肺部疾病的诊断与治疗.ppt

第三十二章肺部疾病 第一节肺大疱第二节支气管扩张症第三节肺癌 第一节肺大疱 定义 因终末细支气管内肺泡内压力升高 肺泡壁破裂互相融合 最后形成巨大的囊状改变 泡 pulmonarybulla 病因 继发于小支气管的炎性病变 如肺炎 肺结核 肺气肿 临床上常与肺气肿并存 实际上是局限性的肺气肿 分为全小叶型 小叶中央型 隔旁型 小叶中央型肺气肿 全小叶性肺气肿 隔旁型肺气肿 肺大泡分型 病理 小支气管炎性病变致水肿 狭窄 造成管腔阻塞炎症使肺组织损坏 肺泡间隔逐渐因肺泡压力升高而破裂肺大疱以肺尖部和肺上叶边缘多见肺内压力骤升 自发性气胸 临床表现 单纯肺大疱可无症状大 多发者有胸闷 气短等突发气急 咳嗽 胸痛 呼吸困难自发气胸或血气胸 体格查格 发绀气管健侧移位患侧叩诊鼓音听诊患侧呼吸音减弱或消失 诊断 胸部X线透亮 大小数目不一薄壁空腔 纹理 肺组织受压弧度向大疱胸部CT减少重叠影 显示范围 与气胸鉴别 鉴别诊断 局限性气胸 并发症 自发性气胸 体格瘦高型 男性多见 右侧多见 感染自发性血胸张力型血气胸 治疗 非手术治疗手术治疗 非手术治疗 肺大疱体积小年龄 60岁有慢性阻塞性肺部疾病 肺功能低下 手术治疗 适应征 肺大疱体积大自发性气胸反复发作反复继发感染 手术方法 肺大疱切除术现多用电视胸腔镜手术 VATS 肺大疱外引流术适用于开胸风险大的病人 胸腔镜 胸腔镜 胸腔镜 胸腔镜 胸腔镜 胸腔镜 肺气肿 胸膜固定术 bronchiectasis 第二节支气管扩张症 定义 因支气管阻塞及远端发生感染导致支气管壁及其周围肺组织炎症性破坏产生的支气管圆柱状或囊状扩张 病因 支气管阻塞如淋巴结肿大 异物 肿瘤 稠厚分泌物等先天性支气管壁软骨支持组织发育缺陷 病理 扩张多在周围三 四级支气管分支下叶较上叶多见 治疗不能逆转炎症损坏管壁纤毛柱状上皮 弹力纤维 平滑肌 软骨等纤维组织增生 支气管柱状或囊状扩张分泌物淤积 感染 肺不张 临床表现 咳痰痰量较多 黄绿色脓性痰 恶臭咯血呼吸道 肺部反复感染病程久者可有贫血 营养不良 杵状指 诊断 胸部X线检查胸部CT检查支气管造影 扩张部位 范围 性状 治疗 分手术治疗和非手术治疗 切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法 手术治疗 手术适应症手术禁忌症术前准备术后处理 手术适应症 病变局限于一段 多段或一叶病变侵犯一侧多叶甚至全肺 对侧肺功能良好双侧病变 一侧病变重 另侧病变轻 估计痰或血来自病重侧双侧病变 病变范围总容量半年双侧病变范围广泛 不宜手术 若反复咯血不止 内科治疗无效 能明确出血部位 可考虑手术 手术禁忌症 心 肺 肝 肾功能不全 不能耐受手术者病变范围广泛 切除病肺可能严重影响肺功能合并肺气肿 哮喘或肺源性心脏病者 手术前准备 术前检查 各脏器功能检查 痰细菌培养和药敏实验 近期支气管造影 支气管镜检查 心肺功能检测 血气分析控制感染 减少痰量 控制在50ml d以下支持治疗予高蛋白 高维生素饮食 纠正贫血等 手术后处理 监测生命体征吸氧观察胸管引流情况鼓励咳嗽 改变体位促排痰抗感染等 预后 手术切除后 疗效多较满意 症状消失或明显改善者约占90 若术后残留病变或术后残腔处理不当 支气管扩张复发 第三节肺癌Lungcancer 流行病学 全球范围内肺癌的发病率 98年发病数为103 7万 其中我国发病数为22 9万97年上海肺癌标化发病率为男性42 3 10万 女性17 2 10万 分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位 年龄大多 40岁肺癌全球平均5年生存率为11 我国仅为8 病因 吸烟肺癌重要致病因素之一环境因素石棉 砷 锡 放射性物质 大气污染免疫状态 遗传因素 代谢活动肺部慢性感染基因突变 病理 起源于支气管粘膜上皮浸润生长 腔内 腔外 转移 淋巴 血行 经支气管生长转移状况与分子生物学特性有关分布 右叶 左叶 上叶 下叶中心型肺癌 周围型肺癌 肺癌病理组织学分类 WHO1998 鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌 6 多型性 肉瘤样或含肉瘤成分7 类癌8 唾液腺型癌9 未分类癌 红字为临床最常见肺癌 1 鳞状细胞癌 最常见 占50 50岁 男性为多多起源较大支气管 常为中心型肺癌常先经淋巴转移 血行转移较晚生长较慢 对放 化疗较敏感 2 小细胞癌 未分化小细胞癌 发病率 鳞癌 年龄较轻 男性多见一般起源较大支气管 大多为中心型肺癌形态与小淋巴细胞相似 又称燕麦细胞癌小细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒恶性程度高 生长快 淋巴血行转移早对放 化疗较敏感 但预后差 