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文档简介

申报登记号:(省市简称浙B)卫职申( 年度)第 号数据库编号:申报日期: 年 月 日职业病危害项目申报表申报单位(盖章) 法定代表人(签名) 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制申报单位申报单位地址邮政编码联系电话企业规模企业注册类型行业分类填报类别第一次申报变更申报变更原因主要产品的名称和产量全年总产值万元全年总利税万元年末职工人数生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数建厂时间填表部门填 表 人注:1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。2、另需提交的资料(资料用A4纸附后) 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量(产量) 生产工艺流程图 其它需提交的资料 职业病危害因素名称职业病危害来源作业方式作业场所浓(强)度卫生工程防护设施名称应急救援设施备 注有无填表人签字:审核人签字: 单位签字:填 报 说 明1、企业规模根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模,按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类。2、企业注册类型按国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其它企业、港、澳、台商投资企业、外商投资企业等10种企业注册类型填写,事业单位不填写此项。3、行业分类按GB/T4754-94国民经济行业分类和代码填报,注意与行业小类所填列的内容相对应。4、填报类别申报单位是第一次申报还是变更申报,请在相应处划。 5、变更原因用于变更申报登记用,按采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变,采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变,采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变,改建、扩建、技术改造、技术引进项目,其它变更原因等填写。6、职业病危害因素名称按职业病危害因素分类目录填报。如职业病危害因素超过20个可加页续填。 7、职业病危害因素来源产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。8、作业方式指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。9、应急救援设施根据实际情况,在相应处划。10、主要生产工艺流程图用方框标明工艺、装置和设施的名称; 用线条标明生产工艺全流程; 文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。11、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。附件2职业病危害项目申报回执(省市简称 )卫职申字( 年度 )第 号 申报单位名称: 申报单位地址: 法定代表人:

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