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1 1 概述 运动疗法技术的对象是肌肉疾患 中枢神经和周围神经损伤引起的运动障碍和心肺疾患等 运动疗法中有很多实用性技术 例如 传统运动疗法 易化技术 牵引 按摩等 传统运动疗法又包括有增强肌力 维持关节活动度 增强肌肉协调能力 恢复平衡功能 恢复步行功能 增强心肺功能的训练等 对于上述方法 可以根据患者的具体情况有选择性的使用 尤其是对于中枢神经系统损伤引起的运动功能障碍 一般常选用易化技术疗法进行康复治疗 2 2 主要内容 1 维持与改善关节活动范围的训练2 关节松动技术3 增强肌力和肌肉耐力的训练4 恢复平衡功能的训练5 身体摆放及身体移动的训练6 增强和改善肺功能的训练7 牵引疗法8 神经生理学疗法 神经易化技术9 运动再学习技术 MRL 3 3 一 维持与改善ROM训练 1 基本概念 关节活动范围是指关节运动时所通过的轨迹 各个关节都有其各自正常的活动范围 也就是关节活动度的正常值 详见ROM的评定 关节活动是沿着3个相互垂直的运动轴进行的 主要包括前屈 后伸 内收 外展 内旋 外旋等 4 4 2 限制关节活动的主要因素 2 限制关节活动的主要因素 1 正常的生理结构因素 1 拮抗肌的张力 如髋关节外展受到内收肌张力的限制 2 软组织互相接触3 韧带的张力4 关节周围组织的弹性情况 5 5 2 病理性因素 1 关节周围软组织挛缩 长期制动 卧床 创伤 烫伤等2 神经肌肉性痉挛A 反射性挛缩 强制体位B 痉挛性挛缩 中枢性损失后肌张力亢进C 迟缓性挛缩 周围性损失后肌张力低下3 组织粘连 韧带 肌腱被浆液纤维组织渗出的胶液粘在一起4 关节内异物 关节腔内纤维软骨撕裂产生异物5 关节疾患 关节炎 关节僵硬 异位骨化等6 疼痛或保护性肌痉挛 影响关节的主动 被动活动 6 6 维持关节活动范围的训练 1 维持关节活动范围的训练是以维持正常或现存关节活动范围或防止关节挛缩 变形为目的 无须肌肉主动收缩参与运动 是需要借助他人 器械或自身肢体辅助来完成的一种训练方法 1 防止关节神经性挛缩 患者肢体制动后 在短期内就可能引起关节的挛缩和变形 I 保持肢体良好的体位 保持良好的体位能够防止挛缩的发生 7 7 8 抗痉挛体位 在床上肢体宜置于抗痉挛体位 仰卧位时 上肢应采用 肩上抬前挺 上臂外旋稍外展 肘与腕均伸直 掌心向上 手指伸直并分开 整个上肢可放在枕头上 下肢采取 骨盆和髋前挺 大腿稍向内夹紧并稍内旋 患腿下放置枕头或砂袋 其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋 8 9 为避免伸肌痉挛 膝关节稍垫起使微屈并向内 踝呈90 足尖向上 多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展 足下垂内翻 故不宜长时间仰卧 应学会与健侧或患侧卧位交替 9 10 患侧卧位时 头位要固定 躯干略为后仰 背后和头部放一枕头固定 偏瘫侧肩关节向前平伸内旋偏瘫侧上肢和躯干呈90度角 在床铺边放一小台子 手完全放上 肘关节尽量伸直 手掌向上 偏瘫侧下肢 膝关节略为弯曲 臀部伸直健侧上肢 放在身上或枕头上健侧下肢 保持踏步姿势 放枕头上 膝关节和踝关节略为屈曲 10 11 健侧卧时 在患者的胸前放一枕头 使患肩前伸 肘伸直 腕 指关节伸展放枕头上 不能垂腕 大拇指与其余四指分开 患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上 髋膝自然屈曲 下肢不能外旋 踝关节尽量保持90 健腿自然放置 11 2 体位转换 保持良好的体位和体位转换必须结合进行 仰卧位 患侧卧位 仰卧位 仰卧位 健侧卧位 仰卧位 上下移动 12 12 3 被动活动 保持肌肉的生理长度和张力 维持关节的活动度 注意 1 身体各个关节各个方向的全范围活动 2 固定关节的近端 活动远端 逐个活动关节 3 活动时要缓慢 力量均匀 4 每次每个关节每个方向活动3 5遍即可 如图1 11所示 13 13 14 14 2 防止神经性挛缩的发生I 等长运动 主动运动和抗阻力运动 可维持肌力 II 被动运动 防止肌肉萎缩 维持关节的运动范围和伸展性 III 体位转换 防止废用性萎缩 3 防止软组织粘连的形成常用RICE方法 R rest 休息 I ice 冰敷 C compression 压迫 E elevation 抬高 15 15 2 改善关节活动范围的训练 利用各种方法改善因为组织粘连或挛缩等引起的各种关节功能障碍 1 改善组织粘连挛缩I 伸展训练 在外力下伸展单个或多个关节的周围组织 由治疗师 器械或患者自身利用拮抗肌的收缩外力 使挛缩组织达到伸展 如图1 13所示 II 摆动训练 是一种手臂和腿部前后摆动放松肢体的训练 在摆动时可以适当增加一定的阻力 如图1 14所示 III 自动滑轮 患者通过滑轮拉动肢体快速轮流屈伸肢体 带动肢体的各个关节进行活动 如图1 15所示 16 16 2 改善肌肉痉挛 可以利用特殊的抑制 促进技术如PNF技术I 收缩 松弛训练 先由患者做拮抗肌的等张收缩 放松 然后由治疗师进行主动肌的被动运动 反复多次后 再由患者试做主动肌的等张收缩 II 维持 松弛训练 先做拮抗肌的等长收缩 放松 然后进行主动肌的等张收缩 此手法可以降低肌肉痉挛 改善关节的活动范围有较好的作用 17 17 4 适应症与禁忌症 1 适应症1 能引起关节挛缩僵硬的损伤性疾病 例如骨折固定后 关节脱位复位后 