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卵巢肿瘤 要求掌握 1 卵巢肿瘤的主要病理组织学分类 2 卵巢肿瘤病理 3 卵巢良恶性肿瘤的鉴别要点及鉴别诊断 4 卵巢恶性肿瘤分期 5 卵巢肿瘤并发症 蒂扭转 破裂 感染 恶变 6 卵巢肿瘤治疗原则及主要诊断方法 7 妊娠合并卵巢肿瘤的处理 卵巢是肿瘤组织学类型最多的器官 主要分为四大类 最常见为上皮性肿瘤 其次为生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤 卵巢也能成为转移癌发生的部位 原发灶最常为胃肠道和乳腺 卵巢肿瘤概述 卵巢上皮癌 卵巢上皮性交界瘤 生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 妊娠合并卵巢肿瘤 测试题 转移性癌 卵巢肿瘤概述 一 临床表现 1 卵巢良性肿瘤及瘤样病变早期多无症状 常在妇科检查时偶然发现 肿瘤增至中等大时 感腹胀或腹部扪及肿块 妇科检查在子宫一侧触及球形肿块 多为囊性 表面光滑 活动 若肿瘤长大充满盆 腹腔即出现压迫症状 2 卵巢恶性肿瘤早期常无症状 随肿瘤发展主要症状为腹胀 腹部肿块及腹水 症状的轻重决定于 肿瘤的大小 位置 侵犯邻近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症 晚期可表现消瘦 严重贫血等恶病质征象 三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节 肿块多为双侧 实性或半实性 表面凹凸不平 不活动 常伴有腹水 有时在腹股沟 腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结 二 并发症 1 蒂扭转 好发于瘤蒂长 中等大 活动度好 重心偏于一侧的肿瘤 如畸胎瘤 常在患者突然改变体位时 或妊娠期 产褥期子宫大小 位置改变时发生蒂扭转 发生急性扭转后静脉回流受阻 瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血 致使瘤体迅速增大 后因动脉血流受阻 肿瘤发生坏死变为紫黑色 可破裂和继发感染 典型症状是突发一侧下腹剧痛 常伴恶心 呕吐 系腹膜牵引绞窄引起 妇科检查肿物张力大 压痛 以瘤蒂部最明显 一经确诊 应尽快行剖腹手术 术时应在蒂根下方钳夹后再将肿瘤和扭转的瘤蒂切除 未坏死的卵巢也可行囊肿剔除术 二 并发症 2 破裂 破裂有自发性和外伤性两种 自发性破裂常因肿瘤生长过速所致 多为肿瘤浸润性生长穿破囊壁 症状轻重取决于破裂口大小 流入腹腔囊液的性质和数量 妇科检查可有腹部压痛 腹肌紧张 可有腹水征 原有肿块缩小 张力减低 疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查 清洗腹腔及盆腔 切除标本应行仔细的肉眼观察 注意破口边缘有无恶变 二 并发症 3 感染 多因肿瘤扭转或破裂后引起 也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散 治疗应先抗感染 后行手术切除肿瘤 若短期内感染不能控制 宜即刻手术 4 恶变 卵巢良性肿瘤可发生恶变 恶变早期无症状 不易发现 若发现肿瘤生长迅速 尤其双侧性 应疑恶变 因此 确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术 三 诊断 根据患者的年龄 病史 体征和辅助检查等特点可初步确定是否为卵巢肿瘤 并对良 恶性作出估计 1 影象学检查 B型超声检测肿块大小 形态 囊性或实性 囊内有无乳头以及有无腹水 彩色多普勒扫描 