安全生产事故案例分析-王勇毅.doc

安全生产事故案例分析考试内容1.危险有害因素辨识和控制措施案例分析;2.应急预案案例分析;3.事故调查处理案例分析.第一章 安全生产事故预防知识1、生产领域中危害因素类别和辩识方法的掌握程度；2、事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；3、安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。第一节 危险、危害因素辨识的基本知识熟悉：安全生产中主要危害因素的类别掌握：危害因素的辩识和分析方法案例1 某植物油厂危险源与事故隐患分析单选题2.下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是（ A ）A.事故隐患一定是危险源B.危险源一定是事故隐患C.重大危险源一定是事故隐患D.重大事故隐患一定是重大危险源一、危险、危害因素的产生（一）能量、有害物质1、能量就是做功的能力。2、有害物质在一定条件下能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，破坏设备和物品的效能，也是主要危险、危害因素。（二）失控失控属于危险、危害因素，主要体现在设备故障（或缺陷）、人员失误和管理缺陷三方面。1. 故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设备等）2. 人员失误3. 管理缺陷4. 客观因素二、危险、危害因素的类别n 按导致事故和职业危害的直接原因分类（熟悉）根据国家标准生产过程危险和有害因素分类与代码GB/T13816-92的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为6类。 1. 物理性危险、危害因素 (含电、噪声等15种) 2. 化学性危险、危害因素(含燃爆物、毒物等5种) 3. 生物性危险、危害因素(含致病微生物等5种) 4. 心理、生理性危险、危害因素(含负荷超限等6种) 5. 行为性危险、危害因素(含指挥失误等5种) 6. 其他危险、危害因素1、物理性危险有害因素（记住）（1） 设备设施缺陷（2） 防护缺陷（3） 电伤危害（4） 噪声危害（5） 振动危害（6） 电磁辐射危害（7） 运动物危害（8） 明火（9） 能造成灼伤的高温物质（10） 能造成冻伤的低温物质（11） 粉尘与气溶胶（12） 作业环境不良（13） 信号缺陷（14） 标志缺陷（15） 其他伤害2、化学性危险有害因素（记住）（1） 易燃易爆性物质（2） 自燃物质（3） 有毒物质（4） 腐蚀性物质（5） 其他化学性危险、有害物质3、生物性危险有害因素（1） 致病微生物（2） 传染病媒介物（3） 致害动物（4） 致害植物（5） 其他生物性有害因素4、心理生理性危险有害因素（记住）（1） 负荷超限（2） 健康状况异常（3） 从事禁忌工作（4） 心理异常（5） 辨识功能缺陷（6） 其他生理心理危害因素5、行为性危险有害因素（记住）（1）指挥错误（2） 操作失误（3）监护失误（4）其他错误（5）其他行为性有害因素6、其他危险有害因素（1）不可抗力带来的危险有害因素（2） 他人伤害（3） 多种因素综合作用二、危险、危害因素的类别参照事故类别和职业病类别分类（熟悉）（1）参照国家标准企业职工伤亡事故分类GB 6441-86将危险因素分为20类。物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。案例1 某液化石油气库危险、危害因素分析和安全对策措施（2005年考试辅导教材P52） 某液化石油气库建于1998年，位于某县，临江而设，交通便利，环境较好，该石油气库共有工作人员31人，其中有2名兼职安全管理人员。 液化石油气库占地38400平方米，包括球罐区、装车区、残液罐区、压缩机房、地磅房、综合生活区、变电所、排水泵房、消防水泵房等。库区西面建有2000吨级液化石油气码头。球罐区设有3个2000立方米的液化气球罐，球罐上设置水喷雾灭火装置。生产区与综合生活区用围墙隔开。 其主要工作流程为：液化气船将液化气输送到球罐中储存，然后在装车台将液化气装卸到液化气汽车槽车，再送至客户。问题：1.请根据企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-1986)的事故分类，指出石油气各作业场所的危险、危害因素。（答案请看P52）2.为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施。（答案在教材P52-53）案例2 某机械加工企业主要危险、危害因素（2005年考试辅导教材P53） 某机械加工企业，主要生产设备为金属切削机床：车床、铣床、磨床、钻床、冲床、剪床等，同时,车间还安装了3t桥式起重机，配备了2辆叉车。根据该公司近几年的事故统计资料，大部分事故为机械伤害和物体打击，其中2003年内发生冲床断指的事故共有14起。问题：1、简述在金属切削过程中存在的主要危险、危害因素。（答案见教材P53）2、为杜绝或减少冲床事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施。(答案见教材P53-54)3、简述防止触电的安全对策措施。（答案见教材P54）三、危害因素辨识及主要内容1.厂址厂址所处位置的工程地质、地形地貌、自然灾害、周围环境、气象条件、水文、交通运输、抢险救灾支持条件等方面2.