小儿术后镇痛专家共识.ppt

小儿术后镇痛专家共识 四川大学华西医院左云霞 主要讲授内容 小儿术后镇痛的必要性小儿术后疼痛评估小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿术后镇痛工作的组织实施 小儿术后镇痛的必要性 疼痛是一种主观感受 但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时 疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期 阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中 观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化 疼痛不治疗的后果 对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理 除了会造成操作当时的疼痛外 还会形成疼痛的记忆 进而在6月内 对疫苗接种产生的疼痛反应增强影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展增加小儿和家长的焦虑影响医生的形象 小儿术后镇痛的现状 家长强烈要求疼痛治疗 近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示 在对 住院期间的期望排序调查 中 治疗疼痛 仅次于 得到正确的诊断 位列第二 这是期望值与满意度差异最大的一项 发达国家的医护人员已普遍重视国内麻醉科医生在一定程度上重视 但存在知识和技术缺陷外科医生不够重视 护士没有很好参与 疼痛评估 自我评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表面部表情评估 Wong Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM 术后疼痛家长评估量表 适用于1 12岁出院病人 疼痛自我评估 无痛 剧痛 Wong Baker面部表情量表和改良面部表情量表 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0246810 行为学评分法 CRIES Crying RequiresO2saturation Increasedvitalsigns Expression Sleeplessness FLACC Face Legs Activity Cry Consolability 家长疼痛评估PPPM量表 小儿疼痛评估注意 选择恰当的评估工具多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性必需与患儿 家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性 任何干预治疗后要评估其效果和不良反应8岁以上的儿童 可以使用成人的疼痛评估量表3 7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC 常用镇痛药物及其使用方法 局部麻醉药 阿片类镇痛药和曲马多 非甾体抗炎药 NSAIDs 对乙酰氨基酚 小儿术后镇痛常用局部麻醉药物 布比卡因 起效慢 作用时间较长的酰胺类局麻药 小儿通常使用的药物浓度为0 0625 0 25 依照其浓度不同 可以产生感觉阻滞和运动阻滞 罗哌卡因 起效时间和维持时间和布比卡因类似 但运动神经阻滞的发生和持续时间较短 强度也较弱 其应用浓度为0 0625 0 25 布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法 手术切口局部浸润麻醉 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法 单次或者持续外周神经阻滞麻醉 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法 持续硬膜外腔阻滞 阿片类药物在小儿术后镇痛的应用 吗啡 与血浆蛋白结合差 肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3 葡萄糖酸吗啡 M3G 和6 葡萄糖酸吗啡 M6G M6G有强镇痛作用和呼吸抑制作用起效慢 20 30min才能达作用高峰血清半衰期2 9 0 5h 吗啡的使用剂量推荐 吗啡皮下注射 在皮下置入留置针管每3小时往针管中加吗啡0 1mg kg 千万别冲洗留置针管 术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量小手术或者小于6月的小婴儿减量使用 0 05mg kg 给药后20min检查镇痛效果和副作用 每次给药前也要仔细评估 芬太尼 作用效能为吗啡的80 100倍脂溶性高 起效快 静脉注射后很快起效 6 8min 外周室的容积大 清除期间 药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量 肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的 芬太尼的使用剂量推荐 舒芬太尼 作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过BBB 起效迅速 PACU镇痛特佳 新生儿肝酶系统不成熟 清楚率降低 清除受肝血流的影响很大N 去碱基化和O 去甲基化 代谢产物有10 活性 术后镇痛的成功应用 舒芬太尼的使用剂量推荐 曲马多 口服给药血浆浓度高峰时间 Tmax 为1 6 2h静脉给药1min起效 5min达到最大作用血浆蛋白结合率低 为20 故与抗凝剂 口服降糖剂 钙拮抗剂 NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘 其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80 仅有0 1 的剂量进入乳汁 这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏 15 和肝脏 85 代谢严重肾功能衰竭 肌酐清除率 10ml min 或肝肾均有损害的病人 不应服用曲马多 曲马多 手性药物 除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应 止痛机制为弱阿片受体结合 与 阿片受体亲和力为吗啡1 6000 止痛作用为吗啡当量剂量的1 10 和激动中枢 2肾上腺素能受体 此外对5 HT受体有激动作用 几无脏器毒性 主要副作用为恶心 呕吐 头晕 5 HT综合症 日剂量不超过400mg 阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量 非甾体抗炎药 本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证 因此没有批准在儿童使用 但有大量临床应用的文献报道 非甾体抗炎药使用剂量 NSAIDs使用注意 NSAIDS影响血小板凝集 延长出血时间 故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童 手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物 NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能 特别是在有肾脏疾病和脱水的病人 因此 NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用 NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血 高风险的患儿 联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险 因为NSAIDS可使白三烯增加 故可能加重哮喘 对有哮喘病史的儿童 必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物 重症哮喘患儿禁用NSAIDS 动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育 因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物 对于新生儿 NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节 故不推荐使用 对乙酰氨基酚 解热镇痛药抑制中枢的COX 3 进而抑制COX 2调节抑制下行的5 HT能通路抑制中枢NO合成的作用血浆蛋白结合率20 40 不与高血浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用 对乙酰氨基酚的应用 由于其毒副作用小 可以定时规律用药 几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药 轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛 中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用 其镇痛剂量高于解热镇痛剂量 但达到一定剂量后产生封顶效应 本药物在肝脏代谢 新生儿可以安全使用 口服后在30 60分钟后药物浓度达到峰值 直肠给药后需经过1 2 5小时才能达到最大血药浓度 静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入 对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 小儿不同类型手术术后镇痛原则 小儿术后镇痛的组织实施 麻醉医生 小儿外科医生观念的转变医生 护士的培训 家长的教育急性疼痛服务小组的建立术后镇痛安全应急方案的建立与实施 华西医院急性疼痛服务 急性疼痛服务小组 成人和小儿 负责统一配置镇痛泵急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务疼痛病房值班医生负责夜间服务小儿外科医生对术后镇痛比较支持 但病房护士参与不够大中型手术以PCIA为主 小型手术依赖于术中神经阻滞 骶管阻滞 手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生督促 华西医院PCIA配方 成人100ml泵使用2天 200ml泵使用4天 初始剂量0 背景剂量2ml h bolus剂量0 5ml 锁定时间15min100ml含 舒芬50ugX2曲马多100mgX5格拉斯琼3mgX2200ml含 舒芬50ugX5曲马多100mgX5格拉斯琼3mgX3 华西医院小儿1岁以上PCIA配方 100ml泵使用2天 200ml泵使用4天 初始剂量0 背景剂量2ml h b