抑郁障碍与心脑血管疾病共病多学科诊疗指南

抑郁障碍与心脑血管疾病共病多学科诊疗指南［摘要］

基于循证医学证据，针对抑郁障碍与心脑血管疾病（cardiovascular

and

cerebrovascular

diseases,

CCVD）双向关联的复杂临床现状，构建多学科协作的两者共病规范化诊疗指南。由来自精神医学、心血管病学、心理学、公共卫生及循证医学等相关学科的42名专家参与专家函询。采用人群、干预、对照和结局(population,

intervention,

comparison,

andoutcomes,

PICO）原则确立临床问题。系统检索中英文权威数据库（截至2025年6月），运用推荐分级的评估、制定与评价（grading

of

recommendations

assessment,

development,

and

evaluation,

GRADE）体系进行证据确定性分级和推荐强度评定。通过两轮改良德尔菲法函询及无记名投票确定核心临床问题，评估各专业的相关证据，审阅初稿并提出推荐意见。指南形成10条核心推荐意见，包括4个方面。（1）筛查与评估：推荐在诊疗初期进行基线代谢指标监测及患者健康问卷9（patient

health

questionnaire-9,

PHQ-9）量表筛查。（2）抗抑郁药物：强推荐心血管安全性良好的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective

serotonin

reuptake

inhibitor,

SSRI；如艾司西酞普兰）为一线治疗；弱推荐使用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine

reuptake

inhibitor,

SNRI;

如度洛西汀、文拉法辛），需动态监测血压；强不推荐使用心脏不良反应显著的三环类抗抑郁药（tricyclic

antidepressant,

TCA）。（3）非药物干预：强推荐认知行为疗法（cognitive

behavioral

therapy,

CBT）、正念疗法及生活方式管理；弱推荐重复经颅磁刺激（repetitive

transcranial

magneticstimulation,

rTMS）及有氧运动。（4）综合管理：强调在CCVD常规治疗基础上，积极防控药物间相互作用引起的出血风险或心律失常。本指南强调多学科协作及个体化综合干预，旨在优化抑郁障碍与CCVD共病的临床决策流程，改善患者的社会功能与长期预后。［关键词］

抑郁障碍；心脑血管疾病；共病；多学科合作；指南抑郁障碍是造成全球疾病负担的重要精神疾病，以显著且持续的心境低落、疲劳、体质量下降和食欲下降等躯体影响为主要特征，还伴有缺乏动力、睡眠欠佳、认知问题等[1]。心脑血管疾病严重影响全球公共卫生，是发达国家和发展中国家最常见的疾病和死亡原因，通常指所有类型的血管疾病，包括冠状动脉、脑血管和外周血管疾病[2]。抑郁障碍与心脑血管疾病双向关联，是目前临床最重要的共病之一。心血管疾病患者中约20%符合抑郁障碍诊断标准或表现出明显的抑郁症状[3]。抑郁障碍与全因死亡率升高、心血管疾病发生及现有心血管疾病恶化有关[4]。大型队列研究[5]显示，无论心血管疾病易感性如何，抑郁障碍患者发生心血管疾病并住院的风险均升高，较普通人群升高20%。由于症状重叠等因素，二者共病在加重疾病负担的同时，对疾病的诊断和管理也提出了更大挑战[6]。既往临床实践指南多针对单一疾病。在管理共病患者时，不同学科的临床医生往往需要自行整合每种疾病的相应指南。因此，聚焦共病，完善共病人群的健康管理方法尤为关键。抑郁障碍的病理机制复杂，目前包括神经递质与受体、下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic–pituitary–adrenal,

HPA）轴、细胞因子、神经可塑性等假说，涉及多器官、多靶点[7]。心脑血管疾病与抑郁障碍存在明显关联，如卒中后抑郁（post-stroke

depression，PSD）、脑血管损伤后抑郁等[8]。抑郁障碍是多种慢性疾病（如癌症、代谢障碍、慢性炎症）最常见的合并症之一，通过多种因素（如遗传、生物学行为、社会因素、行为和心理因素）与心脑血管疾病相互作用[9]。此外，抗抑郁药物的长期使用及联合治疗方案对心脑血管疾病有较多影响，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective

serotonin

reuptake

inhibitor,SSRI）增加心律失常风险，重复经颅磁刺激（repetitive

transcranial

magnetic

stimulation,

rTMS）能促进卒中患者的康复[10-11]。为了更好地满足针对抑郁障碍与心脑血管疾病共病的临床诊疗需求，有必要运用综合规范化的阶梯管理模式，建立多学科协作机制，优化筛查、辅助检查，整合精神检查与代谢评估，并根据临床反馈制订针对性治疗策略。本指南旨在基于最新循证医学证据，提供规范的临床诊疗指导，推动该类共病综合管理策略的临床应用。1指南制订方法1.1编写组及使用者本指南由中国神经科学学会精神病学基础与临床分会发起，胡少华牵头组织，启动时间为2024年12月，已于国际实践指南注册与透明化平台（Practice

guideline

REgistrationfor

transPAREncy,

PREPARE）注册（PREPARE2025CN1311）。专家组由来自精神医学、心血管病学、心理学、公共卫生及循证医学等学科的42名专家组成。由2名循证医学专家负责证据检索、评价及质量分级工作。本指南适用于确诊为抑郁障碍合并心血管疾病（如冠心病、心肌梗死、心房颤动）或脑血管疾病（如卒中、血管性痴呆）的成年患者。本指南可在各级医疗机构的病房及门诊使用，重点面向精神病学、心血管内科、神经内科及全科医学领域的医疗卫生专业人员。1.2临床问题确定及文献检索通过调研和讨论，运用人群、干预、对照、结局（population,intervention,