总平面布置总图：功能分区布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；动力设施、储存设施、工艺流程布置；建筑物朝向；风向；安全距离、卫生防护距离等。运输线路及码头：厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。运输、装卸、消防、疏散、人流、物流、平面交叉和竖向交叉等。3.建（构）筑物建筑物的结构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散、生产火灾危险性分类、耐火等级等方面的危害因素。4.生产工艺过程物料（毒性、腐蚀性、燃爆性物料）、温度、压力、速度、作业及控制条件、事故及失控状态。5.生产设备装置化工过程：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的设备控制、操作、检修和故障、失误时、紧急异常情况下的危害因素。（1） 机械加工：运动零部件和工件正常操作、检修作业、误运转和误操作情况下的危害因素。（2） 电气：断电、触电、静电、雷电、火灾、爆炸、正常运转和误操作情况下的危害因素。 （3） 危险性较大设备运行中、高处作业存在的危害因素。（4） 特殊单体设备、装置运行：锅炉房、乙炔站、氧气站、危险品库等存在的危害因素。6.作业环境应分析粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位的危害因素。7.安全管理（1）安全管理组织机构（2）安全生产管理制度（3）事故应急救援预案（4）日常安全管理。参考资料：案例7 某聚苯树脂厂重大危险源辨识（2006年辅导教材P8)四、重大危险、危害因素的辨识我国 重大危险源辨识GB18218-2000关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见（安监管协调字200456号）。1.重大危险源重大危险源：长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或储存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。单元：指一个（套）生产装置、设施或场所、或同属一个工厂的且边缘距离小于500米的几个（套）生产装置、设施或场所。2.重大危险源控制系统（1） 重大危险源辨识（2） 重大危险源评价（3） 重大危险源管理（4） 重大危险源安全报告（5） 事故应急救援预案（6） 工厂选址和土地使用规划（7） 重大危险源监察3.重大危险源申报的类别 （1） 贮罐区（贮罐）；（2） 库区（库）；（3） 生产场所；（4） 压力管道；（5） 锅炉；（6） 压力容器；（7） 煤矿（井工开采）；（8） 金属非金属地下矿山；（9） 尾矿库。6.重大危险源判别（1） 单元内存在危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源（2） 单元内存在多种化学物质时，若满足下式则为重大危险源：第二节 危险、危害因素控制的基本知识一、 事故预防对策的基本要求和原则（一）事故预防对策的基本要求（记住）1.预防生产过程中产生危险和危害因素2.排除工作场所的危险和危害因素3.处置危险和危害并降低到国家标准规定的限值内4.预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素5.发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件二、控制危险、危害因素对策措施1、实行机械化、自动化2、设置安全装置3、进行机械强度试验（熟悉并会应用） 特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强度试验。4、保证电气安全可靠5、进行机械设备的维护保养和计划检修（熟悉） “全面生产维护”企业管理的重要一环。即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产的基本要求。6、按规定维护保养和检修机器设备7、配备个人防护用品（熟悉并会应用）安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。生产设备、装置（1） 设备本身是否满足安全要求。包括标准设备是否由具有生产资质的专业工厂生产、制造；特种设备的生产、设计、安装、使用是否具有相应的资质或许可证。（2） 是否具有相应的安全附件或安全防护装置。如安全法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。（3） 是否具备指示性安全技术措施。如超限报警、故障报警、状态异常报警等。（4） 是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。（5） 是否具备检修时不能自动投料、不能自动返向运转的安全装置。第三节 应急预案的基本知识 1. 掌握应急预案的主要内容和编制方法；2了解应急预案的培训和演练；3熟悉应急预案的评审和改进。一、应急预案的概念（了解）应急预案 是针对各种可能发生的事故、事件所需采取的，关于应急行动的指导性文件 。 