应用CT三维重建和关节镜监视下治疗胫骨平台骨折.doc

应用CT三维重建和关节镜监视下治疗胫骨平台骨折刘红光暨南大学医学院第六附属医院 广东 江门市529031陈述祥丁林坚赵崇达 摘要 目的 探讨应用CT三维重建和关节镜监视下治疗胫骨平台骨折中的价值。方法 收集22例胫骨平台骨折病例，术前常规进行X线摄片，按Schatzker分类法：型4例，型5例，型2例，型6例，V型3例，型2例。然后对每一例骨折在3D重建图像后再分型：前外象限4例，后外象限8例；前内象限4例，后内象限2例；涉及内和外象限4例。在关节镜监视下结合3D重建对骨折进行复位和内固定。结果 本组22例胫骨平台骨折3D重建图像分型与关节镜术中的判断一致。平台骨折需要植骨15例，松质骨螺钉固定4例，单侧支撑钢板内固定8例，双侧支撑钢板内固定4例，单侧支撑钢板加松质骨螺钉固定6例。随访3个月2年，所有病人膝关节功能恢复优良。根据膝关节评分标准:优18例(81.8%)，良2例(9.1%)，可2例(9.1%)。结论螺旋CT及3D重建补充了在胫骨平台三维空间上新的骨折分型，对手术入路、复位和内固定有指导意义。关节镜监视下有助于骨折复位，对骨折块的血运干扰少，骨折愈合快。 关键词 胫骨平台骨折关节镜 内固定Usage of Arthroscopic Technique and Spira1 CT and 3D Reconstructions in Treatment of the Tibial Plateau Fractures Hong-Guang LiuShu-xiang Chen Lin-jian Ding chong-da zhao Dept.of Orthopaedics,the 6th Affiliated Hospital of JiNan Medical College, 529000, Guangdong JiangMen china Abstract: Objective: To approach the application value of spira1 CT and 3D reconstruction and arthroscopic technique in treatment to the tibial plateau fractures. Method: 22 cases with tibial plateau fractures were examined with plain radiographs and classified according to Schatzkers classification.There were type in 4 cases, type in 5 cases, type in 2 cases ,type in 6 cases, type in 3 cases, type in 2 cases. Then they were re-classified after spiral CT and 3D reconstruction images: anteroexternal quadrant in 4 cases, posterolateral quadrant in 8 cases, anteriomedialis quadrant in 4 cases, posterointernal quadrant in 2 cases, involving in internal and external quadrant in 4 cases. All tibial plateau fracture were reduced and fixed with arthroscopic-assisted and3D reconstructions. Result: 22 cases of tibial plateau fractures re-classified by spiral CT and 3D reconstruction images were coincidence with that of arthroscopic-assisted opereation. 15 cases were needed bone graft.4 cases were fixed cancellous screw. 8 cases were fixed by unilateral buttress plate. 4 cases were fixed bilateral buttress plate. 6cases were fixed by unilateral buttress plate and cancellous screw. All tibial plateau fractures were followed-up in 3 months to 2 years. The functions of knee of all cases were recovered well. According to HSS criterion, the outcome was excellent in 18 cases, good in 2 cases and fair in 2 cases. Conclusion:Spiral CT and 3D reconstruction images replenish to a new three-dimensional classification of tibial plateau fracture, and provide better guidance of incision, reduction and fixation. Arthroscopic-assisted reduction allows better accurate fracture reduction,less soft tissue trauma,faster fracture concrescence.Key Words: tibial plateau fracture arthroscopy internal fixation胫骨平台骨折是膝关节内的一种常见创伤，随着膝关节镜的开展，近几年来越来越多关节镜医生应用关节镜监视下来治疗胫骨平台骨折。