关节炎患者 特别是类风湿性关节炎 2 肢体瘫痪 如脊髓损伤后的四肢瘫 截瘫等 2 禁忌症 1 肌肉 肌腱 韧带有撕裂 2 骨折未愈合 3 肌肉 肌腱 韧带 关节囊或皮肤手术后初期 4 心血管患者病情不稳定期 如心肌缺血 栓塞 5 深静脉血栓 6 关节旁的异位骨化 18 18 5 具体应用 1 手法训练1 被动牵拉跟腱 治疗师一手握足跟 另一手固定踝关节上方 利用治疗师的前臂屈曲动作来牵拉跟腱 如图1 16所示 2 被动牵拉腘绳肌 患者仰卧 屈髋伸膝 上举患肢 治疗师一手握住踝关节 另一手压在足底上 利用治疗师的体重向患者头部方向牵拉 尽量在伸膝状态下完成髋关节的屈曲 如图1 17所示 19 19 2 利用器械训练1 肩轮练习 患者手握肩轮把手进行肩关节的环转运动训练 如图1 18所示 2 肩梯训练 患者站在肩梯侧方 手指沿肩梯逐阶上抬从而上举患肢 扩大肩关节的外展运动 如图1 19所示 3 肋木练习 手握肋木 身体下蹲 进行髋关节的屈曲练习 如图1 20所示 4 平行杠练习 手握肋木 身体下蹲 进行髋关节的屈曲动作如图1 21所示 5 体操棒训练 利用体操棒进行侧方推举 扩大肩关节的活动范围如图1 22所示 20 20 21 二 关节松动技术 概念 关节松动技术是指在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术 属于被动运动范畴 其操作的速度比推拿术要慢 在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段 为西方现代康复治疗技术中的基本技能之一 类似于我国传统医学中的推拿术 21 22 关节的生理运动 是指关节在生理范围内完成的运动 如关节的屈 伸 内收 外展 旋转等运动 可以主动完成 也可以被动完成 手法操作时即由治疗者被动完成 关节的附属运动 是关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动 叫附属运动 是维持关节正常活动不可缺少的一种运动 一般不能主动完成 需要其他人或对侧肢体帮助才能完成 22 23 二者关系 任何一个关节都存在着生理运动和附属运动 当关节因疼痛 僵硬而限制了活动时 其生理运动和附属运动均受到影响 在生理运动恢复后 如果关节仍有疼痛或僵硬 可能附属运动尚未完全恢复正常 通常 在改善生理运动之前 先改善附属运动 而附属运动的改善 又可以促进生理运动的改善 23 24 基本手法摆动 骨的杠杆样运动叫摆动 即通常所说的生理运动 摆动时要固定关节近端 关节远端作往返运动 关节的摆动包括屈 伸 内收 外展 旋转 摆动必须在关节活动范围达到正常的60 时才可应用 24 25 滚动 当一块骨在另一块骨表面发生滚动时 两块骨的表面形状必然不一致 接触点同时变化 所发生的运动为成角运动 不论关节表面凹凸程度如何 滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向 关节功能正常时 滚动并不单独发生 一般都伴随着关节的滑动和旋转 25 26 滑动 当一块骨在另一块骨上滑动时一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点 滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状 临床应用时 由于滑动可以缓解疼痛 合并牵拉可以松解关节囊 使关节放松 改善关节活动范围 因此用得较多 而滚动手法可以挤压关节 容易引起损伤 单独用得较少 26 27 旋转 旋转是指移动骨在静止骨表面绕旋转轴转动旋转时 移动骨表面的同一点作圆周运动 旋转常与滑动和滚动同时发生 很少单独作用 27 28 分离和牵拉 分离和牵拉统称为牵引 1 分离 当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时 称分离或关节内牵引 2 牵拉或长轴牵引 当外力作用于骨长轴使关节远端移位时 称牵拉或长轴牵引 3 区别 分离和牵拉的最大区别 分离时外力要与关节面垂直 两骨关节面必须分开 牵拉时 外力必须与骨的长轴平行 关节面可以不分开 28 29 手法分级 I级 治疗者在病人关节活动的起始端 小范围 节律性地来回松动关节 II级 治疗者在病人关节活动允许范围内 大范围 节律性地来回松动关节 但不接触关节活动的起始和终末端 III级 治疗者在病人关节活动允许范围内 大范围 节律性地来回松动关节 每次均接触到关节活动的终末端 并能感受到关节周围软组织的紧张 IV级 治疗者在病人关节活动的终末端 小范围 节律性地来回松动关节 每次均接触到关节活动的终末端 并能感受到关节周围软组织的紧张 如图所示 29 30 手法分级可用于关节的附属运动和生理运动 当用于附属运动治疗时 I IV级手法皆可选用 而用生理运动治疗时 关节活动范围要达到正常的60 才可以应用 因此 多用III IV级 极少用I级手法 手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化 当关节活动范围减少时 分级范围相应减小 当治疗后关节活动范围改善时 分级范围也相应增大 四级手法中 I II级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限 III级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬 IV级用于治疗关节因周围组织粘连 