸位置和挛缩。评价阴囊功能的客观检查包括观察、触诊、测量和阴囊超声。关于评价阴囊疾病的评定标准见表 6。表 5 阴茎疾病致永久性残损的分级标准占整体 0 10残损 占整体 l1 19残损 占整体 20残损可以完成性交但有不能充分勃起可以完成性同程度的勃起、射精、交，但存在射精和感觉的不能完成性交。感觉障碍 困难。墨曼塑篓 堡丝塑堕坌墼堡占整体 0 10残损 占整体 11 20残损 占整体 2135残损阴囊局部缺在病竺的症状损竺爱征存竺 改变或睾 阴囊的病损症状体征， 没有睾丸功能障碍囊保护 l 状 体治疗无法控制，使身体， 征，和活动时感觉 痛、活动受到限制。 (三 )睾丸、附睾和精索永久性残损的分级标准睾丸产生精子，合成男性性激素。附睾和精索传递精子。睾丸、附睾和精索损伤的症状体征包括局部疼痛或牵涉痛，痛觉敏感以及大小、外形、位置、质地的变化睾丸激素和精液的异常。常用的客观睾丸、附睾和精索检查技术包括输精管造影、超声检查、淋巴管造影、精液化验 、滤泡刺激试验、睾酮检查和羟基类固醇激素分析。关于评价睾丸、附睾和精索疾病的评定标准见表 7。(四 )前列腺和精囊腺永久性残损的分级标准表 7 睾丸、附睾及精索永久性残损的分级标准病睾丸损的、症附状睾体或征精和索症睾状丸体、附征睾和或解 剖索 雹 变的损伤或病损导致双侧：的性器官解剖结构缺解剖学改变。和不和需频繁或持续冷疗，或如需持续治疗。和没治疗无效。 或无法检测到精液或有精液或激素功能可证实的精液或激素的激素的功能。 153 前列腺和精囊腺为精子提供适当的营养、环境并转送精子、精液。与泌尿系功能相关的前列 腺和精囊腺损害在前文已述。前列腺和精囊腺损害的症状体征包括局部疼痛及牵涉痛，痛觉敏感，睾丸、附睾、精索功能紊乱，少精，血精，尿道异常。用于前列腺和精囊腺功能评价的客观检查技术包括尿路造影、内窥镜、前列腺超声、血管造影、组织活检、前列腺液检查和荷尔蒙代谢物分析。关于评价前列腺和精囊腺疾病的评定标准见表 8。表 8 列腺和精囊腺永久性残损的分级标准垂 萋霹器至四、女性生殖系统残损女性生殖器官包括外阴、阴道、子宫颈、子宫、输卵管和卵巢。女性生殖系统的功能随年龄而减退。评价和确定女性生殖器官损害时要考虑绝经期前后的生理 差异。外阴有皮肤、性器官、泌尿的功能。其泌尿功能在前已有叙述阴道有性交的功能和提供生产的通道。阴蒂是一个勃起的组织，在性功能中有重要的作用。外阴和阴道功能损害的症状体征包括感觉异常和消失润滑作用的消失，局部或完全的缺损，外阴阴道炎、外阴炎、阴道炎，瘢痕、溃疡、狭窄、萎缩或增生，肿瘤或发育异常，性交、排尿、分娩困难，会阴深部支持结构的缺陷。 (一 )外阴和阴道永久性残损的分级标准关于评价外阴和阴道疾病的评定标准见表 9。 (二 )子宫颈和子宫久性残损的分级标准子宫颈是精子和月经血的通道，怀孕期保持关闭并作为产道的 一部分。激素、卵巢或外在调节因素对子宫产生影响。子宫是月经的器官，精的传递通道，表 9 外阴和阴道永久性残损的分级标准占整体 o-15残损占整体 16一 25残损 占整体 26一 35残损外阴、阴道的疾病外阴、阴道的疾病或畸形外阴、阴道的疾病或畸或畸形的症状体征的症状体征需持续治疗。形的症状体征治疗不能不需持续治疗。 和可以性交但存在一定控制。和可以性交。 程度的困难。 和不能性交。和绝经前阴道能够和绝经前阴道狭窄限制和绝经前不能阴道分娩出婴儿 人工分娩。 娩。 154 承受受精卵的容器。子宫为分娩第一、 第三阶段提供动力部分地作用于第二阶段。子宫颈和子宫功能损害的症状体征包括月经、受精、怀孕、分娩异常，子宫颈过大、狭窄、闭锁，子宫颈在怀孕期异常，不规律地出血，子宫异位，发育异常，肿瘤。用于评价子宫颈和子宫功能的客观检查包括子宫颈粘液分析，阴道、子宫颈、子宫内脱落细胞涂片，组织活检，超声，放射学对比分析，血、尿激素检查，基础体温测定，精子浓度、活性测定，子宫膨大和括宫术，子宫内膜显微镜检，妇产科放射学检查，腹腔镜检查， ct， mri，子宫镜检查，胎盘超声，声谱 x 线子宫摄像。关于评价子宫颈和子宫疾病的评定标准见 表 10。 (三 )输卵管和卵巢久性损伤的分级标准表 1o 子宫颈和子宫永久性残损的分级标准占整体0-15残损占整体 16 25残损 占整体 26一 35残损子宫颈和子宫疾病 子宫颈和子宫疾病或畸或畸形的症状体不子宫颈和子宫疾病或畸形的症状体治疗无法控需持续治疗。 形的症状体需持续治制。或子宫颈狭窄不需疗。 或子宫颈完全狭窄。治疗。 或子宫颈狭窄需定期处或绝经期前子宫颈及子或绝经期后子宫颈理。 官缺如或功能完全丧及子宫缺如。 失。法律与医学杂志 2005 年第 12卷 (第 2期 )输卵管传送卵子和精子。卵巢产生和释放卵子 ，分泌性、生殖激素。输卵管功能障碍的症状和体征包括阴道流血，输卵管狭窄、阻塞、形态异常，骨腔包块，肿瘤，排卵异常。激素分泌异常，月经异常。用于评价输卵管和卵巢功能的客观检查包括子宫颈阴道脱落细胞涂片，骨盆 x 线片，子宫输卵管子 x 线片，妇科 x 线片，卵巢组织活检，血、尿激素分析，超声检查， ct， mri，腹腔镜检查，基础体温测定。与激素有关的残损评价这里不涉及。关于评价输卵管和卵巢疾病的标准见表 ll。五、泌尿生殖系统残损评价的总结表 12 列出有关泌尿、生殖系统残损的评价摘要。表 11 输卵管和卵巢永久性残损的分级标准输 卵管卵巢疾病或畸 ⋯； ⋯； ⋯；⋯；it 续治疗。 输卵管卵巢疾病或畸 ⋯； ⋯； ⋯； 。 ⋯； 一或在绝经期限前有一形的症状体征需持续一 _=。，。一 ⋯；侧输卵管卵巢功能 治疗，不包括输卵管可，一常。 以排卵的情况。 ⋯