咯血的诊断与治疗.ppt

咯血的诊断与治疗 一 定义 咯血 是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血 经口腔咳出者它是许多疾病的一个症状 大咯血威胁人的生命 是呼吸内科急症之一 小量咯血 指24h咯血量不足100ml者 中等量咯血 指24h咯血量在100 500ml 大咯血 指24h咯血量超500ml 或一次咯血量超过100ml者 约占整个咯血病人的5 但死亡率高达7 32 不同咯血量的出血机制 1 小量咯血 炎症 结核 肿瘤等病变侵及血管 破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管 使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高 2 中等量咯血 病变侵袭小血管引起血管破溃 3 大咯血 病变损害血管可形成假性动脉瘤 动静脉瘘 小动脉 动静脉瘘 支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础 咯血的诊断 1 症状学诊断2 病因诊断 需与以下情况鉴别 1 上呼吸道出血 口腔 鼻咽部 2 消化道出血 咯血的症状学诊断 后鼻腔 咽喉部 口腔黏膜出血均经口腔排出 极易误认为咯血 认真做鼻咽部 口腔检查 必要时借助鼻镜 喉镜检查 咯血与鼻咽部 口腔出血鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯血的病因诊断 1 详细询问病史 如青少年咯血伴低热 盗汗 肺结核可能性大 40岁以上男性伴吸烟 痰血 支气管肺癌可能性大 幼年曾患麻疹 百日咳 支气管肺炎 之后反复咳嗽 咳痰 咯血 应考虑支气管扩张咯血 咯血伴畏寒 发热 大量脓臭痰则为肺脓肿等 咯血的病因诊断 2 认真的体格检查 如固定同一部位局限性哮鸣音 支气管肺癌的体征 固定性湿罗音 支扩的体征 两肺散在干湿罗音 慢喘支发作期的体征 杵状指 趾 为支扩 肺癌 肺脓肿等的体征 心尖部病理性舒张期隆隆样杂音 二尖瓣狭窄的体征 咯血的病因诊断 3 胸部影像学检查 如 肺尖部浸润性阴影多为肺结核 团块状或类圆形边缘有毛刺 有切迹的阴影多为肺癌 肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平 胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等 咯血的病因诊断 4 痰液检查 细菌学和脱落细胞学检查 提供病因诊断 此项检查取材方便简单经济 不可忽视 要反复送验 取材要正规 5 支气管镜检查 确定出血部位 取组织活检 取支气管分泌物作细菌学 细胞学检查 6 超声检查 如风心二狭 7 血液常规检查 如血液病 咯血的病因诊断 结合病史 体征及必要辅助检查 血液常规检查 痰细菌学 细胞学检查 X线 支气管镜 超声检查 可作出咯血的病因诊断 咯血的常见病因 各种原因在咯血中所占的比重 1 国外456例患者的病因分布 1 结核 44 201 2 支气管 肺部炎症 43 197 3 肺癌 7 32 4 其他 5 26 MichaelL etal CritCareMed1985 13 443 438 2 国内917例患者的病因分布 1 支气管 肺部炎症 44 1 2 肺癌 34 6 3 肺结核 8 2 4 支扩 4 4 3 国内另一组5488例患者的病因分布 1 恶性肿瘤 44 6 2 支气管 肺部炎症 35 3 3 肺结核 5 8 4 支扩 4 3 在大咯血病人中 1 支扩 30 2 肺癌 20 3 肺结核 15 20 四 咯血的治疗 四 咯血的治疗 咯血的治疗主要是病因治疗 但咯血时应据咯血量多少 病人状态 病情急缓采取相应的止血处理 包括一般止血处理和大咯血的抢救 1 病因治疗2 常规处理3 止血药物的应用4 纤维支气管镜的应用5 支气管动脉栓塞术6 外科手术7 大咯血窒息治疗 1 支扩 肺炎 抗感染2 肺癌 抗肿瘤3 肺结核 抗痨 病因治疗 常规处理 1吸氧 保持呼吸道通畅 2体位 平卧位或略呈患侧卧位 禁向健侧卧位和坐位 避免血液或血块堵塞对侧支气管 禁止患者起床活动3饮食 温凉饮食 进食流质或半流质有营养 易于消化的食物 少食多餐 禁热 辛 辣等刺激性食物4保持大便通畅 大便时禁用力或屏气 必要时用润滑剂或缓泻剂5解除患者紧张情绪 鼓励患者尽量将血咯出6咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药 禁止使用吗啡等强镇咳药 对老年 体弱 COPD 肺功能中度减退以下患者 尽量不用镇咳药 避免抑制咳嗽反射而导致窒息 止血药物的应用 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1 垂体后叶素 加压素直接兴奋血管平滑肌 能收缩肺小动脉 降低肺循环压力 有助于破裂血管区凝血而止血 体循环收缩压升高应用方法 5 10U溶于20 40ml葡萄糖注射液静脉推注 10 15分钟完 后10 20U于250 500ml液体中静滴 0 1U kg h 必要时6 8h重复 每日量控制在30 