comparison,

and

outcomes,

PICO）原则梳理临床问题。专家组以“depressive

disorder”“major

depressive

disorder”“comorbidity”“hypertension”“bidirectional

relationship”“cardiovascular

disease”“coronary

heart

disease”“stroke”“cerebrovascular

disease”“pathologicalmechanism”“抑郁障碍”“抑郁症”“心血管疾病”“脑血管疾病”“冠心病”“共病”“病理机制”为关键词，系统检索PubMed、Embase、Cochrane

library、AHRQ、GIN、中华医学会期刊全文数据库、中国知网、万方数据库、维普等数据库，检索时间为建库至2025年6月，限定语种为英文或中文。文献筛选及数据提取由两名专家组成员独立完成，若存在分歧，则通过讨论或由第三名成员评判。1.3证据评价与分级采用指南研究与评价Ⅱ（appraisal

of

guidelines

for

research

&

evaluationⅡ,AGREEⅡ）评价临床指南。采用AMSTAR2（ameasurement

tool

to

assess

systematic

reviews

2）工具对纳入的系统评价和荟萃分析进行质量评价。随机对照试验（randomized

controlled

trial,

RCT）用Cochrane偏倚风险评估工具（Cochrane

risk

ofbias

tool,

CRBT）进行质量评价；队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa

scale,

NOS）进行偏倚风险评估；病例系列研究采用加拿大卫生经济研究所（CanadianAgency

for

Drugs

and

Technologies

in

Health,CADTH）评价工具评估。本指南采用推荐分级的评估、制定与评价（grading

of

recommendationsassessment,

development,

and

evaluation,

GRADE）体系对证据和推荐意见进行分级（表1～2）。1.4推荐意见的形成过程采用改良德尔菲法进行两轮专家函询。专家组在充分考量证据质量的基础上，同时参考目标人群的偏好与价值观，并评估不同干预方案的成本、资源利用、公平性及可行性，对所有推荐意见进行全体会议讨论，采用无记名投票方式，同意比例≥75%方可达成最终共识并正式纳入指南。1.5外部评审与质量保证指南初稿完成后，由工作组发送至多位未参与指南制定的外部专家（包括精神科、心内科、神经内科及循证医学专家）进行独立评审。工作组根据外部评审专家的反馈意见，对推荐强度及部分药物安全性描述进行优化，并详细记录评审意见的处理流程。1.6利益冲突声明所有参与专家已签署书面利益声明，与其他企业及组织等不存在利益冲突。本指南工作组建立利益冲突评价委员会，若专家成员与相关药企存在经济往来，则要求该专家在该特定药物推荐讨论时回避投票。资助方仅提供项目资金支持，未参与指南的临床问题确定、证据评价、推荐意见形成及最终文稿的审定过程。1.7指南的推广与更新本指南发布后，工作组将通过专业期刊、网站、学术会议等各种方式在国内组织推广和传播。未来将根据需求及证据更新情况对本指南进行更新。2抑郁障碍与心脑血管疾病共病的临床问题推荐意见本指南将抑郁障碍与心脑血管疾病共病定义为抑郁障碍患者同时符合心脑血管疾病的诊断标准。抑郁障碍的诊断主要依据临床症状，由精神科医师结合症状持续时间、严重程度及功能损害，采用国际疾病分类（international

classification

ofdiseases,

ICD）-10、ICD-11或精神障碍诊断与统计手册（diagnostic

and

statistical

manual

of

mentaldisorders,

DSM）-5进行诊断分类[12]。心脑血管疾病涵盖心脏和脑血管系统，须进行临床-影像学整合和风险分层、动态监测[13]。心血管疾病包括冠状动脉疾病、心肌梗死和心力衰竭、脑卒中、高血压、心房颤动等，通过临床表现、心电图、影像学检查（如冠状动脉造影）和生物学标志物（如心肌酶谱）检查确诊[14]。脑血管疾病主要涉及脑卒中（缺血性或出血性）和脑小血管病等，依据神经影像学（CT、MRI、CTA等）和临床评估诊断[15]。临床问题1：抑郁障碍与心脑血管疾病共病的病因及发病机制有哪些？推荐意见：抑郁障碍和心脑血管疾病的关联复杂，涉及生物学、心理、社会及行为的综合因素[16]。在病理生理机制方面，主要为

HPA轴功能紊乱[17]，与慢性应激、压力等相关。HPA轴功能紊乱引起的糖皮质激素水平变化，可导致高血糖等心血管风险因素发生，同时通过改变交感神经系统影响心脏和血管。炎症反应是抑郁障碍与心脑血管疾病共病的重要生物学机制。促炎细胞因子[如白细胞介素6（interleukin-6,

