血浆净化疗法临床应用进展.ppt

血浆净化疗法临床应用进展 常规血液透析 血液透析滤过 联机血液透析滤过 HDFon line 连续肾脏替代治疗 CRRT CVVH系列及缓慢持续透析 血液滤过 血液灌流 腹膜透析 血浆置换 血浆净化疗法 血液净化技术 血浆净化疗法Plasmapurification 分离置换血浆清除血浆中蛋白质领域致病物质是血液净化的一种新方法 血浆净化发展历史 1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念 含有致病物质血浆去除 补充正常血浆1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功1967年Lipore应用于重症肝炎治疗1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征1978年Berttle治疗格林 巴列综合征取得成功1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎 血浆净化疗法 目前血浆置换技术得到迅速发展并不局限于单纯血浆交换 Plasmaexchange 的非选择性技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病已不能用单纯血浆交换一词所涵盖提出血浆净化疗法一词可能更切当 血浆净化治疗难治性疾病原理 自身抗体 病理性抗体的清除作用清除受损血管内皮上附着的免疫复合物抗体及CIC清除 减轻组织器官的免疫性损害清除血管内病理性蛋白 降低血粘度 改善微循环炎症因子及蛋白结合毒物 药物的清除作用免疫调节作用 血浆净化的免疫调节作用 自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为 活化T淋巴细胞数量下降自然T细胞百分比增加下降的CD4 CD8比例正常化这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用BraunN TherApher1999 3 3 240 血浆净化技术的前提 血浆分离 血浆分离方法 离心法 多用于血液成分的分离采取膜分离法 血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及 离心式血细胞分离 膜分离法血浆净化疗法 单纯血浆交换法 Plasmaexchange PE 血浆成分交换法血浆吸附法 Plasmaperfusion PP 多功能血液净化仪 离心式与膜式血浆分离的比较 参数离心式膜式治疗时间稍长短血浆滤过率20 30ml min30 40ml min血流量50 100ml min80 150ml min血管通路内瘘或外周浅静脉内瘘或中央静脉血容量波动轻度不明显血小板轻度减少无变化血浆纯度混有细胞成分纯血液成份分可分离多种成分只能分离血浆血浆成份分只能分离全血浆能分白 球蛋白 单纯血浆交换法 单纯血浆交换法 非选择性血浆置换法丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等 单纯血浆置换治疗 单纯血浆交换法 优点 如用新鲜冻干血浆置换在清除致病物质同时补充凝血因子等缺点 病毒等感染风险过敏反应资源受到限制治疗费用较昂贵 血浆成分交换法 双重膜滤过法 Doublefiltrationplasmapheresis DFPP 冷滤过法 Cryofiltration 热滤过法 Thermofiltration 肝素诱导LDL沉淀法 HeparinextracorporalLDLprecipition HELP 双重膜滤过法 DFPP 双重膜滤过法 DFPP 分离的血浆经过膜孔径更小 130 300Ao 血浆成分分离器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病 高脂血症等 DFPP的预充 双重膜滤过法 DFPP 优点 相对选择性清除致病因子可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器白蛋白丢失量减少 一般可用白蛋白液补充减少病毒等感染风险及过敏反应缺点 仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失 冷滤过法 Cryofiltration 