50U以下注意事项 孕妇 心衰 高血压 冠心病等患者慎用或禁用 有恶心 呕吐 头晕 腹痛 腹泻 便意等副作用 可致抗利尿激素分泌综合征 而发生急性稀释性低钠血症 止血药物的应用 2 普鲁卡因 酚妥拉明 受体阻滞剂 扩张血管 降低肺循环压力而止血 多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用 应用方法 普鲁卡因 皮试阴性方能使用 40 60mg溶于葡萄糖注射液20 40ml 10 15分钟静脉推注 每日二次 或150 300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴 每日2次 有呼衰 严重肝肾功能不全 房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用 酚妥拉明 10 20mg加入5 葡萄糖250 500ml缓慢静滴 注意监测血压 3 肾上腺皮质激素 有抗炎 抗过敏 降低毛细血管通透性作用 口服强的松30mgqd 或甲泼尼龙琥珀酸钠20 40mg d 地塞米松10 20mg d静脉滴注 见效后渐减量 疗程不超2周 注意 合并感染 短期应用 有皮质激素禁忌症者禁用 止血药物的应用 作用于血小板和抗纤溶系统药物酚磺乙胺 止血敏 增加血小板循环量 增加血小板功能和血小板黏附性 每日剂量不超过3g 静脉和肌肉注射均可 立止血 促进出血部位血小板聚集 肌肉注射1KU每日1 2次一日剂量不超过8KU 3天为1疗程 氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子 阻止纤维蛋白溶酶的形成 抑制纤维蛋白溶解 达到止血目的 作用以氨甲环酸最强 氨甲苯酸次之 氨基己酸最弱 三种中只选用1种即可 不可重迭使用 静脉应用 氨基己酸每日用量不宜超过12g 氨甲苯酸不超过0 6g 氨甲环酸不超过1g 止血药物的应用 其他可选用药物云南白药 可缩短凝血时间 具有止血作用 可作为大咯血时的辅助用药 硝酸甘油 阿托品 654 2 氯丙嗪 生长抑素 鱼精蛋白等小量咯血时仅可应用云南白药 止血敏等 中到大量可再加用垂体及其他 支气管动脉栓塞术 文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段 成功率高达90 常规治疗无法控制的大咯血心肺功能不全不宜开胸手术者替代手术治疗的好方法选择性支气管动脉造影确定出血部位明胶海绵 氧化纤维素 聚氨基甲酸乙酯 无水酒精脊髓动脉与出血的支气管动脉共干 是栓塞禁忌症 可造成脊髓损伤 截瘫 1 支气管动脉栓塞术 栓塞治疗大咯血具有良好的疗效 但有复发的可能 近期和中期复发率达9 21 栓塞治疗后出现咯血复发的原因 1 支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血 不能控制来源于肺动脉的大血管2 支气管动脉再通而致咯血3 栓塞后经过一段时间 明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血 外科手术 反复大量咯血内科治疗无效者适应症 出血部位明确禁忌症 出血原因不是原发性肺部疾病两肺广泛弥漫性疾病 出血部位不明确合并严重心 脑 肾及其他全身慢性疾病 无法耐受手术者晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者方法 肺叶切除术或叶 段支气管结扎术或叶 段肺动脉结扎术 纤维支气管镜的应用 适用于顽固性咯血或大咯血者 先硬质镜后纤支镜 内径细 管壁软 易被阻塞 可尽快了解出血部位 实行局部止血 可给凝血酶 副肾素 立止血局部止血 操作中注意及时清理气道 吸氧 检测生命体征 纤维支气管镜的应用 局部用药 1 将凝血酶200 或500 直接涂于出血灶 或将0 1 肾上腺素0 3 0 5ml对准出血灶滴入2 气囊导管止血 大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁 用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管 充水或充气压迫支气管 下段出血可用吸引器吸引 3 冷盐水灌洗 4 冷盐水500ml或加肾上腺素 mg 一次注入50 100ml 保留 分钟后抽回 应用时注意给氧 勿使血氧饱和度过低 大咯血窒息的处理 窒息是大咯血病人最主要 最常见的死亡原因 要严加防范 积极抢救1 咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道 体弱 咳嗽无力 咳嗽反射功能差 无力将血液咯出 患者极度紧张 诱发喉头痉挛 2 咯血窒息前的症状 患者突感胸闷难忍 烦躁不安 面色苍白或发绀 咯血突然中止 呼吸困难 意识丧失 3 紧急抢救措施 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 体位引流 将患者取头低脚高45 俯卧位 轻拍背部 迅速排出积血气管插管 将有侧孔的粗鼻导管插入气管内 边进边抽吸 动作要轻巧迅速 深度一般24 27cm 将血液吸出 直至窒息缓解