2004年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读.doc

2004年欧洲心脏病学会 ( ESC)发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南 ( European Heart Journal) 柳志红一肺循环高压的临床分类肺循环高压 (pulmonary hypertension, PH)是指在静息时平均肺动脉压(mPAP)25mm Hg (1mmHg=0.133kPa) ,或运动时mPAP 30mmHg。此外,诊断肺动脉高压，除了上述肺高压的标准之外，尚需包括PCWP15mmHg。肺循环高压临床分类 2 威尼斯 20031肺动脉高压 ( PAH) 111特发性 ( IPAH) 112家族性 ( FPAH)113下列相关因素所致 (APAH) 11311结缔组织病 11312先天性体2 肺循环分流 11313门静脉高压 11314H I V感染 11315药物和毒物 11316其他 (甲状腺病、 糖原过多症、 Gauchers病、 遗传性出血性毛细血管扩张症、 血红蛋白病、 骨髓组织增生性疾病、 脾切除术) 114因严重的肺静脉或毛细血管病变所致 11411肺静脉闭塞症 ( PVOD) 11412肺毛细血管瘤 ( PCH) 115新生儿持续性肺动脉高压 ( PPHN)2与左心病变有关的肺循环高压211累及左房或左室的心脏病212左侧瓣膜性心脏病3与呼吸系统疾病和(或)低氧血症有关311慢性阻塞性肺疾病312间质性肺病313睡眠呼吸紊乱314肺泡低通气综合征315长期生活于高原环境316发育异常4 慢性肺动脉血栓和 (或)栓塞所致411肺动脉近端血栓栓塞412肺动脉远端血栓栓塞413非血栓性的肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物)5混合性 类肉瘤样病、 组织细胞增多症、 淋巴管瘤病、 肺血管压迫(腺病、 肿瘤、 纤维性纵隔炎)二诊断肺循环高压的诊断包括4个步骤: ( 1)临床怀疑 PH。(2)证实 PH。 (3)对PH进行临床分类。 (4)对PH进行临床评估。211临床怀疑 PH 临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难,或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难,都应考虑到PH的可能。当患者有发生PH的高危因素时,如结缔组织病(CTD)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、门脉高压、先天性心脏病等,更应考虑到PH的存在。212 PH的证实21211心电图 心电图出现右心室肥厚或负荷过重以及右心房扩大的改变,可作为支持PH的诊断依据,但心电图对诊断PH 的敏感性和特异性均不高,分别为55%和70% ,所以不能仅凭心电图正常就排除PH。21212胸部X线 90%的 IPAH患者在初次就诊时, X线胸片即可发现异常,包括:肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细、右心房室扩大。21213经胸多普勒超声心动图(TTE) 是一项很好的PH无创筛查方法。多项研究显示,超声所测量的肺动脉收缩压(PASP)与右心导管所测值具有良好的相关性 ( r =01570193)。为减少诊断的假阳性,对 PASP超声测值为3650 mm Hg的轻度肺动脉高压患者,必须结合临床和其他检查判断是否为PH。对于无症状的患者于6个月后复查心脏超声。对于有症状的患者 (NYHA分级为级者) ,应行右心导管检查以确诊。213PH的临床分类21311肺功能检查和动脉血气分析 肺动脉高压患者的一氧化碳肺弥散量通常是降低的,典型为预计值的40% 80%,肺容积常轻中度降低。动脉血氧分压通常正常或偏低,动脉血二氧化碳分压常降低。肺功能检查还可为慢性阻塞性肺疾病、 肺气肿、 间质性肺病的诊断提供帮助。21312肺通气/灌注显像 PAH患者的肺通气/灌注显像可以完全正常。该检查主要用于既往无心肺疾病疑似栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的诊断。需要注意的是,肺血管炎、 肺静脉闭塞症等亦可见通气灌注不匹配现象,因此,需要进一步检查。21313高分辨率CT(HRCT) HRCT能发现间质性肺病、肺气肿以及淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液。当出现双侧小叶间隔线增厚、小叶中心边界不清的小结节状模糊影,常提示肺毛细血管瘤的诊断。