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第五章 人格障碍 例一 四川成都的 小魔女 十五 六岁 偷窃 钱 首饰 手机等 说谎 染发 浓妆艳抹 混迹于歌舞厅 污言秽语 脾气暴躁 此女的身世很不幸 她出生于四川一个山村 出生后不久就被父母送给成都一家人抚养 后来养母去世 继母进门 且生一儿子 在这毫无血缘关系的家庭中 小魔女 的地位一落千丈 不仅吃不好 穿不好 而且还要帮助开饭店的养父母干很多体力活 小魔女的学习成绩开始急剧下跌 经常逃学 夜不归宿 之后 在继母的唆使下 养父将其送回老家 亲生父母却不愿再承担抚养义务 而她与亲生父母也无感情 加之小山村的生活毕竟不如城里的生活舒适 于是她逃回成都 就这样 她被两家推来推去 也曾被好心人收留过一段时间 最终还是流落到社会上 变成目前的小魔女 例二 一个机关的处长自结婚起常无缘无故地为一丁点儿小事打妻子 最后 吓得妻子不敢脱衣服睡觉 不敢在他之前睡觉 而此人在单位却是年年的优秀 大家公认的好干部 这种家庭暴力往往有人格方面的原因 不要跟陌生人说话 中的安家和 第一节人格障碍 一 人格障碍的概念及其演化历史 一 概念人格障碍 personalitydisorders 指人格特征明显偏离正常 使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式 二 人格障碍概念的演化历史 人格障碍有许多别名 病态人格 变态人格 人格异常 精神病态人格等 人格障碍是目前国际上通用的标准术语 二 人格障碍概念的演化历史 1806年 比奈 P Pinel 提出术语 不伴有疯狂症状的躁狂症 1835年 法国人彼利察尔德 Prichard 提出 道德狂乱症 概念 1900年 法国人莫伊比乌斯 Moebius 首次提出 病态人格 概念 指出 病态人格是一种正常人的疯病 二 人格障碍概念的演化历史 1944年却联 Carran 等人提出病态人格的三种类型 脆弱型人格 耐挫力低 容易发生神经症等病态人格反应 反常或异常型人格 这种人性格异常 超出正常人轨道 很难与人相处 社会病型 人格 主要表现为反社会行为 越轨行为等 与施奈德的观点类似 后者提出了对病因的看法 二 人格障碍概念的演化历史 德国 施奈德 Schneider 是一种异常人格 由于其人格的异常性而妨碍人际关系甚至给社会带来危害 或者给本人造成精神痛苦 或者二者兼而有之 既害人又害己 施奈德认为人格障碍和神经症有同一的根源 只是表现不同而已 神经症患者使自己受苦 病态人格则使社会受害 二 人格障碍概念的演化历史 1960s 英国学者梅耶 格罗斯 Mayer Gross 认为 理论上无法把所谓病态人格与所谓的神经官能症性人格区别开来 它们都可以理解为一种反应 一方面取决于素质的倾向 一方面取决于环境中的压力 因此 从社会的角度看是病态人格 而从临床出发则视为神经官能症 人格障碍不同于 精神病 或者说它不是真正的精神病 原因 缺乏作为一种疾病单元所具有的特征 如具体的起病时间 病程和转归等特征 智力正常 无意识障碍和认知缺陷 并不脱离现实 且有一定的社交能力 人格障碍的行为模式持久少变 但是 人格障碍患者都有一个终生顺应不良的历史 而且容易滑上严重的精神障碍 人格障碍不同于人格改变 出现时间 人格障碍是对正常人格的偏离 因此 它和正常的人格一样也是缓慢发展起来的 童年起开始显露 青年期显著 成年后固定 精神病学界公认 18岁以前不诊断人格障碍 而人格改变是在成年后出现的人格上的病态 发病原因 人格障碍主要表现为人格结构的内在不协调 原因不一 而人格改变是由于创伤或精神疾病导致 如精神分裂症 癫痫 脑炎 