妊娠糖尿病PPT课件.ppt

妊娠期糖尿病的规范化诊断与治疗 邢台市妇幼保健院杨丽 1 前言 随着生活水平的提高 妊娠期女性营养摄入不合理的情况越来越严重 妊娠期糖尿病 GDM 等妊娠期营养代谢性疾病也越来越受到重视 广泛筛查及时诊治 GDM发病逐渐升高 重视GDM孕期管理 严密血糖监测和控制 围产儿结局明显改善 妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠女性糖代谢的特点主要包括轻度空腹低血糖 餐后高血糖和餐后高胰岛素3个方面 其中 妊娠女性空腹血糖低的原因可能包括以下几点 胎儿从母体获取葡萄糖增加 妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加 导致部分孕妇自尿中排糖量增加 雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用 妊娠期糖代谢的特点 孕妇空腹血糖较非孕妇低 这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础 到妊娠中晚期 孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加 使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 为维持正常糖代谢水平 胰岛素需求量必须相应增加 对于胰岛素分泌受限的孕妇 妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高 使原有糖尿病加重或出现GDM 不同类型糖代谢异常对母 儿影响 5 后代近期巨大儿 产伤低血糖 RDS远期肥胖IR21 Suppl2 142 149 孕妇Preeclampsia远期糖代谢异常2型糖尿病 代谢综合症 累积发生率为22 60 GDM母儿近 远期并发症增加 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 1981年 2003年糖代谢异常组先兆子痫 12 6 同期先兆子痫发生率 8 09 DM 34 9 GDM 11 9 GIGT 6 9 P 0 01 杨慧霞等中华妇产科杂志2005 9期 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 感染 阴道炎 VVC 泌尿系感染 宫内感染等酮症 严重者酮症酸中毒 DKA 早产羊水过多胎儿发育受限 FGR 主要见于孕前DM 少数饮食限制过度 DKA是可危及孕妇 胎儿的产科严重合并症 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足 糖代谢紊乱加重 出现脂肪分解加速 经过肝脏氧化形成酮体 在血中积聚而发生代谢性酸中毒 孕期1型糖尿病比2糖尿病及GDM者更易发生DKA GDM与产后2型糖尿病 50 以上GDM2型DM2002年美国学者Catherine等28篇文献 1965 2001年 进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2 6 70 Diabetescare 2002 近十年发表GDM随访的文章进行分析 GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6 0 95 CI4 1 8 8 致畸 流产 胎儿高胰岛素血症 产妇 子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前 早孕 中 晚孕 远期 胎儿畸形 胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前 早期控制正常 胎儿畸形明显减少 DM孕妇胎儿畸形高达4 12 9 GDM孕妇伴空腹血糖增高者 为4 8 空腹血糖正常 仅为1 2 胎儿畸形 常为多发畸形主要畸形种类有 1 心血管系统 如大血管错位 单心室等 2 中枢神经系统 无脑儿 脑脊膜膨出 3 消化系统 肛门或直肠闭锁 以及肾发育不全 多囊肾 4 肺发育不全 内脏逆位 5 骨骼畸形 常见于尾骨退化综合症 胎儿高胰岛素血症 抑制肺II型细胞发育 表面活性物质释放减少NRDS增加 尤其未足月分娩 孕期血糖控制好 孕38周后终止妊娠者1990年美国Kjos 新生儿RDS极少不明原因的胎死宫内 极少发生 新生儿RDS 胎儿发育受限 DM并肾病 视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限 FGR 糖尿病肾病孕妇 FGR发生率达21 孕早期高血糖抑制胚胎发育 胚胎发育落后 合并肾病 视网膜等微血管病变 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等 胎儿血流供应减少 影响胎儿发育 胎儿畸形存在 少数见于 饮食控制过度 糖尿病孕妇子代远期并发症 糖尿病母亲子代肥胖症机会增加巨大儿1岁时 体重正常 14 17岁出现肥胖 诊断相关问题 GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病 