挛缩而引起的关节活动受限 30 31 治疗作用 1 生理效应 关节松动技术的生理效应主要是通过力学和神经作用而达到 关节松动可以促进关节液的流动 增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养 当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时 关节松动可以缓解疼痛 防止因活动减少引起的关节退变 这些是关节松动的力学作用 关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放 提高痛阈 2 保持组织的伸展性 动物实验及临床均发现 关节不活动可以引起组织纤维增生 关节内粘连 肌腱 韧带和关节囊挛缩 关节松动技术 特别是III IV级手法 由于直接牵拉了关节周围的软组织 因此 可以保持或增加其伸展性 改善关节的活动范围 3 增加本体反馈 本体感受器位于关节 关节囊和肌腱内 传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经 增加位置觉和运动觉 目前认为 关节松动可以提供下列感觉信息 关节的静止位置和运动速度及其变化 关节运动的方向 肌肉张力及其变化 31 32 临床应用 1 适应症 关节松动技术主要适用于任何因力学因素 非神经性 引起的关节功能障碍 包括 a 关节疼痛 肌肉紧张及痉挛 b 可逆性关节活动降低 c 进行性关节活动受限 d 功能性关节制动 对进行性关节活动受限和功能性关节制动 关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围 延缓病情发展 预防因不活动引起的其他不良影响 2 禁忌症 关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度 外伤或疾病引起的关节肿胀 渗出增加 关节的炎症 恶性疾病以及未愈合的骨折 32 33 手法操作的程度 不论是附属运动还是生理运动 手法操作均应达到关节活动受限处 例如 治疗疼痛时 手法应达到痛点 但不超过痛点 治疗僵硬时 手法应超过僵硬点 操作中 手法要平稳 有节奏 持续30秒至1分钟 不同的松动速度产生的效应不同 小范围 快速度可抑制疼痛 大范围 慢速度可缓解紧缩 不同部位的关节 手法操作幅度不同 一般来说 活动范围大的关节如肩关节 手法等级的幅度要明显大于活动范围小的关节 如腕关节 因此 不能用治疗肩关节的手法来治疗腕关节 33 34 治疗反应 手法治疗可以疼痛 轻微的疼痛为正常的治疗反应 若治疗后24小时疼痛仍不减轻 甚至增加 说明治疗强度过大或持续时间过长 应降低治疗强度或缩短治疗时间 关节松动技术不能改变疾病的病理过程 如类风湿性关节炎和损伤后的炎症反应 在这些情况下 关节松动的主要作用是缓解疼痛 维持现有关节的活动范围以及减少因力学因素引起的活动受限 34 35 肩关节松动手法治疗 1 前向后滑动 治疗师位于患者身体一侧 一手握住患者的肘部 将另一手的手掌根部放在肱骨头的前方 治疗师可以利用上肢垂直向下的力量将肱骨头向后方推动 如图1 31所示 2 后向前滑动 治疗师位于患者患侧肩的床头 双手拇指放在肱骨头的后方 其余四指自然分开放在肩关节的前方进行固定 治疗师利用拇指的力量 将肱骨头向前方前后推动 如图1 30所示 35 3 外展向足侧滑动 治疗师位于患者患侧肩的床头 双手拇指放在肩峰下肱骨头上 其余四指自然分开固定肩部 治疗师可利用自身的体重 上肢的力量及身体前倾将肱骨头向足侧方向推动 如图1 32所示 4 外展向头侧滑动 治疗师位于患者患侧 双手分别握住肱骨头的内外侧 进行治疗时 内侧手先将肱骨头轻轻向外牵拉 将其分离 同时另外一手将肱骨头向头测方向上下滑动 如图1 33所示 5 侧方分离运动 治疗师位于患者患侧 一手握住患者腋窝下方 另外一手托住患者肘部上端 进行治疗时 治疗师将内侧手向外方推肱骨头 然后放松 如图1 34所示 36 36 三 增强肌力和肌肉耐力的训练 一 定义 肌力是指肌肉收缩时所能释放出的最大力量 而耐力则是指有关肌肉持续进行某项特定任务 作业 的能力 增强肌力和增强耐力的训练有不少共同之处 可统称为力量练习 力量练习常用于训练肌肉萎缩无力的患者 包括因伤病固定肢体或长期卧床 活动少所致的肌肉废用性萎缩和骨关节及周围神经病损所致的肌肉软弱或轻瘫 训练用以发展肌力和耐力 从而恢复运动功能 37 37 二 训练的基本原理 1 增强肌力和肌肉耐力的目的 有两个目的 一个目的是像举重那样在短时间内把肌肉的力量全部发挥出来 也就是增强最大肌力的瞬间爆发力 另一个是像马拉松那样训练肌肉坚持长时间用力 即增强肌肉的耐久力 2 肌肉收缩的形式 1 等长收缩训练 肌肉收缩时 肌肉的起止点之间的距离无变化 其肌纤维长度基本不变 亦不发生关节运动 但肌张力明显增高 等长收缩是增强肌力的有效方法 2 等张收缩训练 肌肉收缩时 肌张力基本不变 但肌长度发生变化 产生关节运动 当肌肉收缩时 肌肉的起点与止点之间距离缩短 称为向心性收缩 3 训练时负荷量的增加形式1 增强肌力为目的时 加重负荷量 加快运动速度 稍增加重复次数 2 增强耐力为目的时 负荷量相对较少 重复次数较多 38 38 三 训练方法 1 助力主动运动 是指在外力的辅助下通过患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作 助力可以由治疗师 患者自身或外界手段来完成 适应症 