老年性痴呆等精神疾病都会引起人格改变 大脑的创伤引起的人格改变等 二 人格障碍的特征 个人的内心体验与行为特征 不限于精神障碍发作期 在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离 这种偏离是广泛 稳定和长期的 并至少有下列1项 1 认知 感知 及解释人和事物 由此形成对自我及他人的态度和形象的方式 的异常偏离 2 情感 范围 强度 及适切的情感唤起和反应 的异常偏离 3 控制冲动及对满足个人需要的异常偏离 4 人际关系的异常偏离 严重标准 特殊行为模式的异常偏离 使病人或其他人 如家属 感到痛苦或社会适应不良 病程标准 开始于童年 青少年期 现年18岁以上 至少已持续2年 排除标准 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果 三 人格障碍的心理病理机制 1 心理动力学观点心理动力学的理论认为人格障是个性的障碍 源自早年的亲子关系受到了损害导致自我 ego 虚弱 反社会人格障碍是超我发展不良的结果 可能源自幼年时与同别家长认同的失败 也可能这个家长本身就具有反社会人格倾向 2 行为心理学观点 行为心理学更关注异常的行为而不太接受人格障碍稳定不变的观点 他们认为 人格障碍是不良适应模式和强化的结果 列汉 Linehan 认为 许多边缘性人格障碍者出自于具有 病态 表现家庭 出自这类家庭的孩子倾向于用所获得的不良经验及方法去处理生活中所遇到的各种问题 3 认知心理学观点 认识心理学认为 人们的思想 情绪和行为是人脑对生活中的不同方面精心设计的产物 而人格障碍是在认知结构设计时出现了歪曲和夸大其词的结果 因为错误的设计是 结构化 的 或者说已 编入 到了人格的正常的认识过程中 当事人并未认识到这些是错误的 这些错误的信念是顽固的 很难改变 4 社会文化观点 社会文化的观点关注社会文化因素的作用 主要集中于反社会人格障碍的研究 绝大多数的社会学家都同意这样的观点 即社会的不公正导致犯罪行为的增加 或犯罪率上升 那么此种现象是否对反社会性人格障碍的形成也具有作用呢 高伏 Gough 认为 像美国这样的社会文化形式对于反社会人格具有多方面的促成作用 5 生物学观点 生物学的观点集中于遗传和身体因素的作用 近年来许多神经科学及实验研究证明 人类行为的许多表现有其生物的基础 心理学家用不在一起居住的双生子做研究发现 其人格测验分数的一致性令人吃惊 说明环境因素的影响较微弱 而遗传及生物学因素的影响不可小视 对于反社会性人格障碍的形容发现 具有两条Y染色体的男性具有更强的攻击性 这些人犯罪及反社会行为的发生率较高 还有研究发现 单卵双生子犯罪行为及精神病态发生的一致率大大超过双卵双生子 此外也有资料表明 反社会人格都常有异常的脑电波形 他们在回避学习中的表现很差 但经注射了肾上腺素以后情况有所改善 表现为情绪控制力的加强及保持注意力的时间延长 这些结果都提示 反社会行为同遗传及生物学因素有关 四 人格障碍的分类及主要表现 一 诊断标准与分类CCMD 3 偏执性 分裂样 反社会性 冲动性 暴发性 表演性 癔症性 强迫性 焦虑性 依赖性 DSM 10类 多出 分裂型人格障碍 边缘型人格障碍 自恋型人格障碍 1 偏执型人格障碍 以猜疑和偏执为特点 始于成年早期 男性多于女生 诊断标准 1 符合人格障碍的诊断标准 2 以猜疑和偏执为特点 并至少有下列3项 对挫折和遭遇过度敏感 对侮辱和伤害不能宽容 长期耿耿于怀 多疑 容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视 明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求 