分离的血浆经冷却装置冷却至40C使冷凝集蛋白等沉淀再经膜孔0 1 0 2 m滤过器滤过去除冷沉淀物滤过血浆经复温后回输体内 冷滤过法 优点 选择性清除致病关联物质白蛋白及正常血浆成分损失少可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是 致病物必须具有冷凝集特点常用于慢性类风关 冷球蛋白血症免疫复合物病等 热滤过法 hermofiltration 分离的血浆经加温至400C有助于LDL与HDL分离再通过离心法或滤过法清除LDL该方法提高了LDL的清除效率和特异性 肝素诱导LDL沉淀法 HELP 为清除LDL而设计优点 LDL清除特异性高可特异性清除LDL LP及纤维蛋白原缺点 方法较繁琐 需特殊设备 血浆置换新技术 HELPsystem示意图 病人 血液 血细胞 血浆 恢复PH及脱水 去除剩余肝素 LDL沉淀 膜滤过 肝素醋酸缓冲液 血浆吸附法 Plasmaperfusion PP 血浆吸附法 Plasmaperfusion PP 分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质优点 特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无病毒等感染风险缺点 吸附器价格较贵需用特异性吸附器 血浆吸附原理 生物学吸附 免疫吸附 非生物学吸附 物理学吸附 蛋白A血浆吸附 蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A SPA 从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分属单链多肽结构由7 10种氨基酸组成溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200 蛋白A血浆吸附 蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分每个部分有60个氨基酸左右具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高度亲和力特别是对IgG具有特异性强 敏感性高的吸附特点 蛋白A血浆吸附 蛋白A对IgG的总结合率为95 IgG1100 IgG2100 IgG330 IgG4100 IgM30 IgA30 IgE5 血浆净化动力学 血浆容量估算致病因子分布容积和半寿期血浆成分的筛系数置换量与物质清除的关系 血浆容量 PV 估算 PV 1 Hct b cw Hct 血球压积w 体重 kg b 常数 男性1530 女性864c 常数 男性41 女性47 2简化计算公式 Hct正常时 PV 40ml kg体重 致病因子的布容积和半寿期 致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间 表2 常见血浆蛋白分布容积及半寿期 血浆蛋白分子量血管内分布半寿期正常血清浓度 KD 天 g L 白蛋白69401935 46IgG18050216 4 14 4IgA1505060 3 3 0IgM9008050 6 3 5LDL 胆固醇13001003 51 4 2 0 脂蛋白 血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相 第一时相 血管内外血浆蛋白再平衡 重新分布 约持续6 12h返回速度取决于蛋白的分布容积第二时相 体内蛋白质的再合成历时约12 36h应用细胞毒药物抑制B细胞 可减少病因性Ig再合成 血浆净化疗法频度 取决于致病因子的分布容积 半寿期 返弹时相 及治疗的置换量一般治疗后24 48h血管内外蛋白达平衡血浆净化频率一般间隔24 48h较宜 PE时血浆置换量与物质清除的关系 置换的PV数置换后血管中物质的清除率 0 5351 0551 5652 070 血浆净化置换液条件 合适的电解质成分和胶渗压生物相容性好 无蓄积性无致敏性无病毒等感染风险可快速大量及反复输入价格便宜 临床常用血浆净化置换液 人血浆制剂新鲜人血浆新鲜冻干血浆 FFP 新鲜血浆人血浆成分制剂白蛋白人血浆蛋白制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂血浆代用品右旋糖酐制剂淀粉和动物性胶原制剂 新鲜人血浆 