适用于肌力较弱尚不能独自主动完成运动的部位 也就是当肌力恢复到2级时 应该开始进行此类的活动 以逐步增强肌力 在训练时要随肌力的恢复不断地改变复制的方法和辅助的力量 39 39 方法 1 徒手助力主动运动 利用治疗师的手法 不需要任何器械的帮助 肌力为1级或2级时 治疗师帮助患者进行主动运动 2 悬吊助力主动运动 利用绳索 挂钩 滑轮灯简单装置 将运动的肢体悬吊起来 以减轻肢体的自身重量 然后在水平面上进行训练 如图1 36所示 40 40 3 滑面上助力主动运动 在光滑的板面上利用滑石粉 垫毛巾 固定小滑车等方法降低摩擦力 在板上进行滑动运动 4 滑车重锤的主动运动 以上3种方法都是在水平面上进行的 而利用滑车和重锤训练是在垂直面上进行的 如图1 37所示 5 浮力助力主动运动 水中运动训练时可以利用水对肢体的浮力 或是加上漂浮物来减轻患者自身的重量 进行训练主动运动 如图1 38所示 41 41 2 主动运动 定义 指患者主动以肌肉收缩形式完成的运动 运动时既不需要助力也不需要克服外来的阻力 方法 训练中应采用正确的体位和姿势 将肢体置于抗重力位 防止代偿运动 适应症 适用于肌力3级及以上的患者 运动的速度 次数 间歇等要根据患者的具体情况给予适当的指导 42 42 3 抗阻力主动运动 定义 指在肌力收缩过程中 需要克服外来的阻力才能完成的运动 适应症 适用于肌力达到4级或5级的 能够克服重力和外来的阻力完成关节活动范围的患者 43 43 1 徒手抗阻力主动运动 固定位置与助力主动运动形式相同 固定关节近端 阻力的方向与运动的肢体成直角 阻力部位与姿势应该适当的变换 2 重物抗阻力主动运动 直接用手拿重物或把重的东西系在身体某部位进行训练 如图1 39手持杠铃的训练所示 3 重锤抗阻力主动运动 用重锤作为阻力进行主动训练 4 弹簧抗阻力主动运动 用弹簧作为阻力进行训练 如图1 40所示 5 摩擦力抗阻力主动运动 摩擦力不好控制 此方法不常用 6 水中抗阻力主动运动 对抗浮力 向下运动 44 44 4 等长运动 定义 肌肉收缩时 没有可见的肌肉缩短或关节运动 虽然肌肉没有做功 但是肌肉能够产生相当大的张力 因此可以增加肌肉的力量 适应症 根据肌力恢复的程度 从1级到5级都可以进行等长收缩训练 方法 1 徒手等长运动 患侧肢体不承担任何负荷而保持肌肉的等长收缩活动 2 肌肉固定练习 适用于肢体在石膏固定中 要求肌肉收缩时不能引起任何关节的运动 如股四头肌在伸展位石膏固定的情况下进行等长收缩练习 3 利用器具 可利用墙壁 地板 肋木和床等各种固定不动的器械和物品 保持肢体肌肉等长收缩 45 45 训练时注意事项 1 选择适当的训练方法 2 选择适合的训练场所 3 及时调整训练方案 4 运动量 固定 姿势及体位 5 与患者进行充分的交流和沟通 6 注意预防代偿运动 如图1 41 1 42 7 做好训练记录 8 注意心血管反应 46 46 具体应用 1 渐进抗阻力训练 采用逐渐增加阻力的训练方法 肌肉的能力增强时负荷量也随之增加 2 短促等长训练 采用抗阻等长收缩来增强肌力的训练方法 让受训练的肌群在承受能耐受最大负荷下做等长收缩 3 短促最大负荷训练 等张与等长相结合的训练方法 在最大负荷下以等张收缩完成关节运动 并在完成时接着做等长收缩5 10s 然后放松 重复5次 每次增加负荷0 5kg 等长收缩不能维持的患者 不能增加负荷 4 等速训练 5 利用器械进行增强肌力训练 1 垫上增强肌力训练 如图1 43 2 轮椅上增强肌力训练 如图1 44 3 平衡杠内增强肌力训练 如图1 45 47 47 四 平衡功能训练 定义 平衡功能训练是指采用各种措施训练患者 提高患者的身体平衡的功能 通过这些训练能够激发患者的姿势反射 加强前庭器官的稳定性 从而改善患者的平衡功能 平衡功能障碍的原因 1 肌力低下 2 疼痛 痉挛 3 脊髓损失 4 小脑损失 5 脑干 基底节损失 48 48 训练原则 平衡训练的基本原则主要是从最稳定的体位通过训练逐渐进展至最不稳定的体位 从静态平衡进展至动态平衡 以逐步加大平衡难度 可进行破坏站立平衡训练和平衡板上训练 诱发患者平衡反应 训练方法要领包括 逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心 在保持稳定性的前提下增加头颈和躯干运动 从睁眼状态下训练逐步过渡到闭眼状态下训练 49 平衡训练的顺序 1 系统地有顺序进行 坐位平衡 爬行位平衡 双膝跪位平衡 立位平衡 2 从容易做的动作开始 最稳定位置 最不稳定体位 人体支撑面积由大 小 身体重心由低 高 静态平衡训练 动态平衡训练 49 训练方法 保持坐位的平衡训练早期的偏瘫患者 若去掉靠背 因不能保持躯干的直立位而倒下去 对截瘫患者 可根据脊髓损伤部位的高度 有时因躯干肌瘫痪而不能保持躯干直立位 因此要进行保持坐位平衡的训练 1 长坐位的平衡训练 大部分患者 根据自身残疾情况 能够选择最舒适的坐姿 临床中截瘫患者多采用长坐位 按下述训练顺序进行坐位平衡训练 图1 46 2 端坐位的平衡训练 偏瘫患者多采用椅坐位平衡训练 患者是否能保持坐位平衡 是将来能否步行的判断标准 当从前后左右推动患者时 图1 47 患者也能维持体位 则可认为患者已经完成了保持平衡的动作 偏瘫患者可做一些躯干左右侧屈运动 躯干前屈运动和左右旋转运动的练习 并不断强化动态平衡 图1 48 50 50 保持手膝位的平衡训练此训练可作为立位平衡训练和地板上短距离移动动作前的准备训练 适用于运动失调症 帕金森综合征等协调功能障碍的患者 