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附件三醫院工作人員尖銳物品扎刺傷（含血液、體液噴濺事件）報告表一、基 本 資 料記錄編號醫 療 工 作 人 員 資 料病 患 資 料姓 名:姓 名:年齡:性別:年齡:服務單位:職 稱:性別:病歷號:病歷號:到職日: 年 月單位電話:扎傷發生後檢驗日期： 年 月 日檢查結果:檢查結果:請填寫陽性 (+),陰性( -),或(未知)請填寫已有結果，如果沒有，請立即檢驗之。扎傷前 扎傷當時3個月6個月12個月Anti-HIV( )( )( )( )( )HBsAg( )( )Anti-HBs( )( )檢驗結果請填寫：Anti-HBC( )( )陽性 (+),陰性( -),Anti-HCV( )( )( )( )( )或(未知)VDRL( )( )Anti-HIV( )HbsAg( )是否曾接受B型肝炎疫苗注射:是(共 次 )Anti-HBs( )否Anti-HCV( )VDRL( )是否曾接受B型肝炎免疫球蛋白注射:是否對扎傷來源不明者，請勾選( )有發燒情形採血液培養,結果為:二.扎傷事件描述扎傷發生的日期時間地點（請描述清楚）:扎傷部位：尖銳物品種類：(1)一般丟棄注射針(2)留置針(CANNULAE)(3)頭皮針(4)縫針(5)真空採血器(6)外科器械(7)玻璃物品(8)其它(請詳述):針扎時之醫療行為(1)採血(2)放置導管如IV、A-line、CVP等(3)手術中(4)準備藥劑(5)皮內,皮下或肌肉注射(6)整理或清洗器械(7)其它(請詳述):扎傷時之動作(1)打開針頭套(2)未對準或戳破(3)加藥時(4)套回針頭套(5)分開針頭及針筒彎曲或折斷針頭(6)他人之意外扎傷(7)分合器械如裝上或取下刀片(8)整理或清理物品(9)尖銳物品穿出收集盒(10)尖銳物品隱藏於其它物品中(11)使用時破碎物(12)其它(請詳述):扎傷物品曾接觸血液及體液污染 (1)是 (2)否 (3)未知扎傷時是否有穿戴手套(1)是(戴單層手套)(2)是(戴雙層手套)(3)否受傷次數:(1)首次受傷 (2)曾經受傷，總共次數 次扎傷後處理:(1)擠血(2)沖水(3)擦優碘(4)病患抽血檢查(5)門診掛號檢查(6)諮詢感染管制委員會單位主管意見或簽章會簽單位意見或簽章感管室意見或簽章* 請務必遵照尖銳物品扎傷之一般處理流程辦理追蹤，以維護自身的健康。* 若為護理人員被針扎，本單應先經護理部再送至感管室。 * 本單填妥後請擲回由感管室，聯絡電話
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