用于改善及维持循环血量补充凝因子及正常血浆蛋白多用于重症肝脏疾病等有过敏及病毒等感染风险 白蛋白溶液 与FFP相比感染风险降低一般用5 白蛋白林格氏液在低蛋白血症者用7 浓度大量置换时可能增加易感性和出血倾向严重肝损者可能造成致死性出血倾向 置换液选择及置换量一般原则 疾病性质选择血浆净化方法 单纯血浆交换疗法 PE 一般用FFP等量置换也可与白蛋白液并用 一般不超过1 3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低钙血症 手足抽搐和出血风险预防 100mlFFP加10 葡酸钙0 5 1 0ml 双重滤过法 DFPP 通常用5 7 白蛋白液等量置换一般置换量500 1000ml 冷却滤过法 Cryfiltration 体重较重者一般无需补充置换液体重较轻者可适当补充白蛋白制剂 血浆吸附法 一般无需置换液 血浆净化疗法的临床应用 对于病因明确 致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至200多种疾病 可采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病具体疾病致病因子及性质结缔组织病类风湿性关节炎冷球蛋白 异常蛋白类风湿因子 RF 抗类风湿相关性核抗原抗体 自身抗体免疫复合物系统性红斑狼疮抗 抗体 抗核抗体 ANA 抗Sm抗体 抗Ku抗体等 自身抗体免疫复合物进行性系统性硬化抗非组蛋白核抗体 自身抗体免疫复合物硬皮病抗Scl 70抗体 自身抗体免疫复合物混合结缔组织病ANA 抗U1RNP抗体 可提取核抗原 ENA 抗Sm抗体 RF 自身抗体干燥综合征抗SSA抗体 抗SSB抗体 抗线粒体抗体 ENA ANA 自身抗体重叠综合症抗Ku抗体等 自身抗体结节性多动脉炎冷球蛋白 巨球蛋白 异常蛋白RF 自身抗体免疫复合物雷诺病冷球蛋白 巨球蛋白 异常蛋白 神经系统疾病重症肌无力冷球蛋白 异常蛋白抗乙酰胆碱受体抗体 抗骨骼肌抗体 自身抗体多发性硬化抗髓鞘质抗体 自身抗体Guillain Barer综合征抗髓鞘质抗体 抗SP B8抗体 自身抗体免疫复合物多发性肌炎和皮肌炎抗PM Scl抗体 自身抗体多神经根神经病抗SP B抗体 自身抗体多发性神经病冷球蛋白 巨球蛋白肝脏疾病暴发性肝炎 肝衰竭蛋白结合性毒素 异常蛋白原发性胆汁性肝硬化蛋白结合性毒素抗线粒体抗体血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜抗血小板抗体 自身抗体血栓性血小板减少性紫癜抗血小板抗体免疫复合物自身免疫性血友病甲抗凝血因子 抗体 自身抗体自身免疫性溶血性贫血抗红细胞抗体 冷溶血素 冷血凝素 自身抗体恶性贫血固有因子抗体 自身抗体AIDS抑制因子 异常蛋白抗淋巴细胞抗体 自身抗体免疫复合物过敏性紫癜免疫复合物副蛋白血症副蛋白质 异常蛋白巨球蛋白血症 高粘滞综合症 巨球蛋白冷球蛋白血症冷球蛋白肾脏疾病抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体 自身抗体Goodpasture 综合症 抗肾小球基底膜抗体免疫复合物介导肾炎免疫复合物肾移植排斥反应抗HLA抗体 自身抗体 续表 癌症癌症CA19 9 2 MG CEA AFP IAP等 异常蛋白肿瘤特异性抗体 自身抗体免疫复合物其它家族性高胆固醇血症LDL VLDL 异常蛋白中毒蛋白结合毒素 异常蛋白I型糖尿病抗胰岛素受体抗体 自身抗体支气管哮喘IgE 自身抗体荨麻疹IgE溃疡性结肠炎抗结肠内脂多糖抗体 抗结肠上皮细胞抗体 自身抗体Graves病长效甲状腺刺激物 IgG 自身抗体自身免疫性甲状腺炎抗微粒抗体 自身抗体Addison病抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体自身免疫性慢性萎缩性胃炎抗壁细胞抗体 自身抗体天疱疮抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体血型不合妊娠针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体 如抗D抗体内毒素性休克内毒素多脏器功能衰竭细胞因子及各种体液介质重症急性胰腺炎细胞因子及各种体液介质 续表 表6 血浆净化的主要适应征疾病或综合征拟被清除的致病因子血浆净化可作为首选治疗手段的疾病冷球蛋白血症冷球蛋白抗肾小球基底膜病 