偏瘫患者一般不用这种训练 而截瘫患者可作为上肢和肩部的强化及持拐步行之前的准备训练 患者膝手位 图1 49 在能控制静止姿势的情况下 进行身体前后的移动动作 当能较好地控制体位后 让患者将一侧上肢和另一侧下肢抬起 图1 50 保持姿势稳定 51 51 跪位平衡训练跪位平衡的难度要比坐位平衡的难度相应加大了 这是由于身体的支撑面积减少了 身体重心与支撑面的距离也相应提高 所以 平衡维持的难度也增加了 跪位平衡与手膝位训练的目的和适应症相同 此训练除了具有头与躯干的控制能力以外 还增加了躯干与骨盆的控制能力 患者呈双膝位 图1 51A B 治疗师可训练患者维持此体位的平衡 当掌握平衡后 可进行身体重心的前后移动动作 图1 52 再训练患者单膝跪位平衡的保持 当患者单膝静态平衡稳定后 可进行单膝的动态平衡训练 图1 53 如让患者把一侧下肢抬起的动作 再从单膝立位进展到立位 图1 54 52 52 保持立位的平衡训练当患者坐位平衡 跪位平衡及耐力改善后 就应立即开始立位平衡训练 立位平衡的原理与坐位平衡一样 用于平衡与身体的支撑面积成正比 所以立位平衡训练要稍难一些 训练时 患者需要面对姿势镜 这可帮助患者了解自己的姿势 并且引导自我矫正及保持正确姿势 截瘫患者可配戴双下肢支具 首先应在平行杠内进行站立训练 再逐渐过渡到平行杠外持拐的站立平衡训练 对于偏瘫患者 在训练静态平衡后 再训练其动态平衡 还可从肢体的角度方面进行双足和单足的平衡训练 可让患者立于平衡板上 图1 55A B 训练其身体前后 左右的重心转移动作 为单足立位平衡和步行做好准备 53 53 适应症和禁忌症 1 适应症 主要适用于因神经系统和前庭器官病变引起的平衡功能障碍的患者 2 禁忌症 中枢性瘫痪伴有重度痉挛者 精神紧张导致痉挛加重者 对伴有高血压 冠心病的患者要在治疗师的监督下进行 54 54 具体应用 1 训练患者时的注意事项1 训练时通过镜子进行姿势的纠正 2 患者稍一倾斜时 治疗师应用口令 如 向左 向右 等声音刺激来指导纠正 3 患者稍一倾斜时 治疗师不要立即扶他 应轻轻地向倾斜方向推他 诱发患者的姿势发身而使患者直立 4 训练坐位平衡时 偏瘫患者躯干不能直立 头渐渐低垂 前屈 这时治疗师应推其两肩或使头部向下 给予抵抗 给予抵抗 与此相对应 患者的躯干则伸展 5 当偏瘫患者进行坐位训练时 若向后方或侧方倾斜不能保持平衡时 可在患侧部垫上一个小枕 如图1 56 6 对截瘫患者进行训练时 易倒向后方 这是由于屈髋运动受限或腘绳肌缩短所致 应首先进行髋 膝关节伸展训练 然后再训练患者的长坐位平衡 55 55 2 临床中常用的平衡训练实例1 偏瘫患者的坐位平衡训练 如图1 57所示 2 平衡杠内的平衡训练 如图1 58 1 59所示 56 56 3 平衡杠外的平衡训练 如图1 59 1 60所示 57 57 五 身体摆放及身体移动训练 1 日常生活动作 ADL 指人为了独立生活所需的最基本的每天进行的一系列身体动作 2 ADL训练的原则 在患者不能活动时 采取全辅助的方法 随着患者活动能力的提高逐渐减少辅助量 最终大道完全自理的目标 58 58 体位摆放及坐位运动功能训练 1 瘫痪肢体的摆放 1 截瘫患者的体位摆放 偏瘫体位摆放如前所述 仰卧位 头下放置薄枕 将头两侧固定 肩胛 上肢 膝 踝下垫枕 用毛巾卷将腕关节保持在40度背伸位 侧卧位 上侧的上肢保持伸展位 下肢屈曲位 肢体下均垫长枕 背后用长枕等靠住 以保持侧卧位 如图1 61所示 59 59 2 翻身训练 患者可以利用残存肢体的能力带动瘫痪肢体 在辅助下或独立地进行翻身 3 坐起训练 1 截瘫患者的坐起 如图1 71所示 2 偏瘫患者的坐起 如图1 72所示 60 60 4 坐位平衡训练 61 61 5 坐位移动训练1 截瘫患者前后移动 侧方移动 如图1 79 2 偏瘫患者的移动 如图1 80 62 62 6 坐位坐起训练 1 截瘫患者的坐起训练2 偏瘫患者的坐起训练 63 63 移乘训练 1 前方移乘2 侧方移乘3 斜向移乘4 轮椅与地面间移乘 64 64 轮椅操作训练 65 65 拐杖和助行器的使用及恢复步行能力的训练 66 66 67 67 68 68 69 69 六 增强和改善肺功能的训练 一 主动性肺功能康复训练1 腹式呼吸训练方法 患者坐卧于床上 腹肌充分放松 一手或双手放于胸骨下角 头 双肩充分放松 用鼻吸气 用口放气 注意 吸气时 双手应随着腹部膨胀而上升 呼气时 双手随着腹部缩小而降低 如图1 108 70 70 2 胸廓扩张训练 治疗师的手或病人的手摆放于所需训练肺叶的体表位置 例如 肺尖的扩张训练 手应放在同侧锁骨下方 外侧肺底部的扩张训练 手应沿着该侧腋部纵轴 放置于第7 8和9肋骨外侧 如图1 109所示 后方肺部扩张训练时 应借助于一宽幅弹力绷带 一头由外向内放置于大腿下部予以固定 另一头从身体的前方沿着剑突的水平 由前向后绕过躯干 用对侧手握住 如图1 110所示 当手的位置摆放好以后 均匀的阻力应该从呼气末端开始施加 直到吸气停止 在吸气末端阻力突然消失 这样就完成了一个呼吸胸廓扩张训练 71 71 3 体位排痰训练方法 如图1 111所示为双侧肺上叶部排痰的体位 如图1 112所示为肺的中叶部排痰的体位 患者身体的右侧呈45 角抬起 下方摆放一枕头支撑 床由地面抬起约35cm 图1 113所示为双侧肺下叶部排痰的体位 患者呈右侧卧位 骨盆处放一枕头 床由地面抬起约46cm 72 72 二 常用的肺功能康复训练手法1 扣打法 如图1 114所示 2 震颤法 如图1 115所示 