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山西医科大学增列硕士生指导教师资格审批表名称:申请一级学科：代码:名称:申请二级学科：代码:姓 名：所 属 院 系：研 究 方 向：山西医科大学学位委员会办公室年 月 日说 明一、一级学科名称及其代码按照国务院学位委员会、教育部201111号文件关于印发学位授予和人才培养学科目录（2011年）的通知填写；二级学科名称及其代码仍按照原学科填写。一级学科名称为临床医学时，须在其二级学科名称后注明三级学科名称。二、本表填写中涉及的成果（论文、专著、专利、科研奖项、教学成果等）指申请人署名本单位获得的成果，凡署名其他单位所获得的成果不填写、不统计。三、本表中的署名情况是指作者署名次序，填写格式为：N /M，N为本人排名次序，M为取得成果的总人数。论文的通讯作者可在N后加字母T进行标示。四、本表中的科研经费应是申请人实际获得并计入本单位财务账目的经费。五、本表填写内容必须属实，所有时间填写至月。六、必须提供与本表相应的支撑材料一份，其中科研项目须有下达文件复印件。七、本表学科审核意见、研究生学院、教务处审核意见及院（系）分委员会审核签字盖章后方可以院（系）为单位交回。八、本表复制（印）时必须保持原格式不变,纸张限用A4规格，装订要整齐。本表封面之上，不得另加其他封面。基 本 情 况姓 名性 别二寸照片出生年月民 族工作单位专业技术职 务身份证号最高学位最后学历获学位院校及获得时间毕业院校毕业时间二级以上专业学术团体任职情况申报硕士生导师类别所属学科为硕士专业学位授权点者须填写此项1. 学术型（） 2.专业学位（）联系电话1. 2. 3.主要经历（从大学填起）起止年月单 位任职近五年承担的主要科研项目序号项目、课题名称（下达编号）项目来源项目起讫时间经费(万元)承担人（*）12345678910注：（*）承担人姓名后括号内填写署名情况 近五年发表的学术论文（限填10篇，被SCI、ISTP、EI收录文章必须附检索证明）序号论文题目 作者（*）发表时间收录情况发表刊物名称、页卷期及检索号或ISSN12345678910注：限填作者署名本单位发表的论文。（*）作者姓名后括号内填写署名情况。收录情况指被SCI、SSCI、北大中文核心期刊总览、CSCD、CSTPCD、CSSCI、ISTP、EI等收录。近五年其它代表性的成果序号成果名称（获奖、鉴定、发明专利等）获奖名称、等级及证书号，鉴定单位、时间及专利授权号时间署名情况12345678910注：此页不要另加附页近五年出版的学术著作（限填写5部，教材需在名称后注明规划、协编、自编）序号著作名称出版单位、时间承担工作12345近五年研究生、本科生培养及主讲课程情况指导本科生情况年 度专 业人 数主讲课程情况年 度课程名称学时授课对象注：此页不要另加附页学科审核意见：负责人签字： 教研室公章：年 月 日研究生学院或教务处审核意见：负责人签字： 公章：
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