脑脓肿.doc

脑脓肿第一节：概述一、概念：因化脓性感染侵入颅内，在脑实质内形成化脓性病灶的疾病。致病菌多为细菌，还包括真菌、寄生虫等，同时免疫抑制性疾病易发生脑脓肿。二、发病率： 男性较多见，以儿童及年轻人多见。三、病因、发病机制及分类：1、邻近部位化脓性感染：主要病因；A、耳源性：原因：中耳乳突炎常见部位：颞叶（2/3）、小脑（1/3），顶叶、枕叶甚至对侧少见；形态：多为单发，少数为单发及多房性；病菌：以变形杆菌和厌氧性链球菌为主。B、鼻源性：原因：额窦、筛窦、蝶窦化脓性炎症蔓延；常见部位：额部、颞叶、垂体等；致病菌：混合性细菌感染，以链球菌、肺炎球菌多见，2、血源性脑脓肿：其次。原因：肺化脓性炎症(如肺脓肿、支气管扩张症)、皮肤化脓性感染、脓毒血症、细菌性心内膜炎、先天青紫型心脏病等；面部及头皮感染，牙周脓肿，颅骨骨髓炎，腹腔、胸腔感染等。部位：大脑中动脉供血区：额、顶叶常见；形态：多发性，位置深在，包膜形成差；致病菌：金黄色葡萄球菌3、外伤性脑脓肿：15%原因：外伤致硬脑膜破损，细菌直接入侵所致；如：颅脑贯通伤、颅内异物；致病菌：金黄色葡萄球菌多见；4、隐源性脑脓肿：找不到原发性化脓感染灶；目前已成为最常见的病因；致病菌：链球菌及葡萄球菌； 免疫抑制状态下很容易产生脑脓肿，如：慢性消耗性疾病、糖尿病、化疗患者、器官移植后行免疫抑制治疗的患者、长期使用激素、艾滋病等；四、病理过程：分三期：急性脑炎期、化脓期、包膜形成期；包膜完全形成至少需要4周。五、临床表现：与炎症所处时期、脓肿部位、大小、单发或多发、病原菌毒力、病因、宿主免疫功能、脑水肿程度、颅内压等有关。多数在2周内出现症状。1、颅内压增高的症状及体征：颅压增高原因：1、急性脑炎期：严重的炎症性脑水肿；2、包膜形成期：脑脓肿的占位效应及脑水肿；A、头痛、呕吐、眼底视神经水肿为主，其次有头晕、外展神经麻痹、缓脉等；头痛呈持续性的半侧疼痛。2、局限性神经功能损害的症状及体征；与脑脓肿所在部位及所处时期有关；额、顶叶：偏瘫、偏身感觉障碍；颞叶：对侧视野缺损；小脑：水平眼球震颤、患侧肢体共济失调；优势半球：失语；3、原发感染灶的症状及体征：发热：一般为低热，如为高热，需考虑合并脑膜炎存在；4、脑脓肿危象：A、脑疝：颞叶沟回疝和小脑扁桃体下疝；因颞叶及小脑脑脓肿较多见。B、脓肿破裂：脓肿向皮质侧蛛网膜下隙及脑室破裂，导致蛛网膜下隙积脓、脑膜炎及脑室炎；患者呈昏迷、高热、抽搐或角弓反张，死亡率高。脑脓肿的危险因素：1、两半球有多发脓肿，或一侧半球的2个脓肿距离较远；2、脑脓肿伴有脑膜炎，如脑脊液中白细胞数很高则预后不好；3、脑脓肿伴有硬膜下积脓，这类脓肿无包膜或包膜不完整，可能与免疫缺陷或细菌毒力过强有关，4、多大的外伤性脑脓肿；5、脑内蜂窝织炎6、病灶周围水肿累及双侧大脑半球。六、辅助检查：1、CT：A、诊断脑脓肿的主要手段，能明确脑脓肿的部位、大小、所处时期等；B、典型脑脓肿的CT征象：（1）、脓肿呈球形或椭圆形低密度区；（2）、邻近脑组织有不同范围的低密度区，是炎症性脑水肿；(3)、脑室系统因脓肿压迫产生变形及移位；(4)、强化后环形影明显被增厚、变宽，脑室侧较薄弱，皮质侧较厚。