以上两种方法可加速黏液物质由支气管壁分离出来 再加上体位排痰或诱导患者咳嗽 那么 淤积于肺内的痰 就可排出体外了 73 73 七 牵引疗法 概述 牵引疗法是将外力施加于患者身体一定部位 通过牵拉作用已达到治疗目的的治疗方法 牵引疗法可用于肢体和脊柱 其中不同关节的牵引需按不同关节的结构和生理需要分别设计和实施 借助牵伸软组织来治疗关节障碍和挛缩畸形 脊柱牵引包括用于治疗颈椎病的颈椎牵引和用于腰椎间盘突出症的腰椎牵引 是康复科室常用的治疗方法 74 74 牵引的作用机制 1 减轻椎间盘压力促使髓核不同程度地回纳 2 促使炎症消退 3 解除肌肉痉挛 4 解除脊柱小关节负载 75 75 脊柱牵引分类 1 根据治疗部位可分为 颈椎牵引 腰椎 骨盆 牵引 2 根据牵引时患者的体位可分为 仰卧位牵引 俯卧位牵引 坐位牵引 3 根据牵引时患者身体的方向可分为 水平位牵引 斜位牵引 垂直位牵引 4 根据牵引力的来源可分为 自身体重牵引 手法牵引 重锤牵引 动力牵引 5 根据牵引的时间长短可分为 长时间牵引 短时间牵引 6 根据牵引的连续性可分为 持续牵引 间歇牵引 以上因素可互相组配而形成多种牵引方式 医生应根据患者的病情需要和治疗室的条件来选择 76 76 颈椎牵引 1 颈椎牵引的目的和作用颈椎病的治疗目的首先是消除症状 其次是恢复功能和防止复发 颈椎牵引的目的和作用是 1 增大椎间隙 缓解椎间盘组织向周缘的外突压力 同时使后纵韧带紧张 有利于外突组织不同程度的减压 2 开大椎间孔 使椎间孔中的神经根和动 静脉所受压迫 刺激得以缓解 甚至神经根袖和关节囊之间的粘连也有可能得以松解 3 牵开嵌顿的小关节囊 调整错位关节和椎体的滑脱及曲度异常 4 使椎动脉伸展 变通畅 5 放松处于痉挛状态的肌肉 减少颈椎压力 6 固定 制动 使颈椎骨折 脱位固定和整复 7 使病人逐渐养成正确的坐姿和颈姿 促使功能恢复 防止复发 77 77 2 颈椎牵引的适应症和禁忌症 1 适应症 颈椎牵引常作为首选疗法广泛应用于神经根型 椎动脉型 颈型的颈椎病 但对脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者应慎用 还可用于颈椎关节扭伤及功能紊乱 颈椎侧弯 后突畸形 颈椎滑移 脱位及颈椎骨折的固定 2 禁忌症 颈椎结核 肿瘤 严重骨质疏松 椎动脉硬化 畸形 心急梗死 脑动脉硬化 陈旧性颈椎外伤等 78 78 4 颈椎牵引方法颈椎牵引需要通过枕颌牵引带 如图1 117 进行 患者将衣领解开 颈部肌肉自然放松 将枕颌牵引带的长带托于枕部 短带托于枕部 调整好牵引带的松紧度并固定稳妥 将牵引带上方的吊带通过绳索 滑轮与重锤或电机相连以牵拉患者的颈椎 79 1 床上斜面自重牵引 2 床上重锤持续牵引 3 坐位重锤牵引 4 动力牵引 79 5 颈椎牵引参数的选择颈椎牵引参数要根据患者的年龄 性别 体质强弱 病变椎体和病情轻重以及治疗中的反应等具体情况来进行选择 1 牵引角度 一般认为采用颈椎前屈10 30 可使颈椎间隙显著扩大 2 牵引重量 一般初次治疗从3 5kg开始 如患者无不适反应则每天增加1 2kg 一般颈肌弱者14 18kg 颈肌强者18 24kg 3 牵引时间 实验显示牵引30min和60min对颈椎间距的影响没有显著性差异 故一般牵引20 30min 4 牵引频度及疗程 一般牵引每日只做1次 短时间牵引可每日上 下午各做1次 牵引疗程一般为15 20次 80 80 三 腰椎牵引腰椎牵引的目的和作用 1 增加椎体间距 降低椎间盘内压 沿腰椎轴向牵引可使椎间隙加宽 使椎间盘内压减小 甚至产生负压 利于向外周膨隆的椎间盘回缩 虽不能使椎间盘完全还纳 但可以减轻其对周围神经组织的压迫和刺激 2 增加后纵韧带张力 促进椎间盘还纳 轴向牵引力可使后纵韧带张力明显加大 使突出物 特别是中央型突出物受到向腹侧的压力 有利于其还纳 3 增加椎管容积 牵引可使与突出椎间盘相应水平的椎管横截面积增加 从而使椎管容积增加 减轻对椎管内神经的压力 81 81 4 增加侧隐窝的面积 牵引可伸张黄韧带 改善黄韧带的血液循环 增加椎间盘与黄韧带之间的间隙及侧隐窝的容积 减轻对神经根的压迫 5 纠正腰椎小关节的紊乱 椎间盘突出后多继发小关节倾斜 不稳 使脊柱的稳定性受到影响 沿脊柱轴向的水平牵引可使关节突上下滑动 关节间隙加宽 屈曲旋转牵引时 旋转侧小关节做切面旋转滑动 对侧小关节间隙加大 有利于小关节复位 6 预防 松解神经根粘连 腰椎间盘突出症急性期牵引可防止神经根与突出物长期挤压在一起形成粘连 慢性期可在一定程度上松解已形成的粘连 从而改善感觉与运动功能 7 缓解肌肉痉挛 纠正前屈 侧弯等继发性腰椎畸形 持续牵引在这方面作用更明显 82 82 适应症和禁忌症 1 适应症 腰椎间盘突出症 腰椎退行性变 腰椎小关节紊乱 腰椎小关节滑膜嵌顿 腰椎滑脱 早期强直性脊柱炎 无合并症的腰椎压缩性骨折等 2 禁忌症 脊髓疾病 腰椎结核 肿瘤 有马尾神经综合征表现的腰椎管狭窄症 椎弓断裂 重度骨质疏松 严重高血压 心脏病 出血倾向等 83 83 腰椎牵引方法 1 自重牵引 自重牵引就是利用患者自身腰部以下的体重进行牵引 其方法简便 易于掌握 牵引可选择不同体位进行 1 斜位自重牵引 患者在床上仰卧 胸部用牵引带固定于床头 腰部及下肢游离 将床板以头高脚低方向倾斜 初次牵引床面与水平面夹角30 以后每天增加5 一般8 10天倾角可达70 90 牵引时间每天4h 2 坐位自体牵引 支撑部位为腰部 患者坐在支撑架之间的弹性悬吊带上进行牵引 84 84 2 