IL-6）、肿瘤坏死因子α

(

tumor

necrosis

factor-α,

TNF-α）和C反应蛋白（C

reactive

protein,

CRP）]水平升高可通过影响单胺类神经递质代谢、神经可塑性及HPA轴功能参与抑郁障碍的发生发展；同时，炎症介导的血管内皮功能损伤、氧化应激及动脉粥样硬化可增加心脑血管事件风险[18]。此外，抑郁障碍和心脑血管疾病可能有共同的遗传因素[19]，并共同受到不良生活方式（如嗜酒、缺乏锻炼）、社会心理因素及治疗反应（如依从性差、不良反应）等中介因素的影响[20]。因此，在临床实践中，结合可能的机制及中介因素，采取动态和综合性的评估及治疗十分重要[21]。临床问题2：抑郁障碍与心脑血管疾病共病的临床表现和高危群体如何识别？推荐意见：抑郁障碍患者由于上述中介因素，有更高的心脑血管疾病风险和死亡风险。大型队列研究[13]表明，与无抑郁障碍人群相比，抑郁障碍患者无论心血管疾病易感性如何，因心血管疾病住院的风险都会增加（HR＝1.20）。研究[18,22]显示，心血管疾病患者治疗后出现的淡漠、睡眠障碍等指向潜在的抑郁发作；而不同亚型和症状（如伴焦虑）的抑郁障碍患者，也表现出对不同心血管疾病与事件的易感性。高龄、痴呆群体，妊娠期心血管疾病、产后抑郁患者，脑源性损伤（卒中、血管源性痴呆等）患者均有更高的共病风险和不良预后。共病患者情绪症状以持续性情绪低落、兴趣丧失、快感缺失为核心，行为意志改变包括活动减少、自杀观念等；躯体症状和认知症状，如精力减退、睡眠障碍、食欲改变、躯体疼痛和心血管疾病症状（胸闷、乏力等），需要重点关注和鉴别[4]。对中国中老年群体的调查[23]发现，注意力下降、记忆力下降、决策困难、淡漠等情感障碍会导致心脑血管疾病患者的不良预后。因此，在心脑血管疾病患者中，早期关注情感改变，精准识别其心理健康问题，有助于优化综合干预方案，改善疾病预后[24]。临床问题3：如何进行抑郁障碍与心脑血管疾病共病的筛查？推荐意见：在抑郁障碍患者初诊或启动精神药物治疗时，应进行基线心血管风险评估，包括代谢指标、心血管状态、危险因素、家族情况等，并建立动态监测机制。在抑郁障碍高危的心血管疾病患者中，规律、动态监测情绪、认知和躯体症状，综合评估药物使用、治疗方案、生活方式等中介因素。对于心脑血管疾病患者，应开展抑郁障碍及相关危险因素筛查。基础筛查应包括血常规、尿常规、便常规、甲状腺功能、肝肾功能检查，以排除感染性疾病、内分泌异常或系统性疾病。内分泌与感染性疾病筛查包括检测皮质醇、甲状腺激素、性激素、胰岛素水平，并筛查乙型肝炎、梅毒、艾滋病等感染性疾病。代谢状态评估应监测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂谱，并结合体格测量（如体质量指数、腰围、体脂率）和血压监测，以识别代谢异常及心血管疾病风险。了解患者的家族史及遗传背景，吸烟、饮酒、熬夜、运动情况等生活方式。通过影像学检查，如心脏超声、心脏或头颅CT或MRI等，评估脑、心血管及脂肪分布状态，排除器质性疾病。对心血管疾病的筛查和诊断参考临床实践标准[25]。可采用患者健康问卷（patient

health

questionnaire,

PHQ）系列（如PHQ-2和PHQ-9）、汉密尔顿抑郁量表17（Hamilton

depression

scale-17,

HDRS-17）、心脏抑郁量表5（cardiac

depression

scale-5,

CDS-5）等筛查抑郁障碍；也应评估和筛查抑郁障碍相关的认知功能、睡眠情况、自杀风险等，可采用蒙特利尔认知评估（Montreal

cognitive

assessment,MoCA）量表、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleep

quality

index,

PSQI）、哥伦比亚自杀严重程度评定量表（Columbia-suicide

severity

rating

scale,C-SSRS）等工具。对筛查阳性或存在较高抑郁风险的心脑血管疾病患者，建议转至精神科或由心理健康专业人员进行进一步评估，并区分抑郁亚型，关注患者的认知功能和风险因素[20]。在临床实践中，筛查方案可以根据具体情况，如成本、当地情况、可及性，进一步围绕患者的风险评估和预后来展开。临床问题4：抑郁障碍与心脑血管疾病共病的临床处理原则有哪些？推荐意见：对共病的早期识别是有效干预的关键，应结合常规筛查和鉴别诊断，进行全面评估。结合心血管疾病特点及风险、抑郁障碍临床表现、治疗反应、治疗史、药物不良反应及自杀风险等，采取个体化综合治疗策略。治疗方案应结合药物和非药物干预，优先处理急性、重性症状和事件，并对抑郁症状和慢性心血管疾病进行长期管理，同时考虑患者的治疗依从性与社会功能、生活质量的恢复[26]。目前，针对抑郁障碍与心血管疾病共病患者治疗的研究较少，现有研究多集中于PSD、血管源性抑郁等[27]，同时药物安全性和耐受性数据尚不充分。因此，对于该类共病患者，在躯体治疗上应优先结合心血管疾病的临床诊疗指南，积极处理脑卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心房颤动等明确诊断的疾病，同时评估药物干预的必要性，选择合适的抗抑郁药物，同时可采取循证证据较充分的高获益、低风险治疗。认知行为治疗（cognitive

behavioraltherapy,

CBT）、rTMS、生活方式管理能在一定程度上协同助益于心脑血管疾病治疗、康复和抑郁症状的改善。临床问题5：抑郁障碍与心脑血管疾病共病的抗抑郁药物有哪些？推荐意见：对于心脑血管疾病患者，选择抗抑郁药物时，心血管安全性是首要考虑因素。抑郁障碍与心脑血管疾病共病的治疗缺乏系统化的药物管理指南，治疗策略主要基于间接证据。以RCT等为主的循证证据中，多种抗抑郁药物对共病患者抑郁障碍有效[28]；也有研究[29]表明，部分抗抑郁药物对心血管有益。但是，由于大部分RCT设计时不以观察心血管效应为目标，同时可能存在未发表的负面数据，且长期效果的证据不统一，抗抑郁药物对心脏有益的说服力可能较弱。传统的三环类抗抑郁药（tricyclic

antidepressant,TCA），如阿米替林、丙咪嗪，因显著的心脏不良反应（如传导异常、心律失常和直立性低血压）和可能引起体质量增加、三酰甘油升高、高密度脂蛋白胆固醇（high-density

lipoproteincholesterol,

HDL-C）降低及葡萄糖代谢异常[30]，通常不推荐用于这类患者（证据确定性：高；推荐强度：强不推荐），见表3。（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotonin

reuptake

inhibitor,

SSRI）类抗抑郁药作为认可度较强的治疗抑郁障碍合并心血管疾病的一线药物（证据确定性：高；推荐强度：强推荐），SSRI相关不良心血管反应较少。SSRI是心脑血管疾病患者中证据最充分、总体安全性最好的抗抑郁药类别之一，在高剂量和合并其他风险因素的患者中，SSRI可能与QTc间期延长有关，且与室性心律失常相关性很小[31]。冠心病及部分心律失常患者对SSRI的耐受性良好，并可能从SSRI中获得心血管预后改善的潜在益处[32-33]。SSRI能在一定程度上通过影响血管内皮功能、抗炎提高冠心病治疗效果，适用于老年人和心血管疾病患者[34]，可作为一线用药。但也有研究者[35]指出，使用SSRI可能增加心血管疾病不良结局（如出血）风险，尤其在卒中、心肌梗死和老年患者中。舍曲林主要不良反应为恶心呕吐[30]（证据确定性：高；推荐强度：强推荐）。艾司西酞普兰和西酞普兰的心血管安全性和患者耐受性良好。其中，艾司西酞普兰具有一定的促进神经功能恢复作用，有助于脑卒中患者康复[26]。但是，由于西酞普兰和艾司西酞普兰有延长QTc间期风险，美国食品药品监督管理局（Food

and

DrugAdministration,

FDA）曾发布安全警告（https:///story/1405825）。有关SSRI与心律失常之间关联的流行病学调查和队列研究结果不统一[36]。氟西汀的心血管风险较高，尤其在血药代谢受损的老年群体中，可能抑制血管肌源性收缩，从而导致体位性低血压、脑出血，并可能通过调节血管功能促进动脉粥样硬化发生（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐）[37]。帕罗西汀与体质量增加、HDL-C降低等风险因素密切相关（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐），可能引发代谢相关心血管疾病，但其抗抑郁疗效、患者耐受性等尚佳[30]。此外，应谨慎将SSRI与非甾体类抗炎药（non-steroidal

anti-inflammatorydrug,

NSAID）或环氧合酶2（cycloxygenase-2,COX-2）抑制剂联合应用[38]。总之，SSRI类抗抑郁药与短期心血管风险无显著关联，总体安全性较好，主要安全问题包括QTc间期延长、出血风险及低钠血症等，其中出血风险在联合抗血小板药物、抗凝药物或NSAID治疗时更应关注。由于研究异质性及潜在偏倚，目前尚无充分证据支持某一种SSRI在抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者中具有明确优势，临床实践中应结合患者基础疾病、合并用药及不良反应风险进行个体化选择[36]。（2）5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin–norepinephrine

reuptake

inhibitor,

SNRI）类抗抑郁药针对心血管疾病的系统回顾性研究认为，增强中枢及外周去甲肾上腺素作用的抗抑郁药物常导致脉搏加快、血压升高，主要包括SNRI和瑞波西汀等[31]。在SNRI中，文拉法辛和度洛西汀具有明确的抗抑郁疗效，但可能引起血压升高、心率增快[31]及代谢异常[33,39]，对血压控制不佳、存在明显代谢异常或高心血管风险的患者应谨慎使用。现有研究未显示SNRI显著增加严重不良心血管事件风险，但长期安全性证据仍有限（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐）。有研究[40]显示，服用TCA、非典型抗抑郁药和SSRI的患者有更多的不良心血管事件，而SNRI未增加不良心血管事件风险。（3）其他新型抗抑郁药其他新型抗抑郁药物对心血管影响的研究数据有限，如米氮平、阿戈美拉汀、维拉唑酮和沃替西汀有无重大心血管风险尚不清楚[31]。伏硫西汀为5-羟色胺多受体调节剂，可能对伴有认知障碍的患者有益，且代谢相关不良反应少[41]，耐受不佳主要表现为恶心、呕吐[30]（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐），较少导致不良心血管事件，不良事件多发生在使用第1个月内[42]。阿戈美拉汀通过激活褪黑素受体及拮抗5-羟色胺2C受体调节昼夜节律与抗抑郁，在改善抑郁症状和睡眠方面表现出色，不良心血管事件很少，对体质量、糖脂代谢等影响小，但在共病人群中的应用证据和潜力有限[43]，且治疗6个月后抑郁障碍复发率不低于安慰剂组[30]（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐）。没有足够证据表明，米氮平会引起明显的心血管不良反应及导致自杀风险增加，可能增加口干、头晕、嗜睡和体质量增加风险，同时影响血脂代谢，但其长期影响尚不清楚。米氮平在缺血性心脏病患者中的安全性和耐受性相对良好，慎用于心衰患者[44]（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐）。维拉佐酮是兼具SSRI和5-羟色胺1A受体部分激动双重作用的5-羟色胺部分激动剂和再摄取抑制剂（serotoninpartial

agonist-reuptake

inhibitor,

SPARI）类药物，起效相对较快，能减轻性功能障碍和体质量增加，主要不良反应为胃肠道症状（恶心、腹泻），早期使用时警惕患者自杀风险。（4）伴精神病性症状患者的药物选择对于伴精神病性症状的抑郁障碍患者，多数抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平、喹硫平）可引起严重不良反应，以帕金森病、催乳素血症等为主，也可导致体质量增加、糖脂代谢紊乱，故须充分权衡利弊后谨慎使用。大型meta分析显示[45-46]，阿立哌唑、卡利拉嗪等多巴胺D2/D3受体部分激动剂，以及鲁拉西酮和齐拉西酮等第2代抗精神病药，较奥氮平、氯氮平等具有更低的增加体质量及导致代谢异常风险。安非他酮作为去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（norepinephrine–dopamine