二、策划应急预案时应考虑的因素（记住）（1） 重大危险普查结果：数量、分布、种类等（2） 本地区气象条件等不利影响（3） 已有预案情况（4） 以往灾难事故发生情况（5） 功能区布置及相互影响（6） 周边重大危险的影响（7） 法律法规的要求重大事故应急预案的层次（1） 综合预案（2） 专项预案（3） 现场预案应急预案的基本结构（记住） 三、应急预案的编制过程（1） 组建编制队伍 （2） 危险与应急能力分析（3） 预案编制（4） 预案的评审发布（5） 预案的实施危险与应急能力分析（应用）（1） 法律法规分析、预案调研（外部要求）（2） 风险分析（自身困境）（3） 应急能力分析（需要能力）重大事故应急预案核心内容（应用）（1） 事故后果的预测、辨识和评估（2） 各方组织的职责（3） 应急救援行动的指挥和协调（4） 应急行动可用的资源（5） 保护生命、财产、环境的措施（6） 现场恢复（7） 其他四、应急预案的演练演练的类型：（记住）演练参加人员（1） 参演人员（2） 控制人员（3） 模拟人员（4） 评价人员（5） 观摩人员要求：各类人员作用和任务要记住并会应用演练结果的评价（应用）（1） 不足项：应急准备缺陷。不能确保采取合理应对措施保护公众安全和健康。规定时间内纠正（2） 整改项：单独不可能在应急救中对公众安全和健康造成不良影响的应急准备缺陷。下次演练前纠正(特例）（3） 改进项：应急救援中予以改进的。第二章 事故报告、调查第一节 事故的报告1.事故报告的规定2.事故的报告一、事故快报（安全生产调度统计业务规范）（1） 10人以上受伤（2） 10人被困或下落不明；涉险50人以上重特大未遂伤亡事故（3） 紧急疏散100人以上；住院观察50人以上（4） 对环境造成严重污染（5） 危急重要场所和设施（6） 大面积火灾、人员密集场所、严重爆炸事故（7） 轮船翻沉、列车脱轨、城市地铁、轨道交通及民航事故（8） 建筑物大面积坍塌、大型水利、电力设施、海上石油钻井垮塌倾覆（9） 涉及外宾、重要人员（10） 其他社会影响重大事故快报时限月报（1） 报告部门（2） 报告时限（3） 报告内容（4） 报告方式二、事故调查工作规定1.企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6442-862.企业职工伤亡报告和处理规定 国务院令第75号3.特别重大事故调查程序暂行规定 国务院令第34号4.关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知安监总协调200532号加强特大、特别重大事故的调查处理工作（会应用）（1）一次死亡30人及以上特别重大事故：安全监管总局组织调查，依据34、75号令，国务院审批。（2）一次死亡1029人特大事故：事故发生省、自治区、直辖市安监部门负责组织调查。听取安全监管总局意见，当地政府批复，安全监管总局备案。（3） 煤矿特大事故：按国家现行规定办理，国家煤矿安监局批复企业职工伤亡报告和处理规定国务院令第75号（1） 轻伤、重伤事故：生产经营单位组织成立调查组（安全、生产、技术、工会代表）（2） 死亡事故：事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。（3） 重大事故：发生地市级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。（4） 特大事故：发生地省级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。事故调查原则和程序GB6442-86（记住）（1）成立事故调查小组；（2）事故的现场处理；（3）物证搜集；（4）事故事实材料的收集；（5）证人材料搜集；（6）现场摄影；（7）事故图绘制；（8）事故原因分析；（9） 事故调查报告编写；（10）事故调查结案归档。4、关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知安监总协调200532号（会应用）（1） 加强特大、特别重大事故的调查处理工作（2） 加强未遂重大事故的调查处理工作（3） 加强对事故调查处理情况的监督检查（4） 加强事故信息的管理工作（5） 做好事故信息的披露与报道工作（6） 建立并不断完善事故通报制度第二节 事故调查组织熟悉：国家对事故调查组的组成规定掌握：掌握事故调查常用技术一、事故调查组的组成及规范1、事故调查小组的组成和任务（熟悉） 事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会以及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可以邀请其他部门的人员和有关专家参加。会应用：（1）事故调查组成员条件；（2）事故调查组的职责： 查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况； 确定事故责任者； 提出事故处理意见和防范措施的建议； 写出事故调查报告。（3）事故调查组成员应遵循的原则：10项2、事故调查报告的内容事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成一份完整的事故调查报告并向授权组织事故调查的部门呈报。报告的格式可以采用多种形式。主要应包括：封面、标题页、摘要、目录、注释或者叙述部分、导致事故发生的可能原因的讨论，以及结论及建议等。通常事故调查报告中应包括主要的信息有：（会应用）（1）背景信息(概况，时间，地点，人员，伤亡，证人，应急救援)（2）事故描述(事故发生顺序，程度，损失，类型，性质，承载物能量)（3）事故原因(直接和间接原因)（4）事故教训及预防事故发生的建议（5）对事故责任人的处理建议（6）事故调查组的成员名单（7）其他需要说明的事项二、事故调查常用的技术方法1、事故树分析方法（掌握） 事故树分析方法(Fault Tree Analysis, FTA),也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。