乙型肝炎抗病毒治疗.ppt

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制 减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化 延缓和减少肝功能衰竭 肝硬化失代偿 HCC及其他并发症的发生 从而改善生活质量和延长生存时间 抗病毒治疗的适应症 2015版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件 1HBVDNA水平 HBeAg阳性患者 HBVDNA 20000IU ml HBeAg阴性患者 HBVDNA 2000IU ml2ALT水平 一般要求ALT持续升高 2 ULN 如用干扰素治疗 一般情况下ALT 10 ULN 血清总胆红素应 2 ULN 对持续HBVDNA阳性 达不到上述治疗标准 但有以下情形之一者 疾病进展风险较大 可考虑给予抗病毒治疗 1存在明显的肝脏炎症 2级以上 或纤维化 特别是肝纤维化2级以上2ALT持续处于1 ULN至2 ULN之间 特别是年龄 30岁者 建议行肝组织活检或无创性检查 明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗3ALT持续正常 每3个月检查一次 年龄 30岁 伴有肝硬化或HCC家族病史 建议行肝穿或无创性检查 明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗4存在肝硬化的客观依据时 无论ALT和HBeAg情况 均建议积极抗病毒治疗 干扰素 IFN 激活细胞抗病毒蛋白分子基因 抑制病毒复制普通IFNvspegIFN目前我国已批准普通IFN 和pegIFN 用于治疗CHBpegIFN 相较于普通IFN 能取得相对较高的HBeAg血清转换率 HBVDNA抑制及生化学应答率 IFN抗病毒疗效的预测 治疗前的预测因素 具有以下因素的HBeAg阳性的患者血清转换率更高 1HBVDNA 2 108IU ml2高ALT水平3基因型为A或B患者4基线低HBsAg水平5肝组织炎症坏死G2以上 治疗过程中的预测因素 对于HBeAg阳性的患者1如果24周HBsAg20000IU ml 建议停止pegIFN治疗 改用NAs治疗 HBeAg阴性的患者 如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降 2Log10IU ml 应考虑停止PegIFN 治疗 应优先选择IFN的人群 1相对年轻的患者2希望近年内生育的患者3期望短期完成治疗的患者4初次接受抗病毒治疗的患者 IFN 的不良反应及处理 1流感样症候群 可在睡前注射或同时服用解热镇痛药2一过性外周血细胞减少 应减量或停用 对中性粒细胞明显降低者 可试用粒细胞集落刺激因子3精神异常 抑郁 焦虑严重者应停药4自身免疫现象 请相关医师会诊 严重者停药5其他 肾脏损害 心血管并发症 听力下降等 IFN治疗的禁忌症 1妊娠或短期有妊娠计划2精神病史 精神分裂或严重抑郁症 3未控制的癫痫4失代偿性肝硬化5未控制的自身免疫性疾病6伴有严重感染 视网膜疾病 心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基础疾病 核苷类似物 NA 1拉米夫定 LAM 2阿德福韦 ADV 3恩替卡韦 ETV 4替比夫定 LDT 5替诺福韦 TDF 竞争性抑制HBV聚合酶 抑制HBVDNA链合成 NAs治疗CHB的药物选择 1强调首选高耐药基因屏障的药物 ETV TDF 2对于应用低耐药基因屏障药物的患者 若24周HBVDNA300copies ml者 应优化治疗 NAs耐药挽救治疗推荐 NAs治疗推荐疗程 对于HBeAg阳性的患者 NAs总疗程建议至少4年 在达到HBVDNA低于检测下限 ALT复常 HBeAg血清学转换后 再巩固治疗至少3年 每隔6个月复查一次 仍保持不变者 可考虑停药 但延长疗程可减少复发 对于HBeAg阴性的患者 NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到 再巩固治疗一年半 经过至少3次复查 每次间隔6个月 仍保持不变时 可考虑停药 代偿期和失代偿乙型肝炎肝硬化 对于病情已经进展至肝硬化的患者 需要长期抗病毒治疗 推荐意见 对初治患者优先推荐选用ETV或TDF IFN 有导致肝功能衰竭等并发症的可能 因此禁用于失代偿性肝硬化患者 代偿性肝硬化患者也应慎用 NAs的不良反应及处理 1肾功能不全 ADV 2低磷性骨病 ADV TDF 3肌炎 LdT 4横纹肌溶解 LdT 5乳酸酸中毒 LAM ETV LdT 治疗中应监测生化学指标 一旦确诊为尿毒症 肌炎 横纹肌溶解或乳酸酸中毒 应及时停药或改用其他药物 并给予积极地相应治疗干预 应监测的生化学指标 1肝脏生化学指标 ALT AST 胆红素和白蛋白2病毒学和血清学标志 HBVDNA HBcAg HBeAg和抗 HBe3血常规 血清肌酐 C