因其损伤机理复杂而出现各种类型的骨折，普通X片常常不能正确确定骨折的粉碎和移位程度，虽然在关节镜监视下能进一步判断平台塌陷和移位的程度，但对内固定的选择，放置位置和估计植骨量有局限性。近两年来我们应用螺旋CT三维重建胫骨平台，对关节镜术前选择合适的内固定材料和手术方法取得了较为满意的效果。一般资料2002年4月至2005年4月，我们收治了22例胫骨平台骨折，年龄1959岁，平均年龄32岁；男13例，女9例；左侧15例，右侧7例。术前均常规进行X线摄片后按Schatzker分类法1：型4例；型5例；型2例；型6例；V型3例；型2例。然后进行CT扫描，2mm层厚的三维CT重建（图1），再按张峻等2的方法分型（图2）：前外象限4例，后外象限8例；前内象限4例，后内象限2例，涉及内侧和外侧象限4例。所有病例在骨折后27天内关节镜监视下，对胫骨平台骨折进行复位和内固定。手术方法病人在腰硬联合麻醉下患肢驱血后，按常规方法进行膝关节的关节镜检查。沿髌上囊、髌股关节、内外侧沟、内外侧间室和髁间窝进行检查，镜下重点观察内外侧间室，牵开半月板，结合CT及3D重建图像分型关节镜下判断骨折类型，术中判断骨折块形态、移位方向、移位程度、骨折塌陷情况，以及软骨缺损程度和软骨块塌陷的位置。局限塌陷型骨折在镜下使用前交叉韧带重建导引器，将定位针指向塌陷部位的中央，顺导针用空心钻头穿透皮质后，用空心顶推器顶起塌陷的骨折块，再植骨固定。内侧象限劈裂型或外侧象限劈裂型骨折，按照骨折块的位置和骨折粉碎下沉的程度来进行撬拨复位，放置适合的螺钉或者支撑钢板。内外侧平台粉碎型骨折关节镜检后进行有限切开，镜下复位使用双侧支撑钢板内固定。骨折复位和固定时，结合CT及3D重建图像来放置螺钉或支撑钢板的位置，以及确定放置植骨块的位置和骨量，减少关节镜下视野的局限性。同时术中处理交叉韧带、内外侧副韧带、半月板和关节囊的损伤。结果本组22例胫骨平台骨折普通X线分型后，在3D重建图像和关节镜下重新分型，前外侧象限4例，后外侧象限8例；前内侧象限4例，后内侧象限2例；涉及内和外侧象限4例。3D重建图像分型与手术中的判断一致。手术中需要植骨有15例，松质骨螺钉固定4例，单侧支撑钢板内固定8例（图3），双侧支撑钢板内固定4例（图4），单侧支撑钢板加松质骨螺钉固定6例。术后4周扶拐下地不负重行走，6至8周部分负重行走，12周弃拐行走，随访4月至2.5年，平均6.5个月，20例骨性愈合时间为816周，2例愈合时间为810周，其中4例螺钉固定平台有轻度再下沉。根据膝关节评分标准3进行随访与疗效评定:优85分18例(81.8%)，良7084分2例(9.1%)，可6069分2例(9.1%)，差59分0例。讨论1.螺旋CT及3D重建的作用CT及3D重建图像提供了胫骨平台骨折立体、直观的三维图像，不但明确了平台骨折的位置及骨折线走向，而且还显示了主要骨折块的体积、形状及移位方向和塌陷程度，术前可依此在设计切口入路，术中骨折如何撬拨复位，估计复位后需要的植骨量。平台骨折在3D重建图像上能非常清楚地显示骨折的全貌和骨折块间关系，在俯视图上划分4个象限将骨折进行再分为前外、前内、后外、后内4个象限，这可以作为平台骨折在三维空间中的补充。本组22例病例根据骨折累及的象限采用相应的手术人路和选择合适内固定物，在关节镜监视下有限切开复位和内固定。根据3D重建，22例骨折行外侧切口入路11例，内侧切口3例，后侧切口4例，内、外侧Y型联合切口4例。由于3D重建图像清楚地显示了主要骨折块的体积、移位方向和程度，我们术前充分了解了骨折块的空间位置，术中作了有限切开骨块便撬拨复位成功。2.关节镜监视下复位固定按照传统治疗方法，对平台骨折多采用膝前正中切口或前外侧切口，要切开关节囊、半月板向外侧牵开或半月板下入路才能显露关节面，手术创伤较大，韧带切开后软组织的修复慢，并且可能遗留关节软组织疤痕粘连。而关节镜技术在减少软组织损伤方面具有其独到的作用 4，5，首先可用它进行诊断，来确定半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤程度，对骨折进行直接了解，并对其复位进行监控，减少了术中的X线暴露。其次，通过冲洗可以清洗关节内积血和软骨屑而减少膝关节近远期并发症。如果有半月板损伤，可根据不同类型和程度行直接部分或全部切除，或者修补，其操作精细程度远较关节切开时高。同时，也很容易发现韧带和关节囊损伤，因此可以及时做出相应的处理。但是，采用关节镜技术治疗胫骨平台骨折时，由于冲洗液经骨折间隙进入小腿骨筋膜室，可能导致骨筋膜室综合症6。我们术前结合CT及3D重建图像确定骨折线的延伸部位，在内固定放置的位置，切一小切口，分离到骨折线，或通过该切口进行撬拨复位，以便冲洗液从切口流出，同时应避免冲洗液的过度高压灌注，手术野清晰后尽量在干视野下复位操作。术后放置胶管引流，本组无病例发生骨筋膜室综合症。结合螺旋CT及3D重建分型，关节镜下治疗胫骨平台骨折是一种有限切开的微创手术方法， 具有手术创伤小、减少广泛软组织切开和骨膜剥离、住院时间短、膝关节活动度恢复快等优点。术后病人疼痛轻，早期进行主动肌肉等长收缩和功能锻炼， 结合其它的功能康复训练，能预防膝关节发生粘连，明显提高骨折治疗和关节功能康复的优良率。结论螺旋CT及3D重建有助于关节镜下胫骨平台骨折的正确分型，补充了骨折在三维空间上分型，指导内固定物的选择、有限切开复位和内固定手术入路都有指导价值。关节镜监视下骨折复位减少了术中的X线暴露，减少广泛软组织切开和骨膜剥离，对骨折块的血运干扰少，骨折愈合相对切开复位内固定要快，膝关节功能康复好。参考文献1) Schatzker J，Mc Broom R，Bmce DThe tibial plateau fractures. 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