3 腺癌 年龄较小 女性多见起源较小的支气管 多为周围型肺癌早期无明显临床症状 影象检查发现X线等表现 圆形或椭圆形分叶状肿块生长较慢 血行转移早 淋巴转移较晚 4 大细胞癌 此型少见 半数起源大支气管细胞大 胞浆丰富 核形态多样 排列不规则分化程度低 常脑转移后发现预后差 细支气管肺泡癌 腺癌的一种类型起源细支气管粘膜上皮或肺泡上皮发病率底 女性多见 常位于肺野周围分化程度较高 生长较慢 不侵犯肺泡间隔淋巴血行转移较晚 可侵犯胸膜 其他肺叶X线形态分为结节型和弥漫型 转移 直接扩散 支气管腔内或腔外 胸膜 腔 胸内其他脏器淋巴转移肺段肺叶LN 肺门 隆凸下 纵隔 气管旁 锁骨上前斜角肌 颈部 腹部 对侧 交叉转移 血行转移肝 骨骼 脑 肾上腺 临床表现 早期可无任何症状 影象检查发现刺激性咳嗽血痰 血点 血丝 少量咯血 气道阻塞 阻塞性炎症晚期 膈肌麻痹 声音嘶哑 上腔静脉阻塞 胸腔积液 胸痛 侵犯纵隔 食管等 颈交感神经综合征 Horner 肺外表现 骨关节综合征 男性乳腺增大等 诊断 早期诊断 早期治疗 预后较好防癌宣传健康教育 戒烟 40岁定期检查有临床症状者 警惕 医院就诊诊断肺癌主要方法 影像学检查 组织病理学检查 手术 诊断主要方法 影像血检查 线 断层 线 CT PET CT痰细胞学检查纤维支气管镜检查纵隔镜检查放射性核素废扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸检查 肺癌TNM分期 1997年UICC新修订 原发肿瘤 T 0 无原发肿瘤证据 is 原位癌 1 癌肿直径3cm 在主支气管 距隆凸 2cm 或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门 但未累及全肺 侵及脏胸膜 3 肿瘤可以任何大小 在主支气管 距隆凸 2cm 或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎 侵及胸壁 包括肺上沟瘤 膈肌 纵隔胸膜或壁心包 4 肿瘤可以任何大小 同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节 侵及纵隔 心脏 大血管 气管 食管 椎体 隆凸 或有恶性胸腔积液或心包积液 肺癌TNM分期 1997年UICC新修订 淋巴结 N Nx 不能确定局部淋巴结受累N0 无局部淋巴结转移N1 转移到同侧支气管旁和 或 同侧肺门 包括直接侵入肺内的淋巴结 淋巴结N2 转移到同侧纵隔和 或 隆凸下淋巴结N3 转移到对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌 或锁骨上淋巴结 肺癌TNM分期 1997年UICC新修订 远处转移 M Mx 不能确定有远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移 包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节 肺癌TNM分期 1997年UICC新修订 TNM分期0期 TisN0M0 A期 T1N0M0 B期 T2N0M0 A期 T1N1M0 B期 T2N1M0 T3N0M0 A期 T3N1M0 T1 3N2M0 B期 T4任何NM0 任何TN3M0 期 任何T任何NM1 鉴别诊断 肺结核 结核球 粟粒性肺结核 肺门淋巴结结核肺部炎症 支气管肺炎 肺脓肿肺部其他肿瘤 良性肿瘤 支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤 治疗 外科手术治疗 仍然是肺癌最重要最有效的治疗放射治疗化学药物治疗综合治疗提高疗效分子靶向治疗免疫治疗中医中药治疗 1 手术治疗 目的 尽可能彻底切除肺部原发癌灶和局部及纵隔淋巴结 并尽可能保留健康的肺组织 范围 解剖性肺叶切除 全肺切除 支气管袖状肺叶切除 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除 结果 对NSCLC 期术后5年生存率 70 期及 期病例生存率较低 据统计 我国肺癌手术切除率为85 97 总的5年生存率为30 40 左右 1 手术治疗 禁忌症 远处转移 M1病例 心肺肝肾功能不全 全身情况差 广泛肺门 纵隔淋巴结转移 无法清除 严重侵犯周围器官及组织 估计难以切除 T4 胸外淋巴结转移 如锁骨上等 N3 肺切除术应慎重考虑 2 放射治疗 单独放疗术后放疗放化疗同步禁忌症 恶液质 高度肺气肿 广泛转移 癌变范围广泛 癌性空洞或巨大肿瘤 3 化学药物治疗 有些低分化癌如小细胞癌疗效较好 作用全身 注意毒副作用 用量和用法 常用方案 GP TP NP等 4 分子靶向治疗 通过抑制表皮生长因子受体酪氨酸激酶