事故树分析的基本程序：（1）明确系统，熟悉系统；（2）收集与分析研究对象有关的资料；（3）确定顶端事件；（4）编制事故树，从顶端事件起进行演绎分析，逐级找出所有直接原因事件，直到要分析的深度，按照逻辑关系，画出事故树；（5）修改并完善事故树；（6）进行事故树定性分析，求最小割集；（7）制定防灾对策，完善系统。 顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下 分析的事件；（名称严谨） 基本事件符号，不能再往下分析的事件；（全、度） 正常事件符号，正常情况下存在的事件； 省略事件，不能或不需要向下分析的事件。 与门。表示只有所有输入事件B1、B2都发生时，输出事件A才发生。 或门。表示输入事件B1、B2中任一个事件发生时，输出事件A发生。 关于“与门”和“或门”的意义及其应用，可用开关电路加以说明。左图是一串联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和开关K2必须同时关合，电灯才亮(与门)；反之，若把灯不亮作为顶上事件，则系统中开关K1和K2任一个断开，电灯不亮(或门)。同样，右图是一并联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和 K2任一关合，则电灯亮(或门)；反之，开关K1和K2同时断开，则电灯不亮(与门)。条件门分条件与门和条件或门两种，条件与门表示输入事件B1、B2不仅同时发生，而且还必须满足条件a，才会有输出事件A发生，否则就不发生。a是指输出事件A发生的条件，而不是事件。条件或门表示输入事件B1、B2至少有一个发生，在满足条件a的情况下，输出事件A才发生。转出符号。表示这个部分树由此转出，并在三角形内标出对应的数字。以表示向何处转移。转人符号。连接的地方是相应转出符号连接的部分树转入的地方。三角形内标出从何处转入，转出转入符号内的数字一一对应。集合代数的运算规则 或门的结构函数割集与最小割集n 割集:事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都发生时,顶上事件必然发生.n 最小割集:在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了,这样的割集就称为最小割集事故树2、故障类型和影响分析方法（掌握） 故障类型和影响分析（FMEA）方法是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。故障类型和影响分析方法是按照预定程序和分析表进行的，应用步骤如下：（1）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功能、结构与动作上的相互关系。（2）确定分析的基本要求。（3）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。（4）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。（5）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响确定故障等级。故障类型及影响分析案例n 某厂用环形炉加热钢坯，圆形炉底可旋转，装料机械手夹持钢坯装入炉内后，旋转一周至出料机械手处正好完成加热升温，此时出料机夹持出料送去热轧。该炉为燃油炉，燃料与预热空气经喷嘴进入炉膛燃烧供热。系统分析n 供燃气n 供热风n 装料n 出料n 炉底机械n 炉体系统构成环形加热炉故障类型影响分析3、变更分析方法 为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：(1)确定问题，即发生了什么；(2)相关标准、规范的确立；(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表；(7)从中选择最可能的变更原因；(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。第三节 事故调查取证熟悉：熟悉事故调查取证一般原则；掌握：掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。一、事故现场处理（掌握）（1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。（救人）（2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。（保护现场）（3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 （现场标志）（4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性（记录）二、事故有关物证的收集（1）现场物证应包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。（2）在现场收集到的所有物件均应贴上标签，注明时间、地点、管理者。（3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。（4）对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。三、事故事实材料的收集1、与事故鉴别、记录有关的材料（1）发生事故的单位、地点、时间。