ERCP护理查房PPT课件.ppt

2015年2月份护理查房ERCP术 任金凤 1 什么是ERCP术 ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂 从而逆行显示胰胆管的造影技术 2 病史介绍 主诉 上腹部疼痛 纳差 乏力10天现病史 患者近10天来无明显诱因下反复出现上腹部疼痛 进油腻食物后加重 主要部位在右上腹及剑突下 伴有反酸 嗳气 纳差 乏力 尿黄 有时放射右肩部痛 无发热 畏寒 无慢性 规律性 季节性腹痛 无呕血 呕吐 在当地医院静脉点滴治疗 患者不能准确提供具体治疗方案 症状时轻时重 上腹部CT示胆总管结石伴肝内外胆管扩张 为进一步诊治 遂就诊我院门诊 拟 胆总管结石 收住入院 本次发病以来患者饮食睡眠一般 有时疲乏无力 无怕热多汗 皮肤潮湿 多食善饥 体重无下降 无尿频 尿急 尿痛 无心慌 胸闷 紧张焦虑 焦躁易怒 思想不集中 记忆力减退 手震颤 无头晕 视物旋转 无便秘 腹泻 未解脓血便 柏油样大便及白陶土样大便 有慢性胃炎病史 予2 24行ERCP EST 胆总管取石术 ENBD操作顺利 术后安返病房 术后第一天诉有腹痛不适 3 病史介绍 查体T 36 5 P 60次 分R 20次 分BP 113 77mmHg既往史 2013 12 5至2013 12 27安徽省立医院行胆囊切除术及多次胆道镜取石术病史 否认糖尿病 高血压病病史 否认肝炎 结核等传染病病史 否认外伤 输血史 否认药物 食物过敏史 预防接种史不详 4 病史介绍 T 36 5 P 60次 分R 20次 分BP 113 77mmHg辅助检查 2015 2 2外院上腹部CT示胆总管结石伴肝内外胆管扩张 术后3小时血常规 WBC6 7 10 9 L N70 7 RBC4 07 10 12 L HB128g L PLT209 10 9 L AMS326U L 患者术后24小时血常规 WBC8 1 10 9 L N81 5 RBC4 12 10 12 L HB129g L PLT185 10 9 L AMS1075U L 5 护理问题 诊断 P1疼痛P2有导管滑脱的危险P3活动无耐力P4焦虑P5知识缺乏P6潜在并发症 1 急性胰腺炎2 急性胆管炎3 出血4 穿孔5 低血糖 6 P1疼痛 有胆石嵌顿梗阻胆道 感染及Oddis括约肌痉挛有关 2 22 预期目标 疼痛缓解护理措施 观察生命体征的变化评估疼痛的部位 性质 持续时间 诱因等协助患者卧床休息并取舒适体位 指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法 如深呼吸 转移注意力 合理饮食 术后常规禁食 禁食期间做好口腔护理 保持口唇湿润 使患者舒适 术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛 发热 黄疸等情况进行饮食调整 如无并发症发生 常规禁食24h后可进低脂流质 逐步过渡为正常饮食遵医嘱使用抗感染解痉止痛药效果评价 疼痛缓解 2 26 7 P2有导管滑脱的危险 与鼻胆管引流有关 2 24 预期目标 无导管滑脱护理措施 要向患者解释引流的重要性和必要性 经常检查并妥善固定引流管 引流管在体外要做到双固定 即固定在鼻翼侧 颊部和床旁 并连接负压引流袋保持鼻胆管通畅和有效引流 观察并记录引流液的性状 量以助于判断病情定期更换引流袋 协助医生用甲硝唑100ml1次 d鼻胆管冲洗防导管滑脱标识 风险提示板提示 班班交接效果评价 无导管滑脱 2 26 8 P3活动无耐力 与卧床休息 禁食有关 2 24 预期目标 患者可下床活动且不疲乏护理措施 术后患者应绝对卧床休息24h 重症患者适当延长卧床时间 床栏防护指导患者床上大小便 病情允许可下床上厕所大小便 注意排便时或便后起立时晕厥 指导患者坐起 站立时动作缓慢 出现头晕 心慌 出汗时立即卧床休息告知护士生活护理 协助患者日常生活活动 如口腔清洁 皮肤清洁 排泄 效果评价 患者可下床活动 2 26 9 P4焦虑 与病情反复发作有关 2 22 预期目标 患者焦虑减轻护理措施鼓励患者说出自己的想法 消除患者焦虑紧张心理 树立增加恢复健康的信心向病人讲解医院的环境和病房的管理 及时与家属沟通 使病人能愉快的接受治疗告知患者疾病的相关知识鼓励患者积极提出问题并予及时解决效果评价 患者焦虑减轻 2 26 10 P5知识缺乏 缺乏胆结石相关知识 2 22 预期目标 患者能了解本病的相关知识 积极配合治疗护理措施 评估患者对疾病知识的了解程度 采用口头形式进行健康教育介绍疾病的相关知识 如胆结石的发生发展 病因 临床表现等 让病人更好的了解相关知识 积极配合治疗指导病人合理饮食 宜进食低脂肪 高热量 高维生素饮食 忌油炸 油腻食品 要限制富含丰富动物性脂肪的蛋 奶油 牛油 肝 鱼卵类等食物效果评价 患者对本疾病知识基本了解 2 26 11 1 急性胰腺炎2 急性胆管炎3 出血4 穿孔5 低血糖 P6潜在并发症 12 一般护理 1 2 术后12h及24h查血淀粉酶 24h后查尿淀粉酶 有升高者继续复查至恢复正常 3 13 急性胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一 术后12h内出现血淀粉酶增高 并出现持续性上腹部疼痛 腹胀 恶心 呕吐者 予继续禁食 并胃肠减压 抑制胃酸分泌 抑制胰液分泌 如生长抑素 益普宁 奥曲肽 和抗感染补液治疗 监测血尿淀粉酶变化等 14 急性胆管炎 胆道感染主要表现为右上腹疼痛 发热 黄疸 化脓性胆管炎往往伴有中毒性休克表现 B超 CT检查可见胆囊肿大 积液 胆管扩张 血常规示白细胞升高 继续禁食 抗感染及解痉补液治疗 观察生命体征变化及皮肤 黏膜黄染情况 有无瘀斑等 监测出凝血时间 高热时物理降温 经处理病情仍不见好转者 应在十二指肠镜下适当扩大乳头切开或放置鼻胆引流管 15 出血 术后第2天出现黑便 考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血 经再次胃镜检查 证实为胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血 立即予去甲肾上腺素针局部止血处理 并遵医嘱予制酸止血抗纤溶药物使用 保持静脉补液通畅 禁食 吸氧 心电监护等 16 穿孔 一般为十二指肠穿孔 多由于十二指肠乳头切开长度超过胆总管十二指肠段所致 临床表现为腹痛腹胀 腹膜刺激征 发热和白细胞升高 腹部CT检查可见后腹膜区域积气 局部积液 治疗上 微小穿孔可采取保守治疗 禁食禁水 胃肠减压 静脉补充营养及使用抗生素 同时行鼻胆管引流 防止胆汁流人后腹膜区域加重腹膜炎 密切观察病情变化 保守失败行外科手术修补 17 低血糖 ERCP术后易出现低血糖 发生时间为术后10 20h 应加强巡视 密切观察病情变化 及早发现低血糖早期症状 如饥饿感 心慌 头昏 出冷汗等 定期监测血糖 术后患者床旁备含糖溶液或水果糖 若出现低血糖反应 可立即口服或遵医嘱推