目前建议 孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者 如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准 应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非 GDM 糖尿病合并妊娠诊断符合下列条件之一者诊断为糖尿病 HbA1c 6 5 FPG 7 0mmol L 126mg dl OGTT2h血糖 11 1mmol L 200mg dl 伴典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意一次血糖 11 1mmol L 如果没有明确的高血糖症状 则患者须在另一天复查 GMD诊断方法和标准如下 有条件的医疗机构 在妊娠24 28周或28周以后 孕期末定期产前检查者 同 应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇 进行75g葡萄耐量试验 OralGglucoseToleranceTest OGTT OGTT的方法 OGTT前一日晚餐后禁食8 14h至次日晨 最迟不超过上午9时 OGTT试验前连续三天正常体力活动 正常饮食 即每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间静坐 禁烟 检查时 5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别抽取服糖前 服糖后lh 2h的静脉血 从开始饮用葡萄糖水计算时间 放人含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平 75gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织 IADPSG 推荐标准 空腹 服葡萄糖后1 2小时三项血糖值分别为5 1 10 0 8 5mmol L 92 180 153mg dl 任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM 孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区 建议妊娠24 28周首先检查FPG FPG 5 lmmol L 92mg dl 可以直接诊断为GDM 不必再做75gOGTT FPG 4 4 5 Immol L者 尽早做75gOGTT 目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验 50gGlucoseChallengeTest 孕妇具有GDM高危因素 首次OGTT正常者 必要时在妊娠晚期重复OGTT 未定期孕期检查者 如果首次就诊时间在妊娠28周以后 建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查 GDM高危因素 1 孕妇因素 年龄 35岁 妊娠前超重或肥胖 糖耐量异常史 多囊卵巢综合症 2 家族史 糖尿病家族史 3 妊娠分娩史 不明原因的死胎 死产 流产史 巨大儿分娩史 胎儿畸形和羊水过多史 GDM史 4 本次妊娠因素 妊娠期发现胎儿大于孕周 羊水过多 反复外阴阴道假丝酵母菌病者 加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局 糖尿病合并妊娠 孕前监测 控制血糖GDM 早诊断 早治疗维持孕期血糖正常 加强孕期监测 27 孕前糖尿病妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查 进行糖尿病的分级 近年研究 糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关 孕期血糖控制正常者孕妇 围产儿预后均较好 在极好的监测条件下 可以妊娠 妊娠合并糖尿病的分期 A级 妊娠期诊断的糖尿病 A1级 经控制饮食 空腹血糖 5 3mmol L 餐后2小时血糖 6 7mmol L A2级 经控制饮食 空腹血糖 5 3mmol L 餐后2小时血糖 6 7mmol LB级 显性糖尿病 20岁以后发病 病程 10年 C级 发病年龄10 19岁 或病程达10 19年 妊娠合并糖尿病的分期 D级 10岁前发病 或病程 20年 或合并单纯性视网膜病 F级 糖尿病肾病 R级 眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血 H级 冠状动脉粥样硬化性心脏病T级 有肾移植史 糖尿病患者妊娠前应确定糖尿病严重程度 未经治疗的D F R级糖尿病一旦妊娠 对母儿危险均较大 应避孕 不宜妊娠 糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能判定 R级 增殖期视网膜病变者 孕前或孕早期已接受激光治疗者可以妊娠 妊娠早期不宜使用口服降糖药 应在怀孕前停药 