骨质疏松症治疗的联合用药.ppt

骨质疏松症治疗的联合用药 肖捷成 维生素D在骨质疏松症治疗的重要性 维生素D对肠道正常的钙吸收非常重要维生素D对骨的代谢很重要 影响骨密度维生素D减少导致骨质疏松性病人的跌倒维生素D影响双磷酸盐的治疗效果维生素D是治疗骨质疏松的基础药物 老年人维生素D缺乏的病理机制 VD摄入少 日照少 皮肤合成少 7 羟胆固醇含量少 血流量少 肾脏1a羟化酶功能降低靶器官VDR下调对D激素敏感性下降 这三种机制在老年人中都可能出现 也是导致老年人VD缺乏 出现肠钙吸收降低 继发性甲旁亢和骨质疏松的原因 1 25 OH 2D3是维生素D的直接活性产物活性维生素D 骨化三醇 活性维生素D与抗骨吸收药联合应用 活性维生素D与二膦酸盐活性维生素D与雌激素活性维生素D与降钙素 骨化三醇与双磷酸盐联合应用的理论基础 阿伦膦酸钠 主要作用在成熟的破骨细胞直接抑制骨吸收增加骨密度骨化三醇等活性维生素D 主要减少破骨细胞生成降低PTH 甲状旁腺激素 水平增加骨密度 JMusculoskeletNeuronalInteract2007 7 2 174 184 活性维生素D与抗骨吸收药物联合用药的理论基础 开源节流 活性维生素D罗盖全促进肠钙吸收 促进骨形成抗骨吸收药物抑制破骨细胞功能 抑制骨吸收 成骨细胞 破骨细胞 抗骨吸收药物抑制破骨细胞活性 抑制吸收 罗盖全促进成骨细胞形成 进而促进骨形成 开源 节流 罗盖全联合阿仑膦酸钠治疗有效增加骨密度 MasudTetal AnnRheumDis1998 57 346 349 罗盖全 阿仑膦酸钠 单用阿仑膦酸钠 治疗24月后的BMD变化率 躯干 骨盆 10 80 60 40 20 脊柱 全身 活性维生素D 阿仑膦酸钠提高骨密度优于单用活性VIT D或阿伦膦酸钠 VIT D 骨质疏松症患者治疗12和24个月后腰椎和股骨颈骨密度改善情况 RingeJD etal RheumatolInt 2007Mar 27 5 425 34 活性维生素D n 30 阿仑膦酸钠 普通维生素D n 30 阿仑膦酸钠 活性维生素D n 30 n 90L2 L4 腰椎T hip 双侧股骨颈m 月活性维生素D联合阿仑膦酸钠与普通维生素D联合阿仑膦酸钠相比 P 0 0002 P 0 0001 P 0 0016 P 0 0002 m12 m12 m24 m24 活性维生素D联合阿仑膦酸钠减少老年人骨松性骨折发生率 包括椎体和非椎体骨折 骨质疏松症患者治疗24个月后新发骨折和跌倒情况 RingeJD etal RheumatolInt 2007Mar 27 5 425 34 n 30 n 30 n 30 n 90 骨化三醇与阿伦膦酸钠联合用药改善羟基磷灰石涂层假体的稳定性 动物实验 鼠模型 卵巢切除骨质疏松模型用药分组 骨化三醇阿伦膦酸钠二者联合结论 单用骨化三醇或阿伦膦酸钠不增加假体稳定性骨化三醇和阿伦膦酸钠术前联合用药可以增加假体的稳定性 JBoneJointSurgAm 2008 90 4 824 32 活性维生素D 雌激素替代治疗显著增加老年妇女骨质疏松症者骨密度 罗盖全联合雌激素治疗较雌激素单药能更有效增加股骨颈 腰椎 股骨转子和全髋的骨密度 GallagherJ Cetal JClinEndocrinolMetab2001 86 8 3618 28 活性维生素D 雌激素治疗3年 骨密度观察 n 489 罗盖全联合降钙素更有效缓解骨质疏松骨痛 罗盖全与密盖息联合应用3周 缓解骨痛疗效更显著 杜平 实用临床医学 2006 7 9 60 61 P 0 01 n 58 骨化三醇显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率 平均每年跌倒发生率 38 Gallagher对489名老年妇女 采用随机 双盲和安慰剂对照的研究方法 随访观察三年 GallagherJ Cetal JClinEndocrinolMetab2001Aug 