（事故）（2）受害者与肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。（双方基本情况）（3）受害人与肇事者的技术状况、接受安全教育的情况。（教育培训）（4）出事当天，受害人与肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作。（工作）（5）受害人与肇事者过去的事故记录。（历史）2、事故发生的有关事实（人机料法环）（记住）（1）事故发生前的设备、设施等的性能和质量情况。（2）使用的材料、必要时进行物理性能和化学性能实验与分析。（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。（4）关于工作环境方面的情况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。（6）出事前受害人与肇事者的健康情况。（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。四、事故人证材料收集记录（掌握）n 尽快寻找证人，收集证据；n 准确记录；n 洞察力、反应和状态会影响见证人的证词。五、事故现场摄影及事故现场图绘制（掌握）1、事故现场摄影（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。（2）可能被清除或践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的受伤部位等，要及时拍照。（3）事故发生现场全貌。（4）利用摄影或录像以提供较完善的信息内容。2、绘制事故现场图（1）确定事故发生的地点坐标、伤亡人员的位置图。（2）确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标记，测定该构件在该地区的位置。（3）查看、测出和分析事故发生时留在地面上痕迹。（4）必要时，绘制现场剖面图。（5）绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。第三章 安全生产事故分析检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的熟悉程度。事故的原因分析掌握：掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；掌握事故的致因理论。一、事故原因的分析（一） 事故原因分析的基本步骤（二） 事故直接原因的分析（三）事故间接原因的分析应明确的问题：（1）征兆：事故发生前的征兆（2）何地：不正常情况在发生（3）何时：不正常情况被觉察（4）何时：不正常情况发生（5）为什么：事故会发生（6）连锁：事件发生的可能顺序和直接、间接原因（7）分析可选择的事件发生顺序（一）事故原因分析的基本步骤（掌握）（1） 整理、阅读调查材料。（2） 分析伤害方式。（部位，性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。）（3） 确定事故的直接原因。不安全状态，不安全行为（4） 确定事故的间接原因。 缺陷、制度、培训、监督等 （二）事故直接原因的分析（记住）企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）规定： （1）机械、物质或环境的不安全状态 。（2）人的不安全行为。企业职工伤亡事故分类标准（GB/6441-1986）规定。（1） 机械、物质或环境的不安全状态 1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 2) 设备、设施、工具、附件有缺陷 3) 个人防护用品、用具等缺少或有缺陷 4) 生产 ( 施工 ) 场地环境不良（2）人的不安全状态（辨识运用） 1) 操作错误忽视安全警告 2) 造成安全装置失效 3) 使用不安全设备 4) 以手代替工具操作 5) 物体存放不当 6) 冒险进入危险场所7) 攀坐不安全位置 8) 起吊物下作业、停留 9) 运转时操作机器 10) 有分散注意力行为 11) 使用个人防护用品不当 12) 着不安全装束 13) 处理燃、爆物品错误（三）事故间接原因的分析（记住）（1）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工与材料使用存在问题。（2）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。（3）劳动组织不合理。（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5）没有安全操作规程或不健全。（6）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。（7）其他。二、事故的致因理论（掌握并会应用）（一） 事故频发倾向论（二）事故因果连续论（三） 能量意外释放论（一） 事故频发倾向论1事故频发倾向（指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。）2事故遭遇倾向（指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。）3关于事故频发倾向理论（生产操作对人有要求，人有一定的职业适应性。）（二）事故因果连续论1海因理希事故因果连锁论2博德的事故因果连锁3亚当斯的事故因果连锁4北川彻三的事故因果连锁5事故统计分析因果连锁模型1. 