改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 服用二甲双胍怀孕者 确定妊娠后停药 孕前开始服用小剂量叶酸400 800ug d 饮食调理 MNT MNT Medicalnutritiontherapy计算总热量营养均衡多种维生素 矿物质以及高纤维素注意高脂血症防止酮症出现 孕期每日能量需求计算公式 孕早期 身高 105 35 孕中 晚期 身高 105 35 200 双胎额外增加200千卡 天 孕早期平衡膳食宝塔 2010版 植物油15 20克 盐6克奶及奶制品200 250克 大豆类及坚果50克鱼 禽 蛋 肉类 含动物内脏 150 200克 其中鱼 禽 蛋各50克 蔬菜类300 500克 绿叶菜占2 3 水果类100 200克谷薯类及杂豆200 300克 杂粮不少于1 5 水 1200ML 孕早期平衡膳食特点 孕早期平衡膳特点 清淡少油 少食多餐 多摄入富含碳水化物的食物及富含叶酸的水果和蔬菜 这些食物约占一日总量的60 孕中 晚期平衡膳食宝塔 2010版 植物油25 30克 盐6克奶及奶制品300 500克 大豆类及坚果40 60克鱼 禽 蛋 肉类 含动物内脏 200 250克 其中鱼 禽 蛋各50克 蔬菜类400 500克 绿叶菜占2 3 水果类200 400克谷薯类及杂豆300 400克 杂粮不少于1 5 水 1200ML 孕中期平衡膳食特点 孕中期平衡膳特点 谷薯类 杂豆类 含钙 铁和维生素D及乳制品等优质蛋白丰富的食物较早孕期需要有所增加孕中期重要营养素 优质蛋白 钙 铁和维生素D 孕晚期平衡膳食特点 孕晚期平衡膳特点 谷薯类 杂豆类较中孕期略减少 富含铁质的畜禽类较孕中期有所增加孕晚期重要营养素 不饱和脂肪酸 膳食纤维 铁和维生素B12 孕妇每日热量摄入不宜过度限制 理想的饮食 供应母儿足够营养 不引起饥饿性酮体 限制碳水化合物摄入 控制餐后高血糖发生中晚孕期 每日增多300千卡 一般2000 2200千卡 日 实行少量多餐 每日分5 6餐 适当限制早餐CHO的摄入 碳水化合物摄入应避免过精细 应粗细粮搭配 避免摄入量过低而影响胎儿生长 蛋白质每日摄入约80 100克 其中1 3以上为优质蛋白 脂肪应控制在总热量的30 以下 增加膳食纤维的摄入 达到降低过高的餐后血糖的目的孕妇应做到 主食 粗细搭配 干稀搭配副食 荤素搭配 不挑食 不偏食 三餐外加餐的原则时间选择 上午9 10点 下午3 4点和晚上睡前食物选择 正餐中留出25 50克主食 奶制品 水果等注意事项 加餐的食物应计算在全天总能量内 且不能超过规定的总热量 科学营养控制孕期体重合理增长合适的体重增加可确保胎儿和母体组织的最佳发育降低低体重 巨大儿出生 难产和发生妊娠并发症的危险孕前标准体重 公斤 身高 厘米 105 数值在 10 都属于正常范围 孕前体重指数与孕期增重范围BMI孕期增重 kg 每周增重低 18 5 12 5 180 51正常 18 5 24 9 11 5 160 42高 25 0 29 9 7 5 11 50 28肥胖 30 0 5 0 9 00 22体重指数 BMI 体重 Kg 身高 m 身高 m 饮食治疗原则胰岛素用量 除依靠孕妇血糖 结合胎儿大小 尤其孕晚期胎儿AC 饮食控制3 5天后测定24小时血糖 包括0点 三餐前半小时及三餐后2小时 和相应尿酮体 及时加用胰岛素饮食控制空腹 餐前血糖 5 3mmol L 零点或餐后2hr血糖 6 7mmol L严格饮食控制后出现酮体阳性 应适当增加饮食 加用胰岛素 运动疗法 选择合适病人 运动时间30分钟 运动后不引起宫缩等CochraneDatabase评价 口服降糖药的评价 2000年 美国O Lange2代磺脲类降糖药 优降糖胎盘通透性极低 NEnglJMed 2000 2001年 ADAguideline 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价 OB GYNSurvey 2004 二甲双呱 早孕期可以应用 FDA B类 孕期安全性 尤其远期 中华围产杂志 2005 妊娠期口服降糖药临床应用 胰岛素增敏剂 二甲双胍FDAB类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药 Glubride 格列苯脲 几乎不透过胎盘孕13周以后应用 孕期血糖控制标准 时间血糖 mmol L 血糖 mg dl 空腹3 3 5 360 100三餐前3 3 5 360 105餐后2hr4 4 6 780 120夜间4 4 6 780 120 当GDM患者经饮食 运动 糖尿病教育等方式干预后 血糖控制仍不佳 可考虑使用药物治疗 由于目前缺乏口服降糖药对妊娠结局的大规模临床研究 故尚无明确的口服降糖药建议 研究显示 胰岛素不会通过胎盘对胎儿造成影响 且不影响妊娠女性内源性胰岛素分泌 胰岛素的应用 下述情况尽快加用胰岛素 饮食治疗 运动疗法孕早期高血糖GDM开始治疗晚 且胎儿大于孕周者 GDM胰岛素强化治疗的目的是使血糖达到或接近正常水平 降低母婴并发症 其适应证包括 饮食疗法1周内出现3次以上空腹血糖 5 3mmol L或 和 餐后2小时血糖 6 7mmol L 糖尿病合并妊娠的患者 表现为空腹血糖高的患者 