86 8 3618 3628 27 43 罗盖全 促进骨质疏松骨折愈合 动物实验证实 罗盖全显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度 促进骨折愈合 P 0 001 骨质疏松骨折预防和治疗 定义 尚无骨质疏松单有骨质疏松症危险因素者目的 防止或延缓其进展避免发生第一次骨折 定义 已有骨质疏松症 T值 2 5 或已发生过脆性骨折目的 避免发生再次骨折 跌倒与骨折的关系 除了脊椎骨折外大部分骨折与跌倒有关年龄大了 容易跌倒女性比男性容易跌倒 跌倒是骨折的独立危险因素 老年人由于维生素D缺乏 骨量低下 下肢活动能力减弱等问题 易于跌倒 从而诱发骨折 在 65岁的人群中 每年有1 3的人群至少会跌倒一次 其中9 的跌倒人群需要急救 5 6 的人群会发生骨折 90 以上的髋部骨折由跌倒直接诱发 孟迅吾 等 国外医学内分泌学分册 2005 25 5 292 295 Bischoff FerrariHA etal BMJ 2009Oct1 339 b3692 Reference LauK H WCalcifTissueInt1999 65 295 306 老年人羟化合成1 25 OH 2D3能力下降 血清1 25 OH 2D3水平高 跌倒发生率低 FaulknerKAetal OsteoporosInt2006 17 1318 1328 血清1 25 OH 2D3水平 pg ml n 9526 跌倒发生率下降27 20 随年龄增长老年人下肢肌力降低易于跌倒 肌肉质量 单位肌肉量的强度 Reference WalstonJ etal MedClinNorthAm1999 83 1173 1194 峰值扭转力 N m Kg 女性 男性 老年人肌力降低与较低的血1 25 OH 2D3水平相关 血清1 25 OH 2D3水平 pg ml P 0 008 远端肢体力量 瓦 血清1 25 OH 2D3水平12ng ml的老年人 BischoffHA etal ArchPhyMedRehabil 1999 80 54 58 N 319 22 LipsP etal BestPractResClinEndocrinolMetab 2011Aug 25 4 585 91 日晒减少 血清25 OH D减少 1 25 OH 2D合成减少 钙吸收降低 矿物质缺乏 骨软化 骨折 肌无力 跌倒 维生素D摄入减少 肾功能下降 PTH升高 骨转换加快 骨质疏松症 23 维生素D缺乏引起跌倒和骨折的病理生理途径 骨化三醇 罗盖全 可增强肌力和神经肌肉协调性 从而降低跌倒倾向 肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强 直接作用于控制平衡的中枢神经系统 1 GallagherJC etal JClinEndocrinolMetab2001 86 8 3618 36282 MolecularBrainResearch24 1994 70 76 增加身体平衡力 24 骨化三醇 罗盖全 可显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率 3年内累计跌倒率 P 0 0015 P 0 025 平均每年跌倒率 GallagherJ Cetal JClinEndocrinolMetab2001Aug 86 8 3618 3628 罗盖全 罗盖全 安慰剂 安慰剂 骨质疏松干预 骨折发生 活性维生素D干预 跌倒发生 骨质疏松干预 跌倒干预 骨折发生 脆性骨折 骨质疏松 跌倒 两个独立的危险因素1 林华等 中华骨科杂志2011 31 12 1331 1335 2 林华等 中华创伤骨科杂志2012 1 31 363 LinH etal OsteoporosisInt2011 22 1724 J rvinenTL etal BMJ