抗肾小球基底膜抗体 抗GBM抗体 Guillain Barre综合征抗髓鞘质抗体高粘滞综合征 IgM微血管病性血小板减少症 TTP HUS 不明 可能为抗内皮细胞抗体 血管性血友病因子 vWF 多聚体 为非胶原结构糖蛋白 纯合子型家族性高胆固醇血症低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体药物过量过量的药物 如洋地黄等 蛋白结合的毒物中毒 如除草剂 毒蕈中毒等 蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子 抑制物新生儿溶血IgM血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病急进性肾小球肾炎不明 抗GBM抗体 ANCA 免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体 ANCA 累及肾脏的多发性骨髓瘤IgG累及肾脏的轻链病轻链系统性红斑狼疮 尤其是狼疮性脑病 抗DNA抗体 当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗 血浆净化治疗学进展 治疗性血浆置换已经有25年历史近十多年来许多疾病病理生理学知识进展循环中病理因子确定确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症 发病机理是血浆成分异常治疗原理 特殊的血浆成分被选择性的去除 血浆净化治疗 InCanada 普遍用于治疗的疾病 30种1981至今遍及加拿大的42家PE单位 PE总数 14万1981 4716次2002 8561次近4年 每年PE8500例 血浆净化治疗病种 InCanada 20年前血液病和神经学疾病占30 15年前主要用于神经科疾病 50 2002年 血液病 55 神经科疾病下降到总数40 协作组织对PE发展有重要影响采用白蛋白或血浆置换液有重要意义TransfusApheresisSci 2003Oct 29 2 167 77 血浆净化治疗 inFrance 1985年开始注册登记2001 1 67万病例15 3641万例次血浆置换治疗病种涉及 神经病学 血液病学 肾病学 脉管炎 血管炎 内分泌学 重症监护病人 血浆净化治疗 InSweden 副反应 2万次PE不利事件约4 3 血浆置换中断1 血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见严重问题 TTP HUS 格林巴利 低血压 心律失常更多见 1 高脂血症 超高粘度综合症 脓毒血症性休克较少TransfusApheresisSci 2003Oct 29 2 159 66 血浆净化治疗在ICU的应用 PE ICU 清除炎性介质清除毒素清除病理抗体调节免疫功能 PE ICU指症 第一类重症炎症综合症脓毒血症急性胰腺炎多器官障碍综合症 PE 脓毒血症 持续CRRT与PE比较 在脓毒血症治疗中的意义脓毒血症炎症的生物化学特性脓毒血症细胞因子改变器官功能障碍14 天死亡率Australia 7所大学ICUCritCareMed 1999Oct 27 10 2096 104 PE 脓毒血症 30 P 22成人 8 儿童 14 13 14休克 CRRT16 11 16休克 持续PE34小时都合并有一定比例顽固性休克 菌血症 PE 脓毒血症 14天死亡率CRRT 57 PE 50 CRRT al抗胰蛋白酶 触珠蛋白 CRP C3第一个6h低于PE CRRT 器官衰竭比例略少CritCareMed 1999Oct 27 10 2096 104 PE 多器官功能衰竭 DIC 76例多器官功能衰竭评分1 6 平均5败血症休克88 66 急性肾衰 需透析支持 CAVH36 CVVH12 CAPD24 PE DIC 多器官衰竭至逆转1 14次 平均2次存活率82 传统方法 20 有效的营救手段 生存率显著提高CritCareMed 2003Jun 31 6 1730 6 Sweden PE ICU指症 第二类ICU重症病人存在微血管病变 血小板减少 红细胞碎片 肝酶增高DICTTP HUS PE ICU 血栓性微血管病 1992 1998 30例TMA16 30例 53 微生物学证实感染全部进行PE或大剂量血浆输注30ml kg d溶解 稀释 