reuptake

inhibitor,NDRI），增加体质量风险亦相对较低。（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐）。以心血管和代谢不良反应作为主要分析因素，在成年群体急性治疗、维持治疗的抗精神病药物中，鲁拉西酮的终生成本最低，其次是齐拉西酮、卢马哌酮，阿立哌唑、布瑞哌唑、利培酮的成本相似且较高，喹硫平更高，奥氮平和卢美哌隆最高[47]。在最新的大型系统评价[48]中，抗精神病药物的使用显著增加高血糖风险，与体质量增加、疾病诊断、抗精神病药物类型、患者年龄、用药时长等无关，也不受合并用药或抗精神病药物剂量影响。鉴于血糖代谢异常对心脑血管疾病的影响，共病相关风险应在糖代谢异常高风险人群中充分排查。某些已经应用或潜在的新型抗抑郁药物，如氯胺酮、裸盖菇素、麦角酸二乙酰胺（lysergicacid

diethylamide，LSD），疗效良好且快速，但其应用于共病的研究存在样本量小和结果异质等局限性[49-50]。氯胺酮等作为N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂，用于抑郁障碍患者时起效快速，在麻醉和镇痛中的短期应用较多，但其长期应用经验有限。由于其剂量依赖性的血压、心率影响，潜在的长期影响和神经毒性等，急性使用时应充分评估安全性。裸盖菇素作为激动5-羟色胺2A受体的致幻剂，有快速起效的抗抑郁作用，相比于安慰剂，不提高全因停药率和心率，心血管效应短暂[51]。但裸盖菇素长期使用可能存在心血管疾病风险，因致幻作用可能导致情绪困扰、急性焦虑、惊恐发作等，可能不适用于共病患者，推荐强度相对较低，可在可控临床场景中短期使用[52–53]。在中药方面，柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散等有较高的安全性和一定的抗抑郁作用。尽管多种含黄酮、多酚类成分的中药对血脂、内脏脂肪、糖代谢等有干预作用，但不推荐将中药作为心血管疾病合并抑郁障碍患者的首选药物，可作为辅助干预措施（证据确定性：低；推荐强度：弱推荐）[54]。目前，对抗抑郁药物常见不良反应，如消化道反应、体质量改变、失眠的研究较多，而对血压改变、深静脉血栓栓塞风险等少见和严重不良反应的报道较少。针对共病的有关抗精神病药物的大型荟萃分析及系统综述中，RCT较少，循证证据存在等级相对较低、异质性高、偏倚大的情况。不同的抗精神药物常导致不同的不良反应。因此，对于抑郁障碍与心血管疾病共病患者，使用抗抑郁药物时应兼顾共病治疗原则，权衡风险与收益，并给予个体化决策[55]。（5）特殊心脑血管疾病患者的药物选择在研究证据较多的心血管疾病中，抗抑郁药物的使用有一定特殊性，可结合药物作用机制及患者的治疗反应、预后进行选择。在脑卒中患者中，基于单胺假说批准用于PSD治疗的药物主要包括SSRI、SNRI和TCA。其中，TCA因相对显著的不良反应和窄治疗窗，不作为一线用药。在PSD的预防和早期治疗中，SSRI有效性得到较为普遍的认可。西酞普兰预防抑郁的有效性较高，舍曲林、氟西汀和帕罗西汀等其他SSRI虽然有效性也高，但改善患者日常生活能力和功能独立性的证据尚不一致[56]。度洛西汀抗抑郁作用起效很快。伏硫西汀有助于脑卒中患者神经康复，且安全性良好[57]。在不良反应方面，作为首选药物的SSRIs也受到更多关注，大多为预防性或观察性应用。氟西汀在改善功能预后方面的优势尚须进一步证实。SSRI总体安全性良好，主要不良发应为癫痫发作、恶心[56]。胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等）、非竞争性NMDA受体拮抗剂（美金刚等）对改善血管性痴呆患者认知功能可能有效，但证据有限。总之，PSD的治疗应可首选SSRI（如帕罗西汀、西酞普兰）或SNRI（如度洛西汀），在这些药物反应不佳时再考虑其他药物[58]。血管性抑郁作为主要出现于卒中和小血管疾病患者的抑郁亚型，发生机制和血管风险因素与卒中相关，治疗策略可参照PSD的管理原则，并积极控制血管风险因素，延缓脑小血管病进展[59]。对于冠心病、心肌梗死患者，SSRI可能通过改善血小板功能、降低炎症反应等机制，对其心血管结局产生积极影响，可以采用舍曲林。多项研究[14,60]表明，舍曲林引发致命性心律失常等的风险较低，不良心血管事件风险[61]也较低，但与其他药物联用时心血管风险可能增加，如与美托洛尔联用可能导致心动过缓；其他药物使用则以权衡风险为主，可参考有相似机制和中介因素的药物。他汀类药物作为心血管疾病患者广泛使用的降脂药物，与SSRI或SNRI联用时总体安全，可鼓励患者联用，但须谨慎联用其他类型的抗抑郁药物。高血压与抑郁障碍共病研究[62]提示，情绪症状、疼痛症状及生活方式可能在两者相互影响过程中发挥中介作用。有RCT[29]表明，在心力衰竭患者中，舍曲林和艾司西酞普兰在缓解抑郁障碍及改善心脏结局方面差异无统计学意义。近年有综述[63]认为，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium–glucose

cotransporter

2

inhibitor,

SGLT2i）、他汀类药物有潜在的抗抑郁疗效。对于心房颤动合并抑郁障碍患者，抗抑郁治疗时应着重考虑对QTc间期等的影响和出血风险。氟西汀引起的心血管不良反应较少，可导致轻微心动过缓；帕罗西汀能调节自主神经功能，可有效改善心房颤动患者的预后，偶然导致心悸，不良反应较少。舍曲林除可阻断5-羟色胺再摄取外，还有多巴胺再摄取抑制作用和阿片受体拮抗作用，偶然导致高血压、直立性低血压和卒中，其他心血管不良反应少见。西酞普兰对5-羟色胺再摄取的抑制作用选择性更强，可引起QTc间期延长、心动过速、窦性心动过缓及直立性低血压。艾司西酞普兰是西酞普兰异构体，比西酞普兰选择性更强，抗组胺作用较弱，安全性可能更高。SNRI中瑞波西汀和阿托西汀对QTc间期无影响，偶有加快心率的不良反应。文拉法新和度洛西汀多在大剂量应用或突然停用时诱发心率加快，其他心血管不良反应较少。TCA类、单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidase

inhibitor,

MAOI）类药物则较少应用于抑郁障碍合并心血管疾病患者[64]。临床问题6：抑郁障碍与心脑血管疾病共病中心脑血管疾病的药物选择有哪些？推荐意见：针对抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者心脑血管疾病的治疗，应遵循临床常用治疗方法及管理思路，同时关注改善患者情绪、认知和社会生活能力等，促进患者社会功能全面恢复，并积极防治并发症[65]。缺血性脑卒中后遗症患者的治疗：降低血液黏稠度，抗血小板凝集，防止动脉粥样硬化斑块形成，促进脑细胞功能恢复，改善脑循环；对于出血性脑卒中恢复期的患者，需要积极控制出血诱因、改善脑循环、营养神经等。卒中患者均需尽早进行康复治疗、促进机体功能恢复，改善生活能力，减少致残[26]。结合AHA和美国卒中协会，以及国内指南、专家共识等，积极接受抗抑郁药物干预可以降低卒中患者发生PSD的风险，以SSRI为首选（参考临床问题5）[58]。关于抗抑郁药物对心脑血管疾病有效性的RCT较少。小样本RCT表明，适当应用神经兴奋药物（哌醋甲酯）可能与减轻抑郁症状及促进运动功能恢复相关，且能增强SSRI的部分反应，有助于认知恢复，但可能诱发心血管不良反应及可逆性血管收缩综合征，能否改善卒中后转归尚不明确[27]。在心力衰竭领域，射血分数保留的心力衰竭（heart

failure

with

preserved

ejection

fraction,HFpEF）患者更易合并抑郁障碍。SGLT2i、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin

receptor–neprilysin

inhibitor,

ARNI）、他汀类药物在治疗心力衰竭且安全性良好的同时，能缓解抑郁障碍[63]。对于心房颤动患者，在治疗相关基础疾病和改善心功能的基础上，须积极控制心室率、转复窦性心律及抗凝。近年来，新型抗凝药在心房颤动的治疗中发挥重要作用。达比加群酯是一种前体药物，可在体内转化为达比加群，通过与凝血酶的纤维蛋白特异结合，抑制血栓形成，较其他抗凝药（如华法林）导致大出血的风险较低。利伐沙班可竞争性抑制凝血因子和凝血酶原活性，发挥抗凝作用。低分子肝素主要用于预防和治疗静脉血栓，具有注射吸收好、半衰期长、出血等不良反应少的优点，广泛用于临床[64]。但是，抗凝药物与抗抑郁药物合用时，应严格权衡其相互作用和风险，尤其警惕药物性出血（见临床问题5）和心律失常等。对于冠心病等患者，应积极抗血小板聚集、控制血压、调节血脂，进行血运重建等。其中，他汀类、普萘洛尔等药物有多重益处，可能通过抗炎和调控细胞因子改善抑郁症状[66]。需要注意普萘洛尔等药物的心动过缓不良反应，以及抗凝、抗血小板药物的出血风险等[67]。对于高血压合并抑郁障碍患者，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting

enzymeinhibitor,

ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor

blocker,

ARB）是一线降压药物，在降压的同时通过调节HPA轴功能，改善抑郁症状[68]。ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinaldosterone

system,

RAAS）及降解脑啡肽酶，逆转心脏重塑，对降低心脏负荷、改善心功能、保护心肌细胞有效，且在少数小样本前瞻性研究中被发现有缓解抑郁症状的作用[63]。β受体阻滞剂亦可作为合并高血压及心血管风险患者的合理选择。但是，亲脂性β受体阻滞剂有加重抑郁症状的潜在风险；噻嗪类利尿剂也可能增加抑郁障碍发生风险[69]。临床问题7：抑郁障碍与心脑血管疾病共病的非药物治疗推荐有哪些？推荐意见：常见的非药物治疗包括心理治疗、物理治疗、康复运动训练和社会支持等。在我国，对抑郁障碍患者治疗以药物为主。在抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者中，非药物治疗联合药物治疗有良好疗效。多种治疗方式在改善抑郁症状的同时，对心脑血管疾病患者的康复有一定效果。在治疗策略上，应关注有效性和安全性，注重患者生活质量的提高、社会功能的改善等。CBT核心是改善认知模式，帮助患者识别和改变消极的思维模式和行为，进而改善情绪症状，提高生活质量。在抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者中，CBT是安全有效的干预手段[30]（证据确定性：高；推荐强度：强推荐）。对于合并躯体疾病患者，CBT也能改善抑郁或焦虑，有助于改善患者的转归[70]。正念疗法是指患者通过冥想和正念练习来减轻压力、缓解抑郁情绪，尤其对接受移植、手术后患者疗效明显[71]。支持性心理咨询与治疗也可运用于共病患者，尤其对特殊群体、特别疾病患者、围产期女性等有效[72]。随着数字医疗的发展，互联网、人工智能及虚拟现实等技术支持下的数字化心理干预（如数字化CBT）可提高心理治疗的可及性、依从性和长期管理能力，在老年患者及慢性心脑血管疾病患者中具有潜在应用价值[73]。最后，生活方式干预（证据确定性：高；推荐强度：强推荐）、人际关系疗法、社会支持系统、家庭支持疗法等也对抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者有帮助，后续结合管理措施进一步阐述（临床问题8）。在共病患者的物理治疗中，rTMS和电休克疗法（electroconvulsive