海因里希因果连锁理论最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。事故因果连锁过程包括如下5种因素：（1）遗传及社会环境（M）（2）人的缺点（P）（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）（4）事故（D）（5）伤害（A） 2. 博德事故因果连锁理论博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因里希的有所不同：（1）管理缺陷（2）个人及工作条件的原因（3）直接原因（4）事故（5）损失3. 亚当斯事故因果连锁理论亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。在该理论中，（4）、（5）因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误，其目的在于提醒人们注意安全行为和不安全状态的性质。（三）能量意外释放（转移）论1) 能量意外转移理论的概念2）应用能量意外转移理论预防伤亡事故应用能量意外转移理论的安全措施有：（1）用较安全的能源替代危险大的能源（2）限制能量（3）防止能量蓄积（4）降低能量释放速度（5）开辟能量异常释放的渠道（6）设置屏障（7）人与能量时空隔离（8）设置警告信息以上措施应综合使用，尽早使用。第四章 安全生产隐患整改与事故处理措施事故责任的划分原则、程序熟悉程度；事故处理的有关规定的熟悉程度；事故整改和预防措施熟悉程度。第一节 事故性质的认定熟悉：事故性质认定的原则和程序；掌握：安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法。一、 事故分析和性质认定的步骤（熟悉）（1）事故类型分析。（2）事故原因分析。（3）事故责任分析。（4）事故性质的认定。（5）事故经济损失分析。二、事故分析和性质认定的注意事项熟悉：（1）区分事故的性质。责任事故和非责任事故。（2）确定事故的责任者，根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因的分析：找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者；按责任者与事故的关系分为：直接责任人、主要责任人、领导责任者。第二节 事故责任的划分了解：国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容；熟悉：安全生产事故责任认定和处理依据；掌握：事故处理意见的形成方法及要求。一、 事故责任分类（熟悉） 事故责任分为直接责任、主要责任、领导责任三种。几个定义：（1）直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。（2）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。（3）领导责任者：指对事故发生负有领导责任的人员。（1）直接责任者：指其行为与事故发生有直接关系的人员。（2）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。下列情况之一： 违章指挥、违章作业、冒险作业； 违反安全生产责任制、操作规程； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。（3）领导责任者： 指对事故发生负有领导责任的人员。下列情况之一： 责任制、规章、规程不健全； 职工安全教育培训不到位； 机械设备超期服役或超负荷运行； 作业环境条件不安全； 新建、扩建、改建项目“三同时不到位” 。 人、机、法、环 加三同时二、安全生产实行责任追究的基本规定（1）安全生产法第13条规定：“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的责任。”（2）刑法第134条规定：“工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理，违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”（3）刑法第397条规定：“国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定执行。”安全生产责任追究的对象（了解） 追究4类人1政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定2中介机构责任追究的主要规定3生产经营单位及负责人安全责任追究的主要规定4从业人员安全生产责任追究的主要规定事故行政责任追究的主要规定（1） 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 （国务院令第302号）（2） 安全生产法（3） 特种设备安全监察规定 （4） 职业病防治法 （5） 企业职工奖惩条例（国务院1982）三、事故调查处理的原则（1）实事求是、尊重科学的原则。（2）“四不放过”的原则。（事故原因未查清楚不放过，事故责任者未受到处理不放过，群众未受到教育不放过，防范措施未落实不放过。）（3）公正、公开的原则。（4）分级管辖的原则。2、事故调查处理的分工规定（记住）（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等及工会成员参加的事故调查组进行调查。对一次重伤3人以上（含3人）的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。