去垢治疗死亡率27 IntensiveCareMed 2003Apr 29 4 564 9 Epub2003Feb21 Saint LouisHospital Paris France ICU PE ICU指症 第三类 原发病为应PE治疗疾病 合并重症 如 格林巴利 呼衰TTP伴急性肺损害 呼衰肺出血 严重免疫性疾病的合并症 Goodpasture 韦格氏肉牙肿 SLE MP冲击后应用TPE PE ARDS 威胁生命的ARDS可能伴有TTP1981 1998 7 56TTP出现ARDS弥漫性肺部渗出性病变 可除外心衰 局灶肺炎6例PE 1例输注新鲜血浆PE后2天 4例明显改善 短期治疗 脱离机械通气3例死亡 延误诊断 时机不恰当的PEARDS伴有不可解释的血小板减少 应考虑未被认识的TTP早期ARDS伴TTP 适时PE 有较好的愈后AmJMedSci 2001Feb 321 2 124 8 USA PE ICU指症 第四类 药物过量或中毒 药物的血浆蛋白结合率 80 分布容积 0 2L kgTherApher 2001Oct 5 5 351 7 NephrologyDivision Germany PE 药物诱导中毒性皮肤坏死 药物诱导中毒 灼伤表皮坏死 13例 皮损面积17 100 粘膜损伤平均PE2 5次血浆量6 6 17 6L 平均10L5例每日一次 8例隔日一次23 死亡 77 治愈TherApher 2002Jun 6 3 225 8 Greece PE 八角莲中毒性脑病 八角莲是清热解毒 化痰散结 祛瘀止痛 抗癌抑癌中草药 又名独角莲 江边一口水 独叶一枝花 其成分鬼臼毒素 脱氧鬼臼毒素具有不明毒性男性 63岁 错饮八角莲浸泡之酒后 恶心 呕吐 昏睡 呼之不应 ALT增高CT等检查除外其他原因引起的昏迷诊断 八角莲中毒性脑病 八角莲中毒性脑病 宁波亚太160克碳罐两只血液灌流4小时同时应用利尿剂 醒脑等抢救昏迷加深 压眶反应消失 ALT升至250U L转入ICU气管插管 呼吸机辅助呼吸血液灌流已达有效清除毒素治疗量但仍无治疗效果推测八角莲毒素可能有较高血浆蛋白结合率 于发病次日晚改行PE 一次性血浆置换3200ml 并继续脱水降颅压 次日病人清醒 PE 中毒救治原则 对于毒性 毒理不明的中毒物质 如果采用常规碳罐吸附救治无效 应考虑该毒物血浆蛋白结合率可能较高应果断PE 血浆净化在肾脏疾病中的临床应用 急进性肾小球肾炎 RPGN 肾功能常呈急速下降应积极进行血浆净化治疗抢救肾脏功能必需与药物治疗并用 急进性肾小球肾炎 RPGN 疾病概念快速进行 数周至数月进入肾功能不全状态活检有明显新月体形成的肾疾病Volhard急性肾炎EllisI型中的急性进行型Lohlein中以周或月进行性发展的重症肾炎ANCA阳性的病例多数呈自身抗体阳性或CIC升高 急进性肾小球肾炎 RPGN 病因与血浆净化关系抗GBM抗体 ANCA等自身抗体及CIC增加时 血浆净化可降低其浓度并用免疫抑制疗法可抑制肾脏病变急速进展许多病例仅通过免疫抑制剂治疗无法有效阻止肾功能进行性减退有报道同时应用血浆净化治疗对肾功能恢复有效 急进性肾小球肾炎 RPGN 血浆净化指征 一般认为RPGN确诊 肾功能进行性低下 肾活检判定为 抗GBM抗体型免疫复合体型免疫缺乏型血管炎表现时在明确抗体类型的同时与免疫抑制剂并用 急进性肾小球肾炎 RPGN 血浆净化方法PE DFPP或PPPE FFP置换液或部分用5 白蛋白液DFPP 5 白蛋白液置换置换量 每日1个PV 3 5次血肌酐未下降至正常者隔日1个PV 5次 急进性肾小球肾炎 RPGN 疗效判断标准 Ccr的改善高BUN血症的改善自身抗体效价下降肾活检病理情况改善 急进性肾小球肾炎 RPGN 血浆净化注意事项 合并肾衰时同时透析治疗无尿或已接受透析不是停止血浆净化指征ANCA阴性病人血浆净化也有效新月体形成与短期预后不完全一致 PE和IA在快速进展型新月体肾小球肾炎中的应用 ASwedishmulti centerstudy 对象和方法 共44个病人 活检证实有 50 的新月体形成 ANCA 38例 用PE或IA联合免疫抑制剂治疗 一般六次为一疗程 结果 治疗前CCr治疗后CCr死亡率PPE组 17491 23 4 0 05IA组 19 8492 21 9 Stegmayr BG Almroth G Berlin G etal Int J Artif Organs 1999Feb 22 2 81 7 