能测定卵巢及其新生组织血流变化 有助于诊断 腹部平片 卵巢畸胎瘤可显示牙齿及骨质 CT检查 可显示肿块 良性肿瘤多呈均匀性吸收 囊壁薄 光滑 恶性肿瘤轮廓不规则 边界不清或伴腹水 还可显示有无肝 肺及腹膜后淋巴结转移 三 诊断 肿瘤囊实性 囊腔内见坏死灶 周边见丰富血流 三 诊断 根据患者的年龄 病史 体征和辅助检查等特点可初步确定是否为卵巢肿瘤 并对良 恶性作出估计 1 影象学检查 B型超声检测肿块大小 形态 囊性或实性 囊内有无乳头以及有无腹水 彩色多普勒扫描 能测定卵巢及其新生组织血流变化 有助于诊断 腹部平片 卵巢畸胎瘤可显示牙齿及骨质 CT检查 可显示肿块 良性肿瘤多呈均匀性吸收 囊壁薄 光滑 恶性肿瘤轮廓不规则 边界不清或伴腹水 还可显示有无肝 肺及腹膜后淋巴结转移 肿瘤囊壁见乳头状突起 基底宽 见血流 三 诊断 2 肿瘤标志物 各种类型卵巢肿瘤可具有相对较特殊标志物 可用于辅助诊断及病情监测 CAl25 80 卵巢上皮癌患者CAl25水平高于正常值 90 以上患者CAl25水平的高低与病情缓解或恶化相一致 可用于病情监测 AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值 对未成熟畸胎瘤 混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义 HCG 对于原发性卵巢绒癌有特异性 性激素 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤等可产生较高水平雌激素 三 诊断 3 腹腔镜检查 对盆腔 腹腔及横膈部位进行窥视 并在可疑部位进行多点活检 抽吸腹腔液进行细胞学检查 4 细胞学检查 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞有助于诊断和分期 若有胸水应作细胞学检查确定有无胸腔转移 四 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 注 因50岁以下患者常有盆腔炎 子宫内膜异位症等可使CA125升高的疾病 故参考价值不大 大于50岁患者中 若有卵巢包块伴CAl25升高 则恶性者可能性大 有鉴别诊断意义 五 卵巢恶性肿瘤临床分期 六 恶性肿瘤的转移途径 主要通过直接蔓延及腹腔种植 淋巴转移也是重要的转移途径 血行转移较少见 七 治疗 一 良性肿瘤的治疗若卵巢囊肿直径小于5cm 疑为卵巢瘤样病变 可作短期观察 如继续增大 或肿瘤直径虽小于5cm 但为实性肿瘤 均应手术切除 年轻 单侧良性肿瘤应行患侧卵巢囊肿剥除或卵巢切除术 双侧良性囊肿 应争取行囊肿剥除术 保留正常卵巢组织 围绝经期妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术 术中剖开肿瘤肉眼观察区分良 恶性 必要时作冰冻切片组织学检查明确性质 确定手术范围 若肿瘤大或可疑恶性 尽可能完整取出肿瘤 防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔 巨大囊肿可穿刺放液 待体积缩小后取出 放液速度应缓慢 以免腹压骤降发生休克 七 治疗 二 恶性肿瘤的治疗手术治疗是最主要的治疗方法 手术时应先探查盆腹腔 早期患者明确病变范围 准确分期 晚期患者行肿瘤细胞减灭术 术后根据病情决定是否需要辅助化疗 放疗仅用于晚期卵巢恶性肿瘤的局部治疗 无性细胞瘤对放疗最敏感 颗粒细胞瘤中度敏感 卵巢上皮癌 卵巢上皮癌由于其在转移 播散前难以察觉 成为最致命的妇科恶性肿瘤 绝大多数卵巢癌患者年龄都在50或60岁左右 一 病因学和流行病学 卵巢癌的发病原因还不清楚 已经发现的和卵巢上皮性癌有关的高危因素包括 晚绝经 