therapy,

ECT）较为常用。rTMS可以运用于卒中与抑郁障碍共病患者，能改善患者情绪和认知功能（证据确定性：中；推荐强度：弱推荐）[27]，也可运用于心血管疾病伴难治性抑郁障碍患者[74]。ECT及改良ECT为难治性、高自杀风险抑郁患者的有效治疗手段，但可能损害认知功能，在抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者中使用时，须充分考虑躯体疾病和患者耐受性（证据确定性：低；推荐强度：弱推荐）[75]。光疗、音乐疗法等治疗方式也对改善患者的情绪症状有积极作用[70]。总之，非药物治疗选择多样，在临床实践中应根据不同群体，治疗的依从性、有效性和长期预后选择（表4）。临床问题8：抑郁障碍与心脑血管疾病共病的综合管理措施有哪些？推荐意见：对抑郁障碍与心脑血管疾病共病的管理策略应强调综合性，坚持科学循证临床治疗原则，包括筛查诊断、药物治疗、行为干预等。鉴于抑郁障碍与心脑血管疾病的相互作用，对目标人群进行常规筛查、早期识别和诊断非常重要，以及时干预和改善预后[76]。动态、持续监测患者的治疗反应、症状变化，有助于针对性干预，进而改善预后[77]。药物治疗作为共病管理的重要部分，应用时须充分考虑其对心血管疾病和抑郁症状的潜在影响及风险[78]。对抑郁障碍的有效治疗有助于调控心血管疾病的多种危险因素，而优化心血管疾病管理及危险因素控制也可能对患者情绪状态和生活质量产生积极影响。临床实践中应加强对抑郁症状、心血管危险因素及治疗反应的动态评估，以指导药物治疗和生活方式干预方案的优化[79]。在行为干预方面，可以结合心理及生活方式干预，通过压力管理、心理支持、健康饮食和有氧运动等实现共病风险预防、疾病管理和康复促进。压力管理能缓解心血管疾病患者的抑郁、焦虑症状[80]。生活方式干预包括戒烟戒酒、睡眠健康、体质量管理、营养及有氧运动等，对整体预后和提高生活质量有帮助[25]。运动对情绪、认知、心脑血管健康和代谢均有积极作用，可以减少久坐，散步，进行日常身体活动，适当有氧运动、中高强度运动、高强度间歇训练（high-intensity