血浆净化在肾脏疾病中的临床应用病种清除的致病物质疗效急进性肾炎抗GBM抗体 ANCA 抗原 抗GBM及抗体免疫复合物 致肾炎的炎 非抗GBM型症介质 补体 凝血因子等 狼疮性肾炎自身抗体 免疫复合物 多发性骨髓肾病免疫球蛋白如IgG IgD等 轻链病肾脏损害轻链蛋白 肾移植术前高敏患者抗异体HLA I II类抗体 移植后排斥抗血管内皮细胞抗体 肾病综合征高脂血症低密度脂蛋白和胆固醇 血浆净化器官移植领域临床应用 DFPP和 或IA在致敏患者中的应用共40例致敏受者 38例术前只接受DFPP治疗 平均1 9 1 2次 18例患者PRA转为阴性 PRA由治疗前62 3 21 2 降至18 6 20 1 平均下降44 8 19 6 p90 的超高敏受者DFPP和IA联合治疗 PRA下降至40 2 和33 3 均接受肾移植手术 DFPP治疗移植前高敏病人 致敏患者预处理组与未处理组术后AR发生的比较致敏患者总例数AR例数预处理组409 22 5 未处理组3616 44 4 合计7625 X2 4 13 P 0 04 移植后抗排斥治疗体液性排斥反应一般对药物治疗无效激素抵抗性排斥一般存在体液免疫因素这类排斥反应移植肾失功率很高血浆净化是治疗这类排斥的一种有效方法并成为免疫调节的手段之一 移植后抗排斥治疗血浆净化抗排斥治疗机理主要是对体液免疫的调节即清除抗体和CIC通过体液免疫调节可能间接调节细胞免疫免疫系统并不是细胞和体液免疫调节各自单独发生作用 而是相互连动的一个复杂过程清除受损血管内皮上符着的免疫复合体 降低血粘度 改善微循环 移植后抗排斥治疗血浆净化指征病理证实的急性体液性排斥激素和 或抗淋巴细胞球蛋白抵抗的急性排斥供体特异性抗HLA抗体阳性的排斥慢性体液性排斥PRA阳性患者术后一周内发生的排斥 移植后抗排斥治疗血浆净化方法 根据排斥病理类型及临床情况可选择PE DFPP 冷却滤过法和血浆吸附法 系统性红斑狼疮 SLE 是一种病因不明的自身免疫性疾病其发病与抗ds DNA等自身抗体及CIC有关以清除这些物质为目的的血浆净化方法 是SLE治疗的方法之一 系统性红斑狼疮 SLE 疾病概念是皮肤 关节 浆膜 心 肺 肾 神经等多脏器受累的疾病是典型的免疫复合体病 组织内免疫复合物沉积 补体激活造成多脏器损害SLE的病因与遗传 免疫异常 内分泌异常 环境因素等复杂相关SLE的疾病类型较复杂 难以认为是一种单一的疾病 系统性红斑狼疮 SLE 血浆净化指征 适用于急速进行性狼疮性肾炎及中枢神经系统狼疮对下列病例有一定疗效对药物疗法无反应 难治性 活动性高自身抗体 CIC呈现高值冷球蛋白血症高 球蛋白血症性紫癜高粘滞综合征因副作用无法使用主治疗药物者 高脂血症 高脂血症的血浆净化治疗是针对动脉硬化的最大危险因子 高胆固醇血症尤其是低密度脂蛋白 LDL 呈现高值时主要应用于难治性家族性高胆固醇血症 家族性高胆固醇血症 FH 血浆净化方法 1 血浆处置量 病情不同 处置量各异通常一次处置在2 6升一般治疗后使TC降至100mg dl以下为宜治疗频率 一次治疗后下降的TC值会反跳在1 2周后基本上回到治疗前水平治疗频度以TC值及冠状动脉疾病的严重程度为标准进行判定 家族性高胆固醇血症 FH 血浆净化临床效果对黄色瘤的临床效果持续治疗 6 12个月皮肤及肌键黄色瘤明显退缩 2 3年几乎完全消失对心绞痛的效果可降低血粘度 改善RBC变形能力 家族性高胆固醇血症 FH 血浆净化临床效果对冠状动脉硬化的效果日本血浆净化学会对130名杂合子FH进行分组治疗药物治疗87例药物 血浆净化43例随访6年心血管意外 心梗 PTCA CABG 冠心病致死 发生率 药物组36 药物 血浆净化组10 家族性高胆固醇血症 FH 血浆净化安全性治疗过程中血液动力学问题有些病例在血浆净化时会出现一过性低血压尤其是与ACEI并用时会出现休克 应属禁忌长期治疗的副作用由于LDL的清除特异性较高 连续3年以上治疗的病例几乎没有发现副作用 非家族性高脂血症 FH 血浆净化适应症经合理饮食及药物治疗后 血脂仍呈明显高值 血清TC 350mg dl因药物严重副反应而无法继续药物治疗者因高血脂或血粘度过高频繁引起的心脑缺血或梗塞者表现为显著的高甘油三脂血症的乳摩颗粒血症者 易造成严重的胰腺炎APOE异常造成的原发性III型高脂血症 在严重情况下也可进行血浆净化治疗 高脂血症治疗 结论血浆净化对高胆固醇血症疗效及安全性肯定有较好的长期预后改善效果血浆净化的目的并不是冠心病的一级预防 