卵巢癌或乳腺癌家族史以及妊娠造成的连续排卵间隔延长 使用口服避孕药对卵巢癌的发生有保护作用 可能是药物抑制排卵的缘故 5 10 的上皮性卵巢癌发生于某种遗传基因缺陷的妇女 有某种基因突变的患者 如BRCA1和BRCA2突变 应该建议其在完成生育功能后预防性切除输卵管和卵巢 这样可以在很大程度上预防卵巢癌和输卵管癌 此外Lynch 综合征 非息肉性结肠直肠癌综合征 和错配修复基因的突变有关 在这些患者的家族中可以见到卵巢腺癌 乳腺癌 结肠癌 胃癌 胰腺癌和子宫内膜癌 二 病理特点 上皮性癌的主要组织学亚型为浆液性 大约40 粘液性 大约25 子宫内膜样 大约20 和透明细胞癌 大约5 其他较少见 浆液性肿瘤在组织学上类似于输卵管上皮 大约30 的 期和 a期患者有双侧累及 粘液性肿瘤组织学上类似宫颈管上皮 通常长得很大 直径常达20厘米以上 10 20 的患者为双侧性 子宫内膜样肿瘤极似子宫内膜的癌症 20 的患者同时伴有子宫内膜癌 在早期患者10 的为双侧性 尽管只有近1 的子宫内膜异位症患者发生恶变 但是大约10 的卵巢子宫内膜样癌和子宫内膜异位症有关 卵巢透明细胞癌不常见 大约25 的病例和子宫内膜异位症有关 三 转移模式 卵巢癌一般通过脱落细胞在腹腔内的播散和种植而转移 腹腔转移灶的分布倾向于沿腹水循环的途径 转移常见于后穹隆 结肠侧沟 右半横膈 肝包膜 以及大网膜 也常见于肠浆膜面和肠系膜 一般肿瘤包绕肠道生长 较少侵入肠腔内 盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移常见 特别是在晚期患者 血行转移较少见 主要见于晚期和复发患者 卵巢癌患者通常死于腹腔器官被不断的包绕 肿瘤引起的肠梗阻 四 诊断 早期症状不明显 可表现为胃胀 消化不良 厌食或进食后早期即有腹胀感 在晚期患者 患者常感到腹痛或腹部膨胀 膨胀可能源自肿瘤本身或源自腹水形成 只有很少的患者会出现急性症状 例如肿瘤扭转 破裂或囊内出血引起的继发疼痛 妇科检查一个实性的 不规则 固定的盆腔包块提示卵巢癌 如果合并有上腹部包块 腹水或两者兼而有之 则可能性更大 盆腔 腹腔的影像学检查 超声检查 CT MRI 有助于诊断 肿瘤标记物CA125升高在早期病例仅50 升高 晚期病例常升高 明确诊断需要剖腹探查或腹腔镜 五 处理 1 早期肿瘤明确诊断需要做术中冰冻切片 标准手术为全面的分期手术 对于没有明显卵巢外转移证据的患者 要求保留生育功能的患者可以行一侧附件切除 保留子宫和对侧卵巢 在手术分期后明确肿瘤限于一侧或两侧卵巢的1级或2级患者 不需要进一步治疗 肿瘤分化不好 3级 透明细胞癌 Ic期以上患者需要后续系统化疗 五 处理 2 晚期肿瘤对于晚期患者 需要施行肿瘤细胞减灭术 手术目的在于尽可能去除所有原发肿瘤和转移灶 如果不可能去除所有的大体病灶 那么尽量将每个残存病灶的直径减小到1cm或以下 达到如此目标的手术称作 满意的 肿瘤细胞减灭术 对于不适合手术或一般状况不好的病人 通常因为大量胸水和腹水 可以在实施根治性手术前给予2或3个疗程的新辅助化疗 通常积液能够完全得到控制 中间型 肿瘤细胞减灭术能得以安全的进行 术后辅以化疗 在进行初次手术后开始联合化疗 最常使用卡铂和紫杉醇 在化疗期间 通过血清CA125水平监测患者对化疗的反应 卵巢上皮性交界瘤 交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型 核分裂相增加 表现为上皮细胞层次增加 但无间质浸润 是一种低度潜在恶性肿瘤 生长缓慢 转移率低 复发迟 交界瘤存在浸润性种植患者 晚期和复发几率增加 治疗建议早期患者行全面分期手术 晚期行肿瘤细胞减灭术 力求将肿瘤完全切除 年轻早期患者可考虑行保留生育功能治疗 交界瘤复发其性质不变 