interval

training，HIIT）。规律有氧运动是抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者的重要管理措施（证据确定性：中；推荐强度：强推荐）；同时，应鼓励患者减少久坐、增加日常身体活动。在冠心病患者中，团体有氧运动减轻抑郁的效果与抗抑郁药物相近。随机运动也有良好效果。对于心力衰竭患者，运动训练可以减轻抑郁症状，降低住院率，长期运动效果更明显。在高血压患者中，同样有中高强度的证据表明运动对降低血压、缓解焦虑抑郁情绪有帮助。减少久坐对共病患者的影响尚缺乏直接证据，但其对普通人群的心血管和代谢益处已得到充分证实[81]，可能适用于共病群体。每周适度的有氧运动同样有利于控制和降低血脂和血糖。有部分研究支持HIIT和中等强度持续训练对内皮的保护作用，但其在共病患者中的应用尚缺乏证据；抗阻训练在共病患者中应用的证据同样较少[82–83]。对于抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者，生活方式尤其是运动的选择，应由专业心血管医师评估后调整，评估时充分考虑身体耐受性，以安全为原则，避免强度过高的运动。在营养方面，通过减少摄入反式脂肪、胆固醇、钠和单糖，有助于调节代谢，以及影响心血管疾病和抑郁的危险因素。睡眠对于心脑血管和精神健康也很重要，可以通过适当的生活方式管理，或参考睡眠障碍的治疗方式来调整睡眠[84]。鉴于香烟对于心血管系统的损伤明确，共病患者应接受戒烟教育和管理。对于有戒烟意愿者，可结合个体情况考虑尼古丁替代治疗、安非他酮或伐尼克兰等药物辅助戒烟。既往研究[85]显示，安非他酮和伐尼克兰在严重精神障碍患者中具有较好的戒烟效果和耐受性。短期适量饮酒可能对抑郁、压力有一定缓解作用，但是长期过量饮酒会增加心血管疾病、代谢问题和抑郁障碍风险，酒精依赖和滥用危害则更大，故鼓励限酒或完全戒酒[86]。对于老年人、孕产妇等特殊人群，生活方式管理则更须进一步结合实际情况调整。临床问题9：治疗心脑血管疾病药物与抗精神病药物有哪些相互作用？推荐意见：治疗心血管疾病的药物和抗精神病药物的相互作用对治疗效果和安全性均有影响。抗抑郁药物存在影响QTc间期等风险，在药物合用时可能增加相关不良反应。SSRI和普萘洛尔等合用影响心率，法华林和舍曲林合用可能增加出血风险，他汀类药物通过影响细胞色素P450酶系统延缓TCA类药物代谢[87–88]。多种抗抑郁和精神病药物可能与体质量增加及代谢紊乱有关[89]。同时，多药联合应用会增加患者用药负担，降低依从性，甚至导致不必要的诊疗。总之，临床应优化个体治疗方案，减少药物合用或结合非药物治疗，在必要性和安全性的基础上，联合药物治疗与治疗方式调整。临床问题10：抑郁障碍与心脑血管疾病共病的风险因素和保护因素有哪些？推荐意见：可改变的风险因素和保护因素包括生活方式干预、药物调整和共病中介因素调控等。风险因素包括吸烟及不当饮酒、睡眠障碍、情绪及压力问题、不良饮食和身体活动习惯、体质量问题，社会心理、药物使用、治疗相关途径等中介因素。在全病程管理中，药物的谨慎选择和生活干预非常重要[19]。保护因素则包括健康管理、针对性饮食结构调整、优质睡眠、戒烟限酒、适当运动及合理用药等。运用恰当的治疗心血管疾病及调控代谢的药物，同时提供良好的心理支持等，有利于控制共病。3小结抑郁障碍与心脑血管疾病共病具有高发性和复杂性，二者生物学机制、心理社会因素及治疗管理相互影响。本指南基于循证医学证据，提出了筛查、诊断、药物与非药物干预及综合管理的建议，能为临床实践提供指导。虽然现有证据提示SSRI总体具有较好的心血管安全性，但在老年患者、严重心血管疾病患者及多重用药人群中，其长期安全性及药物相互作用相关风险仍需更多高质量研究加以验证。由于针对抑郁障碍与心脑血管疾病共病的大规模RCT相对匮乏，部分推荐意见基于间接证据或专家共识；同时，未充分纳入欠发达地区基层医疗机构的成本效益分析。未来应加强多中心研究，深入探讨共病机制，完善高质量循证证据；同时推动精神科与心血管科的多学科协作，建立系统化、个体化的综合防治模式，以改善抑郁障碍与心脑血管疾病共病患者预后与生活质量。参考文献［1］JamesSL,AbateD,AbateKH,etal.Global,regional,andnationalincidence,prevalence,andyearslivedwithdisabilityfor354diseasesandinjuriesfor195countriesandterritories,1990–2017:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2017[J].Lancet,2018,392(10159):1789-1858.［2］LiuCD,DuLD,WangSB,etal.Differencesinthepreventionandcontrolofcardiovascularandcerebrovasculardiseases[J].PharmacolRes,2021,170:105737.［3］JiaZQ,LiS.Riskofcardiovasculardiseasemortalityinrelationtodepressionand14commonriskfactors[J].IJGM,2021,14:441-449.［4］KrittanawongC,MaitraNS,QadeerYK,etal.Associationofdepressionandcardiovasculardisease[J].AmJMed,2023,136(9):881-895.［5］MengRW,YuCQ,LiuN,etal.Associationofdepressionwithall-causeandcardiovasculardiseasemortalityamongadultsinChina[J].JAMANetwOpen,2020,3(2):e1921043.［6］RobinsonRG,JorgeRE.Post-strokedepression:areview[J].AmJPsychiatry,2016,173(3):221-231.［7］CuiLL,LiS,WangSM,etal.Majordepressivedisorder:hypothesis,mechanism,preventionandtreatment[J].SigTransductTargetTher,2024,9(1):30.［8］MedeirosGC,RoyD,KontosN,etal.Post-strokedepression:a2020updatedreview[J].GenHospPsychiatry,2020,66:70-80.［9］GoldSM,Köhler-ForsbergO,Moss-MorrisR,etal.Comorbiddepressioninmedicaldiseases[J].NatRevDisPrimers,2020,6:69.［10］NeilHP.Strokerehabilitation[J].CritCareNursClinNAm,2023,35(1):95-99.［11］CaoHB,BaranovaA,ZhaoQ,etal.Bidirectionalassociationsbetweenmentaldisorders,antidepressantsandcardiovasculardisease[J].BMJMentHealth,2024,27(1):e300975.［12］MalhiGS,MannJJ.Depression[J].Lancet,2018,392(10161):2299-2312.［13］HanX,ZengY,ShangYN,etal.Riskofcardiovasculardiseasehospitalizationaftercommonpsychiatricdisorders:analysesofdiseasesusceptibilityandprogressiontrajectoryintheUKbiobank[J].Phenomics,2024,4(4):327-338.［14］Zaĭrat'iantsOV,MishnevOD,KakturskiĭLV.Myocardialinfarctionandacutecoronarysyndrome:definitions,classification,anddiagnosticcriteria[J].ArkhPatol,2014,76(6):3.［15］SalmelaMB,MortazaviS,JagadeesanBD,etal.ACRappropriatenesscriteria®cerebrovasculardisease[J].JAmCollRadiol,2017,14(5):S34-S61.［16］VargheseTP,KumarAV,VargheseNM,etal.Depressionrelatedpathophysiologiesrelevantinheartdisease:insightsintothemechanismbasedonpharmacologicaltreatments[J].CurrCardiolRev,2020,16(2):125-131.［17］XuLJ,ZhaiX,ShiDZ,etal.Depressionandcoronaryheartdisease:mechanisms,interventions,andtreatments[J].FrontPsychiatry,2024,15:1328048.［18］ArnaudAM,BristerTS,DuckworthK,etal.Impactofmajordepressivedisorderoncomorbidities:asystematicliteraturereview[J].JClinPsychiatry,2022,83(6):21r14328.［19］Theodosis-NobelosP,AsimakopoulouE,MadianosM.Pathophysiologicalmechanismsofmajormentaldisordersrelatedtocardiovasculardisease[J].Psychiatriki,2022,33(2):113-123.［20］LiXZ,ZhouJH,WangM,etal.Cardiovasculardiseaseanddepression:anarrativereview[J].FrontCardiovascMed,2023,10:1274595.［21］王明鑫,李素霞,宋涛.抑郁症与心血管疾病共病机制的研究进展[J].中国全科医学,2021,24(11):1426-1430.WangMX,LiSX,SongT.Advancesinmechanismsunderlyingthecomorbidityofdepressionandcardiovasculardisease[J].ChinGenPract,2021,24(11):1426-1430.［22］JiangJC,SinghK,NitinR,etal.Sex-specificassociationbetweengeneticriskofpsychiatricdisordersandcardiovasculardiseases[J].CircGenomPrecisMed,2024,17(6):e004685.［23］LiHB,ZhengDQ,LiZW,etal.Associationofdepressivesymptomswithincidentcardiovasculardiseasesinmiddle-agedandolderChineseadults[J].JAMANetwOpen,2019,2(12):e1916591.［24］BergstedtJ,P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