而是二级预防今后如能开发出更简单 经济的装置 可以自由控制LDL值 就能更好地预防冠心病 血液系统的血浆净化治疗 ABO血型不合的骨髓移植 如果供受体HLA适合即使ABO血型不一致在预防ABO不一致引起的副作用基础上仍可进行骨髓移植 ABO血型不合的骨髓移植 ABO血型不一致造成的付作用有移植时的溶血移植后红细胞造血延迟抗A抗体和抗B抗体产生引起溶血B细胞介导的GVHD ABO血型不合的骨髓移植 血浆净化目的 1 避免移植时的溶血是治疗第一目的主试验不相容时清除供体骨髓中的RBC后进行移植或使受体抗A或抗B抗体效价下降8倍以下再进行移植付试验不相容时清除骨髓中血浆成分进行移植 ABO血型不合的骨髓移植 血浆净化目的 2 移植后主试验不合造成的RBC造血延迟或付试验不合造成的B细胞介导的GVHD引起溶血在严重时通过血浆净化清除抗体 高粘滞综合征 疾病概念 高粘滞综合征是由于血液粘滞度增高微循环血流停滞 血管通透性增加而引起的闭塞性微小血管病变临床表现多样降低血粘度可改善症状 高粘滞综合征 病因免疫球蛋白异常增加的疾病除免疫球蛋白量的增加外 与以下因素有关增多的Ig分子量越大 血粘度上升越明显其顺序为IgM IgA IgE IgG与其它蛋白形成重合体 IgG3 IgM 多聚体 IgA 分子形状冷凝集性等因素有关 高粘滞综合征原发病 单克隆性免疫球蛋白血症原发性巨球蛋白血症多发性骨髓瘤多克隆性免疫球蛋白血症自身免疫性疾病 RA 干燥综合征 SLE等淋巴瘤 血管免疫肉芽肿性淋巴节病Castleman淋巴瘤等 高粘滞综合征 血浆净化指征神经症状 包括精神改变血清粘度超过正常2倍以上周围缺血表现 高粘滞综合征 血浆净化疗法 1 可选择PE DFPP 冷滤过法 血浆吸附等一般选择PE和DFPP巨球蛋白血症及以清除IgM或高分子量蛋白为目标时 应选择DFPP其它情况应选择PE 高粘滞综合征 血浆净化方法 2 根据症状严重程度决定治疗频度和治疗量在症状消失前每日1个PV治疗症状消失后根据血粘度延长间隔时间置换量 25 用生理盐水 75 用白蛋白液 高粘滞结合征 血浆交净化方法 3 IgM大部分 80 分布于血管内治疗效果明显IgG50 分布于血管内治疗后血管内反弹较明显症状改善的所需时间较长 高粘滞综合征 注意事项应与药物治疗并用不适应化疗的病例需要慢性血浆净化治疗置换液输入前应加热至370C回输管路注意保温 防止形成冷球蛋白 血浆净化在血液病中的临床应用 血浆置换在血栓性血小板减少性紫癜 TTP 中的临床应用对象与方法 15例TTP患者 采用TPE方法 50ml Kg 隔天一次 结果 存活率87 Ramanan AS Thirumala S Chandrasekaran VJ Clin Apheresis 1999 14 1 9 13 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 血浆净化指征S r升高 并对补液治疗无反应肾活检示管型性肾病尿或血浆轻链升高 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 血浆净化方法可选用PE或DFPP每月1个PV 3 5天5 白蛋白液等量置换有高钙血症时需同时用生理盐水补液治疗根据Ccr判断治疗反应 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 注意事项有严重高钙血症时需要较大剂量枸橼酸抗凝化疗与血浆净化联合治疗易导致病人感染出血 神经疾病的血浆净化治疗 神经疾病血浆净化的理论背景 1 某些神经疾病病因明确重症肌无力 脏器特异性自身抗体多发性神经炎 B细胞单克隆异常增殖产生 蛋白Refsum病 代谢性物质蓄积血浆净化可以在短时间内清除大量大分子致病物质而改善病态 神经疾病血浆净化的理论背景 2 多数神经疾病的病因不明确1986年NIHConsensusdevelopmentConference会议上认为 有重度神经损害发病开始数周后症状没有改善的患者应进行血浆净化治疗 神经疾病病理生理 1 免疫性神经疾病是以神经组织 中枢神经 未梢神经 神经肌肉接头 肌肉 为靶目标引起的抗原特异性自身免疫反应造成神经组织损害的疾病 神经疾病病理生理 2 重症肌无力 MG Lambert Eaton肌无力综合征 LEMS 以自身抗体 补体等造成组织损伤为主要原因格林 巴列综合征 GBC 多发性硬化 MS 主要是由于自身反应性T细胞侵入神经组织及免疫系统