诊断妊娠周较早 但妊娠女性血糖水平高 妊娠晚期才诊断 治疗时间紧的患者 孙伟杰 杨慧霞等中华围产杂志 2005年 胰岛素制剂起效时间达峰值时间有效作用时间最大持续时间 h h h h 超短效人胰岛素类1 6 1 30 5 1 53 43 5似物 门冬胰岛素 短效胰岛素0 5 12 33 67 8中效胰岛素2 46 1010 1614 18预混型胰岛素70 30 70 NPH30 R 0 5 l双峰10 1614 1850 50 50 NPH50 R O 5 l双峰10 1614 18 胰岛素治疗方案 最符合生理要求的胰岛素治疗方案为 基础胰岛素联合餐前超短效 短效胰岛素 基础胰岛素的替代作用能够达12 24h 而餐前胰岛素能快起快落 控制餐后血糖 根据血糖监测的结果 选择个体化的胰岛素治疗方案 1 基础胰岛素治疗 选择中效胰岛素 NPH 睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇 早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者 2 餐前超短效胰岛素治疗 餐后血糖升高的孕妇 餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素 3 胰岛素联合治疗 中效胰岛素和超短效 短效胰岛素联合 是目前应用最普遍的一种方法 即三餐前注射短效胰岛素 睡前注射NPH GDM 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系 但主要取决血糖升高程度 根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量 BG每升高1mmol L 加3 4U根据孕周计算 早 中 晚孕 0 5U 0 75U 1 0U Kg 胰岛素剂量的调整从小剂量开始 0 3 0 8U kg d 早餐前 晚餐前 中餐前 不应过于频繁 调整后观察2 3天判断疗效 剂量调整应根据血糖趋势 而不是单纯依靠血糖值 并应结合胎儿大小 每次以增减2 4U或不超过胰岛素用量的20 为宜 直至达到血糖控制目标 每周至少查一次血糖轮廓 及时调整胰岛素用量 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助 DKA治疗 进行及时有效的治疗 去除DKA的诱因 针对性纠正低血容量 高血糖和电解质紊乱 纠酸不要太积极 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护 了解胎儿宫内状况 糖尿病合并酮症时处理 补液 常用生理盐水及5 葡萄糖纠正低血容量 小剂量胰岛素持续静点 血糖 13 9mmol L 应将RI加入生理盐水 4 6U hr 每小时测血糖 血糖 13 9mmol L 开始用5 GS NS 胰岛素 酮体转阴后 可改为皮下注射胰岛素调整血糖 根据孕妇的情况 在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml 然后减慢补液速度 一般250ml h 血糖下降达11 2mmol L以下 再减慢输液速度 补液期间可进食者 应鼓励自己饮水 适当减少输液量 分娩时机 1 不需要胰岛素治疗的GDM孕妇 无母 儿并发症的情况下 孕39周后收入院 严密监测下 等到预产期 不自然临产者采取措施终止妊娠 2 孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者 如果血糖控制良好 孕37 38周收入院 妊娠38周后 检查宫颈成熟度 孕38 39周终止妊娠 分娩时机 3 有死胎 死产史 或并发先兆子痫 羊水过多 胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠 4 糖尿病伴微血管病变者 孕36周后入院 促胎儿肺成熟后及时终止妊娠 分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产的指征 决定阴道分娩者 应制定产程中分娩计划 产程中密切监测孕妇血糖 宫缩 胎心变化 避免产程过长 选择性剖宫产手术指征 糖尿病伴微血管病变 合并重度先兆子痫或胎儿生长受限 FGR 胎儿窘迫 胎位异常 剖宫产史 既往死胎 死产史 孕期血糖控制不好 胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大 应放宽剖宫产指征 产时胰岛素应用产时高血糖胎儿宫内耗氧增加产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖 5 6mmol L 3 9 6 1mmol L 停用所有皮下注射Insulin 根据产程中血糖值 1 2h 调整静脉胰岛素 采用输液泵更能准确调整胰岛素用量 产时血糖控制标准 血糖 mrnol L 胰岛素u h点滴液体配伍12 22 50 9 NS500ml lOu 产褥期 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少 DM者对胰岛素敏感增加 胰岛素量一般应减少至孕期