21314增强螺旋CT、肺动脉造影和磁共振成像 肺动脉高压患者如肺灌注显像提示段或亚段肺灌注缺损,而通气正常,应行增强CT检查。为更好地判定CTEPH患者是否适合肺动脉血栓内膜剥脱术,应行肺动脉造影检查。临床和核素显像均疑CTEPH,经增强CT检查仍不能明确诊断者,也应行肺动脉造影检查。磁共振成像在PAH患者的应用呈增加趋势,但目前尚不成熟,还不能作为常规检查方法。214肺动脉高压的评价(类型、运动耐量、血流动力学)21411血液学检查和免疫学检查 血常规、血生化、甲状腺功能检查应作为常规检查。而且应筛查有无易栓症。免疫组化检查包括抗核抗体、抗SCL70和RNP。大约1/3 IPAH患者呈现阳性,但抗核抗体滴度低(180稀释度 )。抗核抗体滴度有意义升高和 (或 )有可疑的CTD临床征象的患者都应进一步行血清学检查。此外 ,所有患者都应在征得同意后行H I V的血清学检查。21412腹部超声 腹部超声可以可靠地排除肝硬化和(或)门脉高压。还可鉴别门脉高压的原因是右心衰竭抑或肝硬化所致。21413运动耐量 客观评估患者的运动耐量,对于判定病情严重程度和治疗效果有重要意义。最常用检查包括: 6分钟步行试验 (6MWT)和心肺运动试验。21414血流动力学 右心导管可证实肺动脉高压的存在,评价血流动力学受损程度、 测试肺血管反应性。急性血管反应试验阳性标准:mPAP下降10 mmHg,绝对值下降至40 mmHg,伴心输出量不变或增加。通常仅10%15%的IPAH患者为阳性。对长期大剂量钙拮抗剂(CCB)治疗能持续保持反应的标准:经过几个月单独服用CCB治疗,IPAH患者能维持在NYHA分级级状态,并且血流动力学状态接近正常。血管反应试验阳性患者中,仅半数符合此标准。以上试验主要以IPAH患者为研究对象,对于CT D或先天性体2肺循环分流相关的肺动脉高压患者的研究尚不多,但指南仍建议在这部分患者中也应积极筛选合适患者采用 CCB治疗。215病情严重程度的评估 已有研究表明,根据患者基线情况和治疗反应等多项指标变化可预测 IPAH患者预后。通常伴CT D的患者预后较 IPAH差,而先天性体2肺循环分流者病情进展较IPAH慢。21511临床指标 在临床指标中最具有预测价值的是NYHA功能分级, IPAH患者在接受前列环素治疗前和治疗后3个月,其 NYHA功能分级都具有明确的预后价值。21512运动耐量 6MWT对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价值。6MWT 332m时IPAH患者的存活率显著降低, 6MWT每增加50 m,患者的死亡风险降低18%。试验时动脉血氧饱和度下降超过10%时,患者死亡风险增加219倍。PAH患者心肺运动试验时,若峰值氧耗量低于1014 mL / ( kgmin) ,提示预后较差。21513超声参数 经TTE显示心包积液的存在及量的多少与 IPAH患者不良预后明确相关。此外右房大小、左室偏移指数、多普勒右室指数(评价右心室的收缩和舒张功能)也与患者的预后相关。21514血流动力学 IPAH患者治疗前基线平均右房压和平均肺动脉压的升高,心输出量和中心静脉血氧饱和度的下降预示患者预后不良。急性血管激发试验阳性者的预后较阴性者好。21515血液学检查 提示预后不良的指标有脑钠肽、神经内分泌激素去甲肾上腺素、内皮素- 1以及肌钙蛋白升高。三治疗311一般措施 患者体力活动的强度,应以不出现症状(如呼吸困难、晕厥和胸痛 )为宜。活动应避免在餐后、气温过高及过低的情况下进行。由于低氧能够加重 PAH患者肺血管收缩,因此 ,建议患者避免到海拔1 5002 000 m以上的地区。乘坐飞机时应吸氧。PAH患者易发生肺部感染,且耐受性差 ,推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。通常怀孕和分娩会使 IPAH患者病情恶化、导致死亡。其中重度肺血管病患者的病死率高达 30%50% ,故指南强烈推荐育龄期妇女避孕,若怀孕应及时终止妊娠。对于绝经期妇女,指南建议仅在症状无法耐受的情况下使用激素,并考虑加用抗凝剂。PAH患者对血红蛋白水平的降低耐受性很差,即使轻度贫血也应及时处理。另外,存在低氧血症的患者,当红细胞压积超过65时,可考虑放血以降低血液黏度,增加血液向组织释放氧的能力。影响抗凝剂药效或增加胃肠道出血风险的药物如非甾体类抗炎药应避免使用。特别是心输出量降低和肾前性氮质血症患者,它能进一步减少肾小球滤过率。治疗全心衰的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂和2受体阻滞剂,对于 PAH的疗效还没有得到证实,而且,单凭经验给予这些药物,即使是小剂量,也有可能引起严重的副反应 ,如低血压和右心衰竭,因此,指南不建议使用。