骨盆重锤牵引1 床上重锤牵引2 牵引台重锤牵引患者以屈髋 屈膝位仰卧于牵引台上 胸腰部牵引带固定好后连结于头端支架 骨盆牵引带斜向上通过滑轮后悬挂重锤进行牵引 3 动力骨盆牵引 动力骨盆牵引是以电动牵引力代替重锤进行的腰椎牵引方式 牵引体位同重锤牵引 可做持续牵引或间歇牵引 持续牵引的牵引重量和时间设定同牵引台重锤牵引 间歇牵引重量可从20 30kg开始逐渐增加至适当重量 一般以不超过体重为原则 牵引时间15 20min 间歇时间可在30s以内间歇调节 例如牵引1min 间歇10s 85 85 4 屈曲旋转快速牵引 此方法的特点是患者俯卧 腰椎前屈 牵引时除水平外增加旋转斜搬作用力 牵引在瞬间完成 俯卧位腰椎前屈一方面可减小椎体的生理弯曲 使牵引力与脊柱轴线趋于一致和相对集中 另一方面可使椎管容积增大 椎体后韧带紧张 张应力明显加大 对突出物产生压力 同时牵引使椎间盘内压明显减小 此二力共同作用利于突出物还纳 旋转斜搬可对脊柱产生一个外加的旋转应力 操作者以手法固定患者患部的上一棘突 使作用力点集中 86 86 注意事项 1 牵引前向患者做好解释工作 消除患者紧张情绪 嘱咐其牵引时不要屏气或用力对抗 对进行屈曲旋转快速牵引者 需详细了解患者病情 最好与骨科医生共同制定治疗方案 以免造成损伤 2 牵引时患者应取屈髋 屈膝卧位 以减少腰椎前突 图1 118 使腰部肌肉放松 腰椎管截面扩大 利于症状的缓解 3 最好在牵引前或牵引同时进行腰部热疗 以放松腰部肌肉 避免拉伤 4 胸背固定带和骨盆固定带要扎紧 但胸部固定带不应妨碍患者正常呼吸 同时注意不应卡在腋窝 以免引起臂丛神经损伤 两侧牵引绳应对称 拉紧度一致 5 高龄或体质虚弱者以轻度牵引为限 6 牵引后应嘱患者继续平卧数分钟后再起身 牵引治疗期间需适当增加卧床休息时间 7 除热疗外 腰椎牵引还可与其他物理治疗结合 以增加疗效 87 87 四 关节功能牵引 关节活动度障碍 关节活动度障碍多由制动引起 制动的原因主要有两方面 其一 制动是一种骨科疾患的重要治疗措施 尤其对于骨折与脱位 复位 固定和功能锻炼是治疗的三个主要环节 其二 当患者长期昏迷或肌肉无力 而护理措施又不够全面 护理人员未对其进行关节被动运动 或患者为避免疼痛而自发限制关节运动都属于不适当的制动 制动科通过以下途径损害关节的活动度 88 88 1 制动对韧 关节囊和肌腱的影响 韧带 关节囊和肌腱都属于纤维结缔组织 制动使韧带等纤维组织基质中水分减少 黏弹性减弱 纤维之间润滑作用降低 同时纤维与纤维之间的距离缩小 互相接触的机会增多 接触时间延长 致使化学横键形成 造成纤维之间的粘连 限制其相对滑动 以上内部变化使制动时处于松弛状态的韧带渐固定于短缩为 造成关节挛缩 此时韧带失去光泽而成木质感 强度及刚度减弱 89 89 2 制动对关节软骨及关节腔的影响 制动使关节软骨在正常运动状态下应有的交替受压 减压停止 滑液分泌 流动减少 导致关节软骨营养障碍 逐渐萎缩 坏死 纤维化 关节腔狭窄 滑液囊干涸 粘连 消失 从而形成关节粘连 观察发现 关节固定4天在组织学上就可见挛缩现象 正常关节固定4周可导致关节活动度降低或丧失 损伤的关节固定2周后关节活动度开始降低 固定3周以内的活动度障碍多可自行恢复 固定40天以上恢复缓慢 固定60天以上则可能难以自行恢复 恢复关节活动度是患者功能全面康复分基础 通常采用的方法有 关节活动度练习 手法松解和手术 其中关节活动度练习包括主动运动 被动运动 助力运动和关节功能牵引 因其不良反应少 较为安全 有效 而被人为是说选治疗方法 90 90 关节功能牵引的实验研究结果 塑性延长的程度取决于下列因素 1 在一定范围内的牵引力越大 塑性延长量越大 2 牵引时间适当延长可使塑性变形增加 临床观察显示 牵引开始后6 8min内关节活动度增加较快 以后变得缓慢 16 18min趋于稳定 3 持续牵伸较反复短暂牵伸更利于塑性变形量的增加 4 组织温度升高时塑性延长率增加 91 91 关节功能牵引的基本方法 关节功能牵引的基本方法是将挛缩关节的近端肢体用支架或特制的牵引器固定于适当位置 然后在其远端肢体上按需要方向用沙袋做重力牵引 牵引时尽量采取稳定舒适的体位 充分放松局部肌肉 沙袋重量以引起一定的紧张感或轻度疼痛感觉但可以从容忍受 不引起放射性肌肉痉挛为度 牵引的目的时逐渐牵伸挛缩粘连组织 一次牵引持续10 20min 至少每日进行1 2次 有条件还可以增加次数 不同关节及同一关节不同方向牵引可依次进行 牵引器械及使用法见图1 119 92 92 93 93 八 神经促通技术 神经促通技术又叫神经促进技术 促通技术 易化技术 facilitiontechnique 是指为促进中枢性瘫痪患者正常运动模式 姿势 控制力及平衡反应的形成 抑制和避免异常运动模式而采用的一系列训练方法 其基本要素包括两方面 促进正常运动模式 姿势反射 平衡控制能力形成 抑制原始 异常的运动形式 适应症 脑血管疾病 颅脑损伤引起的中枢性瘫痪 上运动神经元性 94 94 机理 形成新的神经通路 1 中枢性瘫痪恢复的形态学基础 皮层切除实验证明大脑皮层存在一定同侧支配 古 旧皮层具有双侧支配性 一年较粗糙的功能可由古旧皮层在完成 突触发芽可能重新建立受累神经细胞功能的突触联系 2 中枢性瘫痪恢复的神经生理学依据 功能转移或重新组织 促通训练可使正常不承担某种功能的胞细胞承担起这种功能 次要通路的开通式脱抑制 脑细胞的可塑性 抑制性或激活性 决定了偏瘫康复的程度 条件反射 95 95 Bobath技术概述 通过利用关键点得控制及其设计得反射抑制模式和良肢位摆放来抑制痉挛 