对复发病例也应采取手术治疗 交界瘤一般不进行术后化疗 仅仅用于有浸润性种植的浆液交界瘤 附 腹膜假性粘液瘤 粘液瘤患者盆腹腔内积存胶样粘液称为腹膜假性粘液瘤 myxomaperitonei 大多数由于卵巢交界性粘液性囊腺瘤 卵巢低度恶性黏液性囊腺癌 阑尾的粘液囊肿 阑尾粘液腺癌或囊腺癌破裂 粘液和 或 瘤细胞溢至腹腔内所致 卵巢腹膜假性黏液瘤主要发生在肠型分化 如果阑尾和卵巢都有肿瘤则卵巢的肿瘤很可能是转移性的 本病复发率高 患者常死于肠梗阻 手术是主要治疗手段 应尽可能切净所有肿瘤 然而手术很少能根治 一些病人需要多次手术 生殖细胞肿瘤 卵巢恶性生殖细胞肿瘤发病年龄轻 单侧居多 有敏感的肿瘤标记物 病情发展快 目前由于有有效的化疗方案预后明显改善 可行保留生育功能的手术 生殖细胞肿瘤 一 无性细胞瘤无性细胞瘤为中度恶性的实性肿瘤 触之如橡皮样 表面光滑或呈分叶状 切面淡棕色 易发生淋巴转移 纯无性细胞瘤肿瘤标志物为乳酸脱氢酶 LDH 对化疗和放疗敏感 手术时大多数患者的子宫和对侧卵巢都可以保留 生殖细胞肿瘤 二 畸胎瘤 由多胚层组织结构组成的肿瘤 肿瘤的良 恶性及恶性程度取决于组织分化程度 而不决定于肿瘤质地 成熟畸胎瘤 又称皮样囊肿 属良性肿瘤 呈圆形或卵圆形 壁光滑 腔内充满油脂和毛发 有时可见牙齿或骨质 囊壁内层为复层鳞状上皮 壁上常见小丘样隆起向腔内突出称 头节 肿瘤可含外 中 内胚层组织 偶见向单一胚层分化 形成高度特异性畸胎瘤 如卵巢甲状腺肿 分泌甲状腺激素 甚至引起甲亢 成熟囊性畸胎瘤恶变率为2 4 多见于绝经后妇女 头节 的上皮易恶变 形成鳞状细胞癌 预后较差 治疗同良性卵巢囊肿 生殖细胞肿瘤 未成熟畸胎瘤 属恶性肿瘤 含2 3胚层 占卵巢畸胎瘤1 3 肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成 主要为原始神经组织 多见于年轻患者 平均年龄11 19岁 肿瘤多为实性 可有囊性区域 肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例 分化程度及神经上皮含量而定 组织学上 根据肿瘤分化程度可分为1 3级 3级分化最差 这种分级对治疗和预后判断均有重要的意义 该肿瘤的复发及转移率均高 但复发后再次手术可见未成熟肿瘤组织具有向成熟转化的特点 即恶性程度的逆转现象 除 a期I级以外 所有患者术后都应接受博莱霉素 足叶乙甙和顺铂的联合化疗 生殖细胞肿瘤 成熟囊性畸胎瘤 右图 生殖细胞肿瘤 三 卵黄囊瘤 来源于胚外结构卵黄囊 恶性程度高 可产生甲胎蛋白 AFP 故患者血清AFP浓度很高 其浓度与肿瘤消长相关 是诊断及治疗监测时的重要标志物 肿瘤生长迅速 易早期转移 预后差 现经手术及联合化疗后 生存期明显延长 四 其他生殖细胞肿瘤胚胎癌产生hCG和AFP 而绒毛膜癌只产生hCG 所有这些肿瘤都发生在儿童和青年女性 生长速度都很快 生殖细胞肿瘤 五 恶性生殖细胞肿瘤治疗 一 手术治疗 无论期别早晚 只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及 均可行保留生育功能的手术 切除患侧附件 建议行全面分期探查术 但是否同时行腹膜后淋巴结切除目前存有争议 对于复发的卵巢生殖细胞肿瘤仍主张积极手术 二 化疗 恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感 建议首选博莱霉素 足叶乙甙和顺铂的联合化疗 BEP方案 除Ia期无性细胞瘤和Ia期I级未成熟畸胎瘤外 均应于术后接受BEP方案化疗3 6个疗程 或至血清肿瘤标记物阴性后再巩固2个疗程化疗 性索间质肿瘤 来源于特异性的卵巢间质 许多肿瘤具有分泌性腺激素或肾上腺类固醇激素的功能 