312 药物治疗31211口服抗凝剂 PAH患者应用口服抗凝剂的理论依据为: (1)患者有心衰和体力活动较少等危险因素和易发生栓塞的趋势。 ( 2)在肺微循环和弹性动脉内存在血栓。北美地区抗凝的靶目标值多为国际标准化比值(INR)115215,而欧洲多为 210310。从 IPAH患者能从抗凝治疗中获益推测其它类型的 PAH患者也可能从中获益,但须考虑风险/效益比。目前还没有证据表明病情严重程度的差异对抗凝效果会产生影响。31212利尿剂 患者右心衰失代偿期会出现液体潴留,使用利尿剂可明显减轻症状,改善病情。用药期间应密切观察血电解质和肾功能情况。31213吸氧 绝大多数 PAH患者 (除与先天性心脏病有关者 )静息状态下仅轻度缺氧。长期吸氧对肺动脉高压的作用,并没有得到随机对照试验的支持。通常认为将患者的血氧饱和度持续维持在 0190以上很重要。但有试验显示,艾森曼格综合征患者并不能从长期吸氧中获益。31214 洋地黄类药物和多巴胺 有试验表明 , IPAH患者短期注射洋地黄类药物 ,可使心输出量中度升高 ,血去甲肾上腺素水平显著下降;但长期应用的效果还不清楚。对伴发房颤、房扑的患者,可使用洋地黄类药物降低心室率。大多数诊治中心将多巴胺用于晚期 PAH患者 ,使患者临床症状得到改善。31215钙拮抗剂 (CCB) 急性血管反应试验阳性,对长期CCB治疗能持续保持反应的患者应给予 CCB。常用药物有硝苯地平和地尔硫卓。治疗宜从较小剂量开始 ,数周内增至最大耐受剂量。PAH患者的有效剂量通常较大,如硝苯地平为 120240 mg/d,地尔硫卓为 240720mg/d。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。同时给予地高辛和(或)利尿剂能够减少部分患者CCB的副反应。急性血管反应试验和CCB在CTD或先天性心脏病所致PAH患者的有效性远没有在IPAH患者中清楚。但专家仍建议对这部分患者进行血管反应试验 ,并谨慎给予 CCB,密切观察药物的有效性、安全性。另外,儿童 IPAH患者也可从长期CCB治疗中获益31216合成的前列环素及其类似物 前列环素主要由血管内皮细胞产生 ,对血管具有较强的扩张作用。近年临床应用的前列环素类似物尽管与前列环素具有不同的药物代谢动力学特征 ,但药效学很相近。伊洛前列环素 ( il op rost)又称万他维 ,是一种化学性质稳定的前列环素类似物 ,可以通过静脉注射和雾化吸入给药。单次吸入可以使mPAP降低10%20% ,作用持续 4560 min。一项随机对照临床试验选择PAH和CTEPH患者吸入万他维每次2155g,每日69次(中位剂量 30g/d)。结果与安慰剂相比能提高IPAH患者的运动耐量,改善临床症状、肺血管阻力(PVR)及临床事件。该药的耐受性较好。为确保药物能沉积在肺泡产生作用,应使雾化颗粒直径足够小 (35m)。我国于 2005年批准用于临床。31217内皮素21受体拮抗剂 波生坦 ( bosentan)是这类药中最早被合成,能同时阻滞ETA受体和ET B受体,具有口服活性的非选择性内皮素受体拮抗剂。2项随机临床试验表明,长期口服波生坦可使PAH患者的运动耐量、功能分级、血流动力学参数、心脏超声多普勒指标以及病情出现恶化的时间得到明显改善。波生坦对儿童PAH患者也有良好的疗效。波生坦的疗效与剂量间的量效关系不明显,但其肝功能损害程度却与剂量成正比。故宜使用较小的治疗剂量。目前推荐波生坦的靶目标剂量为125 mg,每日2次。2006年3月我国已批准用于NYHA功能 、级的特发性肺动脉高压及硬皮病相关性肺动脉高压患者。31218 5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE2 5) 西地那非(sildernafil)是具有口服活性的选择性环磷酸鸟苷(cGMP) PDE2 5的抑制剂,通过增加细胞内 cGMP浓度使平滑肌细胞松弛、增殖受抑而发挥药理作用。许多非对照研究已显示,口服西地那非对 PAH、CTEPH和肺纤维化有关PH有效。编写指南时尚无任何机构批准西地那非用于 PAH的治疗。因此 ,指南建议对于不适合应用已批准的治疗 PAH的药物或治疗失败的患者 ,可考虑使用西地那非。2005年6月,美国国家食品与药品管理局 ( FDA)已批准西地那非20 mg每日3次用于PAH治疗。但我国尚未批准用于PAH的治疗。目前为数不少的患者在服用此药(即万艾可,又称伟哥),由于该药在国内并没有注册用于肺动脉高压,医生不能直接开方给患者,常建议患者自行购药服用,但笔者还是建议患者,特别是重症患者最好在有经验的医生指导下用药,注意不良反应的发生。31219联合治疗 PAH的病理生理机制是多