呼吸机相关性肺炎的集束化护理.ppt

2017 09 VAP的预防及集束化护理 DESIGNBYBRUCE 昆明医科大学第二附属医院重症医学钱嫦娥 文献报道 VAP的发病率 国外 6 52 国内 4 7 55 8 文献报道 VAP的病死率 国外 14 50 国内 19 4 51 6 机械通气在危重病抢救中发挥积极的治疗作用 但在有创机械通气时也常常出现一些并发症 严重的可致患者死亡 在这些并发症中 呼吸机相关性肺炎 VAP 最为常见 且机械通气时间每延长1d 肺炎的发病率增加1 3 呼吸机相关性肺炎 VAP 流行病学 一 概念 新的肺实质感染 医院获得性肺炎 Hospital acquiredpneumonia HAP 中最重要的类型之一 中华外科杂志 2004 42 1519 1521 二 VAP诊断标准 01Lorem 02Lorem 03Lorem 各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植 基础疾病 其他合并症 以及营养不良导致免疫功能降低 建立人工气道后 正常的气道保护作用被削弱 如咳嗽反射下降 呼吸道黏液清除能力减弱 气管上皮细胞受损 使得病原菌直接进入下呼吸道 三 发病机制 部分防御机制受到损害和病原菌的侵入 1 2 3 4 呼吸道防御机制受损 胃内容物的反流和误吸 呼吸机管道的污染 抗生素的不合理应用 VAP发生的相关因素 四 VAP发生的相关因素 呼吸道防御机制受损 VAP发生的相关因素 1 2 3 4 呼吸道防御机制受损 胃内容物的反流和误吸 呼吸机管道的污染 抗生素的不合理应用 VAP发生的相关因素 四 VAP发生的相关因素 胃内容物的反流和误吸 VAP发生的相关因素 1 2 3 4 呼吸道防御机制受损 胃内容物的反流和误吸 呼吸机管道的污染 抗生素的不合理应用 VAP发生的相关因素 四 VAP发生的相关因素 呼吸机管道的污染 VAP发生的相关因素 1 2 3 4 呼吸道防御机制受损 胃内容物的反流和误吸 呼吸机管道的污染 抗生素的不合理应用 VAP发生的相关因素 四 VAP发生的相关因素 抗生素的不合理应用 菌群失调 口咽部细菌 大量繁殖下移 肺部感染 VAP发生的相关因素 6 7 与宿主有关的因素 机械通气时间因素 一天 1 3 VAP发生的相关因素 四 VAP发生的相关因素 年龄60岁 有严重的基础疾病 免疫功能低下 5 8 体位的因素 ICU环境与手卫生的因素 集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理E g VentilatorBundle呼吸机集束SepsisBundle脓毒症集束CentralLineBundle中央静脉导管集束 五 集束化护理 五 集束化护理 呼吸机集束化的重要组成 有研究表明 VCB也可以减少VAP的发生 但其中只有 抬高床头 和 每日唤醒 有证据表明其直接降低VAP的发病率 而 预防深静脉血栓 和 预防应激性溃疡 并不直接影响VAP患者的结局 五 集束化护理 一 ICU病房环境管理 二 严格执行无菌操作避免交叉感染 三 体位护理严防误吸 四 加强口咽的护理 五 加强人工气道的管理 六 呼吸机管路管理 一 ICU病房环境管理 VAP的集束化护理 严格管理制度 限制探视 进入室内要换鞋 戴帽子和口罩 病房定时通风 保持室内空气清新 湿润 室温24 26 湿度50 60 规范规定 ICU空气菌落 200cfu m3 每月检测2次 用含氯消毒液擦拭地面 墙壁 床栏等 环境管理 预防 患者床旁物品表面 如床头桌 床栏杆 监护仪等 常规每日清洁消毒 患者频繁使用诊疗物品专人专用 一用一消毒 如 听诊器 体温表 文具等 避免交叉感染 VAP的预防护理措施 洗手的依从性 三前两后 有效洗手 手卫生的必要性 二 严格执行无菌操作 避免交叉感染 勤洗手是预防VAP简单而有效的措施 VAP的集束化护理 指南推荐 加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率 IC 二 严格执行无菌操作 避免交叉感染 VAP的集束化护理 三 体位护理严防误吸 胃内容物的反流和误吸是VAP的重要危险因素 VAP的集束化护理 VAP指南推荐 机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 1C VAP建议 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率 2B 四 加强口咽的护理 口腔护理每天至少2次 VAP的集束化护理 推荐 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率 1C 注意事项 1 口腔护理前 气囊一定充满气体 以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染 2 至少两名护士同时完成 切记一名护士一定要固定好气管插管 3 固定插管前 检查气管插管距门齿刻度是否准确 VAP的集束化护理 五 加强人工气道的管理 VAP的集束化护理 指南推荐 除非破损或污染 机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换 1B 指南推荐 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除 IB 指南建议 机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力 2C 气道阻力 脉氧 肺部听诊 适时吸痰 反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会 VAP的集束化护理 如果是开放吸引系统 要采用一次性无菌吸引管 II 去除吸引管上的分泌物 要用无菌水 IB 不同病人间作吸引时 要更换整个长条吸引管 并且更换吸引瓶 IB 吸痰注意事项 VAP的集束化护理 吸痰 有研究显示 持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率 指南推荐 除非破损或污染 机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换 1B 指南推荐 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流 1B 优点 不影响患者与呼吸机管路的连接 可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染 吸痰装置 开放式吸痰装置 密闭式吸痰装置 研究表明 采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生 声门下分泌物引流 VAP的集束化护理 气道湿化 肺部感染 Text1 粘液潴留 气道梗阻 温湿功能丧失 咳嗽反射减弱 合适的温度和湿度非常重要 分泌物粘稠 VAP的集束化护理 管道 湿化罐湿化液空气过滤器 7天24小时每月 指南推荐 机械通气患者无需定期更换呼吸回路 1A 同一患者使用的呼吸机 管路不宜频繁更换不同患者使用要经过严格的消毒灭菌 六 呼吸机管路管理 VAP的集束化护理 VAP的集束化护理