（2）一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）安全生产监督综合管理部门、纪检监察部门 、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。县（区）等以下企业发生死亡事故，地市一级安全生产监督综合管理部门可视情况，委托县（市）一级安全生产监督综合管理部门参加事故调查。（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督综合管理部门、公安部门、纪检监察部门 工会组成事故调查组，进行调查。对一次死亡三人以上事故，省安全生产监督管理部门和有关部门可授予市（地）安全生产监督管理部门和有关部门调查，报省级安全生产监督管理部门批复结案。（4）特别重大事故，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。国务院认为应由国务院调查的特大事故，由国务院或国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。（5）按照规定参加调查组的单位，因故不能参加事故调查时，已成立的调查组可继续进行调查工作。（6）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。邀请有关方面的专家组成专家组，参加重大伤亡事故调查，提供技术支持。 第三节 事故教训熟悉：典型案例的事故教训的总结方法和要求事故教训（1） 贯彻落实法规标准（2） 制定完善安管制度（3） 制定合理安技措施（4） 制度措施的执行（5） 教育培训和意识（6） 有关部门的监检（7） 企业负责人重视安全（8） 官僚腐败（9） “三同时”落实（10） 应急救援第四节 整改措施熟悉：安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施；掌握：提出隐患整改意见和措施的方法、隐患整改计划的编制方法一、制定安全整改措施应遵循的原则参照第一章预防事故的对策措施的基本原则部分二、安全技术整改措施（掌握）（一）防火防爆技术措施（二）电气安全技术措施（三）机械伤害防护措施（四）厂内运输安全对策措施（一）防火防爆技术措施1防止可燃易爆系统的形成：（1）取代或控制用量；（2）加强密闭；（3）通风排气；（4）惰性化。2、消除、控制引燃能源：（1）明火和高温表面；（2）摩擦与撞击；（3）防止电器火花。（二）电气安全技术措施1接零、接地保护系统2漏电保护3绝缘4电气隔离5安全电压（或称安全特低电压）6屏护和安全距离7连锁保护（三）机械伤害防护措施1采用本质安全技术2限制机械应力3材料和物质的安全性4履行安全人机工程学原则5设计控制系统的安全原则6安全防护措施（四）起重作业的安全对策措施起重事故常见原因（1） 起重事故伤害；（2） 站位不当或躲避不及；（3） 起重故障；（4） 物体碰撞；（5） 重物坠落；（6） 缺乏安全通道；（7） 缺乏足够的安全距离；（8） 缺乏安全意识；（9） 运行机构失灵；（10） 制动失灵；（11） 操作失误；（12） 钢丝绳断裂；（13） 物体捆绑不牢挂钩不当；（14） 制动器失灵。（15） 火灾、爆炸、中毒、触电等其它形式的事故也有可能发生。起重事故主要防范对策（1） 加强作业人员安全教育和技术培训；（2） 定期对起重机进行安全检查和维护保养；（3） 起重机的设计、安装符合国家标准和法规的要求；（4） 起重机的安全装置应齐全、有效、灵敏、可靠；（5） 起重作业时要按规定设置警示标志和实施监护；（6） 起重作业场所应宽敞、整洁，符合规范的要求。（五）厂内运输安全对策措施（1）着重就铁路、道路线路与建筑物、设备、大门边缘、电力线、管道等的安全距离和安全标志、信号、人行通道、防护栏杆，以及车辆、道口、装卸方式等方面的安全设施提出对策措施。（2）根据工业企业厂内铁路、道路运输安全规程(GB438794)、工业企业铁路道口安全标准(GB638986)，机动工业车辆安全规范(GB108271999)和各行业有关标准的要求，提出其他对策措施。（3）化学危险品贮运安全对策措施。三、安全管理整改措施（掌握）1建立安全管理制度；2建立完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置；3保证安全生产投入。四、安全培训和教育（1）单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育，侧重面为国家有关安全生产的法律法规、行政规章和各种技术标准、规范，了解企业安全生产管理的基本脉络，掌握对整个企业进行安全生产管理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。（2）从业人员的安全培训教育在于了解安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（3）特种作业人员 必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。安全生产事故救援和调查程序框图事故直接原因的分析（记住）（1）机械、物质或环境的不安全状态 。（2）人的不安全行为。（三）事故间接原因的分析（1）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工与材料使用存在问题。（2）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。（3）劳动组织