待痉挛缓解之后 通过利用发射 体位平衡诱发其平衡反应 再让患者进行主动的 小范围的 不引起联合反应和异常运动模式的关节运动 然后再进行各种运动控制训练 逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果 96 96 治疗原则 1 让患者学习运动的感觉 2 学习基本姿势与基本运动模式 3 每一种技能活动均是以姿势控制 翻正反应 平衡反应及其保护性 抓握与放松等基本模式为基础而发生的 依据人体发育过程 抑制异常的动作模式 同时通过关键点的控制诱导患者逐步学会正常的运动模式 诱发出高级神经系统反应 如翻正反应 平衡反应及其保护性 使患者克服异常动作和姿势 逐渐体验和实现正常的运动感觉和活动 97 97 常用的治疗技术 1 关键点的控制2 反射抑制抗痉挛模式1 躯干抗痉挛模式 如图1 120所示 2 上下肢的抗痉挛模式 如图1 121所示 3 肩的抗痉挛模式4 手的抗痉挛模式 如图1 122所示 5 利用反射性机制改善异常的肌张力 非对称性反射 对称性反射 紧张性迷路反射等 98 98 3 平衡反应及保护性反应 牵拉肌肉 轻轻拍打肌腹可促进弛缓肌的收缩 通过训练患者的坐位 立位 跪位平衡等引导患者的头颈和肢体运动 诱发平衡反应 4 感觉刺激方法 关节加压 毛刷 冰块等刺激皮肤感觉 促进肌肉收缩 适用于肌肉弛缓的偏瘫患者 5 运动控制训练方法 肢体的负重训练 肢体的控制训练 定点放置训练 6 矫正异常步态 99 99 Brunnstrom技术 SigneBrunnstrom是瑞典物理治疗师 他结合临床实践经验 创立了一套脑损伤后运动障碍的治疗方法 并提出了 恢复六阶段 理论 即肌张力由低逐渐增高 联合反应 共同运动 痉挛模式逐渐显著 随着共同运动的完成 出现分离运动 精细运动等 直至完全恢复正常 中枢神经系统损伤后即失去了正常运动的控制能力 出现了发育初期才具备的运动模式 Brunnstrom技术的基本要点就是利用这些运动模式来控制肢体的共同运动 100 100 1 基础知识1 共同运动 偏瘫患者的肢体在做随意运动时不能做单关节的分离运动 只能做多关节的同时运动 形成了特有的运动模式 此钟运动模式称为共同运动 共同运动分为屈曲模式和伸展模式 101 101 102 102 2 异常的姿势反射 对称性紧张性颈反射 头前屈时上肢屈曲肌张力升高 下肢伸肌张力上升 头后仰时 两上肢伸肌张力升高 两下肢屈肌张力升高 非对称性紧张性颈反射 头部转向的一侧伸肌张力升高 另一侧的屈肌张力升高 肢体易屈曲 又称拉弓反射 紧张性迷路反射 由于头部在空间的位置所引起 表现为 仰卧时伸肌张力升高 四肢易伸展 俯卧位时屈肌张力升高 四肢易屈曲 紧张性腰反射 是利用改变上部躯体对骨盆的位置来影响肢体的张力 如上部躯体向一侧旋转可增高同侧上肢的屈肌张力和下肢的伸肌张力 在旋转的另一侧则为上肢伸肌张力和下肢的屈肌张力升高 103 103 3 联合反应 是指偏瘫患者健侧上下肢紧张性随意收缩时 患侧上下肢也发生肌肉紧张引起的关节活动 2 治疗原则 Brunnstrom的治疗方法主要强调在运动功能的恢复早期 首先要利用和控制这些异常的运动模式 异常的姿势反射和共同运动 随着运动功能恢复阶段的递增 待共同运动随意进行后 再训练患者摆脱共同运动模式 向分离运动逐步过渡 104 104 3 具体操作方法Brunnstrom技术的基本治疗方法是根据肢体的恢复阶段 利用各种运动模式 引出肢体的运动反应 再从异常的运动模式中分离出正常的运动成分 具体的操作方法为 1 软瘫期 阶段 主要目的 通过对健侧肢体施加阻力引出患侧肢体的联合反应或共同运动 常用方法 利用健侧上肢的屈曲 诱发患侧上肢的屈肌收缩 利用健侧下肢的屈曲 诱发患侧下肢的伸肌收缩 2 痉挛期 阶段 主要目的 利用共同运动 联合反应和反射活动促进恢复过程的进程 使运动模式成为功能性运动 常用方法 利用非对称性紧张性颈反射 面部转向患侧 克服上肢屈肌痉挛 促进伸肘活动 利用本体感受性刺激和局部皮肤刺激 如拍打肌腹 促进较弱肌肉的收缩 3 恢复期 阶段 主要目的 抑制共同运动 加强随意运动 常用方法 患者屈肘90 肘部保持在体侧 训练前臂的旋前 旋后动作 患者肩前屈30 90 肘伸展位旋前 旋后训练 患肢外展训练 躯干平衡能力训练 获得躯干运动控制 向前 后 左 右各方向推动患者 提高躯干控制能力 促进手的抓握及放松 尤其手指随意伸展较难训练 可将患肢前臂旋后并将拇指外展离开手掌 促使手指放松伸开 105 105 三 神经肌肉本体促进技术 概念 神经肌肉本体促进技术又叫PNF技术 proprioceptiveneuromuscularfacilitation 简称PNF PNF是一种利用运动觉 姿势感觉等刺激 增强有关神经肌肉反应 促进相应肌肉的训练方法 PNF除了依据人体正常运动发育规律训练患者以外 着重强调在这一运动模式中 身体各个关节功能的发挥 即关节的运动性 稳定性 控制能力以及如何完成一个复合动作的技巧 PNF技术以正常的运动模式和运动发展为基础 它的治疗原则是按照正常的运动发育顺序 运用适当的感觉信息刺激本体感受器 使某些特定的运动模式中的肌群发生收缩 从而促进功能性运动的产生 106 106 基本原则 1 人类所有个体都有尚未开发的潜能 PNF技术的基本原则是发挥患者的能力和潜能 以减轻患者的残疾 2 正常的运动发育按照从头到脚 由近及远的顺序发展 在治疗中 首先注意的是头颈的运动发展 然后是躯干 最后是四肢 理论上 肢体功能恢