由于卵巢间质具有向雌雄两性分化的双潜能 所以分泌的激素可能是雄激素或雌激素 雌激素和孕激素通常由颗粒 卵泡膜细胞瘤产生 而睾酮和其他雄激素可能由Sertoli Leydig细胞瘤产生 罕见地 脂质细胞瘤 常有男性化表现 产生肾上腺皮质激素 从而造成库欣综合征 性索间质肿瘤 一 常见肿瘤颗粒细胞瘤是最常见的恶性性索间质肿瘤 在病理上颗粒细胞瘤分为成人型和幼年型两种 95 的颗粒细胞瘤为成人型 属低度恶性的肿瘤 发病高峰为45 55岁 其有一独特的组织学特点 一小簇细胞集聚成为Call Exner小体成其标志 肿瘤能分泌雌激素 故有女性化作用 青春期前患者可出现假性性早熟 生育年龄患者出现月经紊乱 绝经后患者则有不规则阴道流血 常合并子宫内膜增生 甚至发生腺癌 预后较好 5年生存率达80 以上 但有远期复发倾向 幼年型颗粒细胞瘤罕见 恶性程度高 主要发生在青少年 镜下核分裂更活跃 极少含Call Exner小体 10 15 呈重度异型性 性索间质肿瘤 支持细胞 间质细胞瘤 Sertoli Leydig细胞瘤 同时含有Sertoli型和Leydig型间质细胞 具有男性化作用 这类肿瘤只有3 5 是恶性的 高分化者属良性 中低分化为恶性 脂质细胞瘤常被称作门细胞瘤 因为其经常位于卵巢门处 只有很少的脂质细胞瘤 通常是那些直径超过8cm的 表现出恶性的行为 纤维瘤 为良性肿瘤 单侧居多 中等大小 表面光滑或结节状 切面灰白色 实性 坚硬 偶见患者伴有腹水或胸水 称梅格斯综合征 Meigssyndrome 手术切除肿瘤后 胸水 腹水自行消失 性索间质肿瘤 性索间质肿瘤 二 治疗良性的性索间质肿瘤 年轻妇女应行卵巢肿瘤剥除或患侧附件切除术 围绝经期妇女可考虑行全子宫双附件切除术 卵巢纤维瘤 卵泡膜细胞瘤和硬化性间质瘤是良性的 可按上述处理 恶性的性索间质肿瘤 I期希望生育的年轻患者 可考虑行患侧附件切除术 保留生育功能 但应进行全面细致的手术病理分期 不希望生育者应行全子宫双附件切除术和确定分期手术 晚期肿瘤应采用肿瘤细胞减灭术 对于复发的性索间质肿瘤仍主张积极手术 以铂类为基础的多药联合化疗作为术后的一线治疗能有效改善恶性性索间质肿瘤患者 尤其是晚期患者的治疗结局 本瘤有晚期复发的特点 应长期随诊 转移性癌 大约4 8 的卵巢恶性肿瘤是转移性的 最常来源于胃肠道或乳腺 库肯勃瘤 Krukenbergtumor 即印戒细胞癌是一种特殊的卵巢转移性腺癌 原发部位在胃肠道 肿瘤为双侧性 中等大 多保持卵巢原状或呈肾形 一般无粘连 切面实性 胶质样 镜下见典型的印戒细胞 能产生粘液 周围是结缔组织或粘液瘤性间质 卵巢转移瘤的处理取决于原发灶的部位和治疗情况 治疗的原则是有效地缓解和控制症状 大部分卵巢转移性肿瘤的治疗效果不好 预后很差 转移性癌 妊娠合并卵巢肿瘤 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性 或粘液性 囊腺瘤居多 占妊娠合并卵巢肿瘤的90 恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多 若无并发症 妊娠合并卵巢肿瘤一般无明显症状 早孕时三合诊即能查得 中期妊娠以后不易查得 需依靠病史及B型超声诊断 妊娠合并卵巢肿瘤 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产 中期妊娠时易并发蒂扭转 晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常 分娩时可引起肿瘤破裂 若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产 妊娠时盆腔充血 可能使肿瘤迅速增大