环形影是包膜形成的征象。C、出现环形影及环形影增强的病变，除脑脓肿外，还包括：脑胶质瘤、转移瘤、脑梗死、吸收期的血肿、放射性坏死等；免疫抑制疾病患者因免疫力低下，所致的脑脓肿无包膜形成。2、MRI：A、T1：脑脓肿坏死区表现为低信号强度，周围为等信号或高信号的薄环围绕，此为脓肿包膜，包膜外的低信号为水肿期；B、T2中心坏死区为高信号，包膜为低信号黑环，外周水肿为高信号；C、增强MRI能更清楚的分界脑脓肿的病理情况，明确脓肿部位，查清多房性、多发性脑脓肿，能清楚的显示中心脓肿坏死区，强化的环形包膜及区分围绕脓肿周围的脑水肿范围。3、实验室：A、对诊断脑脓肿帮助不大。B、血常规提示白细胞轻度升高，血沉增快，C反应蛋白（C-RP）区分脑脓肿及占位；C、 腰穿脑脊液提示蛋白轻度升高，腰穿有诱发脑疝的风险，故诊断明确的脑脓肿不宜行腰穿。4、放射性核素检查；铟标记白细胞能鉴别脑脓肿和肿瘤：因颅内炎症性病变比肿瘤能表达更强的炎性反应，白细胞扫描阳性为脓肿，阴性为肿瘤；七：诊断及鉴别诊断：诊断：原发性感染病灶+颅内压增高+局限性神经功能损害的体征+CT、MRI等。鉴别诊断：1、脑肿瘤：肿瘤一般病程较长，无原发感染灶，必要时查C-RP或放射性核素标记白细胞鉴别。2、化脓性脑膜炎：耳源性脑膜炎与耳源性脑脓肿鉴别：脑膜炎有高热、脉速、脑膜刺激征、神经影像学检查无占位性病变，腰穿脑脊液检查提示白细胞、蛋白高，糖含量下降等；（三高一低：颅压、白细胞及蛋白高，糖低）。3、化脓性迷路炎：与小脑脓肿相鉴别：但无头痛，眩晕、呕吐严重，眼球震颤、共济失调及强迫头位，但眼底检查无水肿，CT、MRI检查无占位病变。4、硬脑膜下或外脓肿：病情急发展快，意识障碍及脑膜刺激征均明显，行CT、MRI能鉴别。八：治疗1、抗生素治疗A、据培养结果及药敏试验，针对病原菌选择抗生素；B、致病菌标本的获取：直接穿刺抽脓行需氧菌、厌氧菌培养及药敏试验；耳源性、鼻源性从中耳炎、乳突炎的分泌物、脓汁，或原发感染灶获取标本；C、耳源性及鼻源性脑脓肿为需氧菌和厌氧菌混合感染，血源性脑脓肿为多种细菌感染，选用抗生素是应针对需氧菌和厌氧菌及革兰阴性菌有效的抗生素，故选用广谱抗生素，选用甲硝唑（杀灭厌氧菌）及第三代头孢菌素（头孢噻亏或头孢他定或头孢曲松）（杀灭革兰阴性菌），革兰阳性菌使用半合成的青霉素或万古霉素，D、抗生素治疗应持续4-8周。2、脑脓肿的非手术治疗：一般抗生素治疗有效者，治疗1周后，临床症状及CT均应好转；当CT正常后可停止使用抗生素。3、激素治疗：弊利优点：激素治疗能使脓肿周围的水肿减退，导致临床症状及体征改善。缺点：脓肿周围的炎症反应受到抑制，并抑制宿主的免疫功能，推迟脓肿包膜的形成，影响血脑屏障对抗生素的通透性，同时影响CT、MRI的成像，使脓肿环形影变淡、缩小，误认为脓肿好转。仅用于：严重的炎症性脑水肿及占位效应危及生命时。4、手术治疗：脑脓肿治疗的主要方法，主要有：穿刺抽脓及脓肿切除等。A、穿刺抽脓：适用于脑脓肿的各个时期；并发症：1、脓肿破溃：因近脑室侧脓肿壁薄，抽吸过程中有可能因抽吸力过大，导致脑室侧脓肿壁破溃，形成急性脑室炎；2、出血：胶原膜上有很