大内科各科主任查房病历问题汇总一.doc

启 东 市 中 医 院大内科业务学习系列2010中国高血压防治指南修订版大内科各科主任查房病历问题汇总一 2012-12-27时间：2012-12-21病区住院号存在问题十四病区75763患者为肝硬化，有脾肿大、血常规三系减少，应诊断脾功能亢进症。十二病区7549？诊断中，冠心病应为冠状动脉粥样硬化性心脏病；治疗中缺少调脂治疗。75116病历中诊断扩心病、心功能-级是否合理；病史中有“不能平卧”的描述，应为心功能级；体征描述过于简单（重点体征应按视触叩听详细体检描述）。十一病区75567诊断为高血压病3级 腔梗，神经系统体征简单（病历中描述为四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出）。二病区（康复科）75798格林巴利综合症体征过于简单。时间：2012-12-23病区住院号存在问题十四病区75618患者诊断椎基底动脉供血不足，存在鉴别诊断千篇一律，均为与脑梗死、美尼尔综合症、前庭神经炎鉴别，没有与小脑出血，小脑梗死相鉴别；上级医师查房记录内容无新意；未作TCD及颈动脉超声检查。75811患者诊断冠心病，现病史中胸闷胸痛位置及持续时间未描述；该患者伴有发热，未与细菌性心内膜炎、病毒性心肌炎相鉴别。75703患者诊断慢支急发，现病史中未见咳痰性质及痰量描述，慢支肺气肿体检未按视触叩听对肺部体征详细描述。75763患者诊断肝硬化，既往史未记录有无肝炎史。十二病区75389患者诊断甲亢，颈部体征应注重大小、质地、压痛、活动度、与周围界限描述等。75685患者诊断冠心病、房颤，B超腹水5.7cm，而体检移动性浊音阴性；上级医师查房记录中无完整诊疗计划，疗效分析，预后判断。十一病区73213患者诊断肝癌介入术后肺转移，现病史中对消化道症状、有无肺部症状未详细描述；缺肝脏体征。75210患者诊断蛛网膜下腔出血，体检中颈软稍抵抗描述不妥。应为颈项强直。75444患者诊断慢支，现病史体征有肺气肿描述，而诊断却没有肺气肿。急诊科75274患者诊断椎基底动脉供血不足，未作TCD检查或颈动脉超声。时间：2012-12-24病区床位医师住院号存在问题十四病区37床茅凌燕74757主诉：肢体乏力伴言语不清8年余，未注明哪侧肢体。十四病区8床75730诊断：右输尿管结石、肾结石、2型糖尿病、脑梗死，相关脑梗死的症状体征未描述。十二病区4床顾永伟75832主诉：反复头晕一年伴右侧肢体麻木3天，体检中无肢体感觉描述。十二病区24床夏伟75751诊断原发性肝癌，B超示多发实质占位、多发囊性占位、脾肿大，首程体征中未对肝脾体征描述。十二病区29床夏伟75771诊断脑梗死，主诉与诊断相关性不太密切。十一病区18床陈茜75850消化道出血，Hb59g/L，诊断中应为缺铁性贫血（重度）；关于风湿性心脏病的诊断，应为：风湿性心瓣膜病，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，心律失常-心房颤动。二病区9床沙洪标75865蛛网膜下腔出血术后三周，诊断：颅内血肿清除术后，应完整诊断：蛛网膜下腔出血，脑动脉瘤夹闭术及颅内血肿清除术后。急诊50床吴成见75767主诉：反复头昏5年伴右侧肢体乏力7天，体检中：四肢肌力正常？急诊56床75711主诉：头昏伴双侧肢体乏力2天，诊断脑梗死，应与脊髓病变、格林巴利综合症等鉴别。注：如何从错误中学习没有人喜欢犯错误，但是你无法避免要犯些错误。无论如何，只要能从错误中吸取教训，它们就会推着