易有病理性嫉妒 过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠 但不是妄想 过分自负和自我中心的倾向 总感觉受压制 被迫害 甚至上告 上访 不达目的不肯罢休 具有将其周围或外界事件解释为 阴谋 等的非现实性优势观念 因此过分警惕和抱有敌意 案例 美国精神障碍案例集191页 有用的工作 2 分裂样人格障碍 以观念 行为和外貌装饰的奇特 情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点 男性略多于女生 他们常具有某些奇异的信念或与文化背景不相称的行为 表现为奇怪的 反常的举止及外貌 如服饰奇特 不修边幅等 在认知方面可能会有不寻常的知觉体验 如一惯性的错觉 幻觉 言语表达和沟通时用词不当 怪异 表达意思不清 但并非文化程度或智能等因素所引起 在感情方面表现对人的冷漠 对自己的亲人也不例外 常常表情淡漠 缺乏深刻或生动的情感体验 他们的性格显内向 被动退缩 回避社交 多单独活动不主动与人交往或接触 除直系亲属外常无亲密的友人 妻子找咨询师咨询丈夫的问题 其夫是电器工程师 婚前只知其性格内向 沉默寡言 很少与人交往 婚后发现自己的丈夫原来是个 冷血动物 在生活中 无论对谁都一概冷若冰霜 甚至对自己的子女也一样 对家庭没有一点责任感 似乎家人与自己没有任何关系 有几次 妻子和孩子病了 他不仅照旧上班 而且没有一句问寒问暖的话 在单位里 与同事的关系冷淡 几乎没有一个知心朋友 妻子说 他的面部表情呆板得要命 就像一尊泥雕木刻一样 极少笑 也几乎不发脾气 举例 冷若冰霜的丈夫 分裂样人格障碍与分裂型人格障碍的关系 二者均有 亲密关系缺乏 的症状 即具有社会隔绝和情感疏远的主要特征 但是 分裂型人格障碍还具有古怪行为和多疑的特征 分裂样人格障碍多属于精神分裂症患者的病前人格 而分裂型人格障碍多见于精神分裂症患者的亲属中 分裂样人格障碍在儿童期起病 病程长 但不一定延续终生 有关分裂型人格障碍病程和预后的研究较少 但一般认为病程为持久性 案例 美国精神障碍案例集261页 3 反社会型人格障碍 以行为不符合社会规范 经常违法乱纪 对人冷酷无情为特点 男性多于女性 其表现主要为极端地缺乏责任感和社会良知 无视社会规范 规则与义务 对他人的感受漠不关心 缺乏正常的人间友情和骨肉亲情 对挫折的耐受性极低 易激惹 常有冲动行为甚至暴力行为 他们缺少内疚之心和罪恶感 常将他们的所作所为的责任推给他人 很难从所经历的处罚中吸取教训 案例 P 97 98 反社会型人格障碍 根据CCMD 3 18岁以上的成年人才被诊断为反社会型人格障碍 18岁以前只能诊断为品行障碍 临床特征 缺乏做人的良心和道德感 缺乏责任心和义务感 生活无计划 人生无目标 人际关系失调 无视社会权威 行为模式倾向于冲动性 攻击性和破坏性 4 冲动性人格障碍 以情绪易激惹 情感爆发和行为冲动为其特征 此人格障碍者事先计划能力很差 行为多不计后果 情绪反应像 爆炸 一样 故亦称爆发性或攻击性人格障碍 其主要特征 情绪反复无常 有不可预测和不考虑后果的倾向 有时虽可意识到自己行为的错误 但行为暴发难以控制 还可有自伤行为 情绪的反应常受阻或受到批评 指责时 生活无目的 随意性强 做事坚持性很差 虎头虎尾 常不顾及事情的后果 人际关系不稳定 与他人要好时不惜献出自己的一切 翻脸时又可置其于死地 因此与他人几乎很难维持持久的友谊 案例 心灵午夜的爵士乐 反社会性与冲动性人格障碍的区别 主要特征不同 反社会性人格障碍以行为不符合社会规范为主要特征 其行为的危害性多指向他人与社会 而冲动性人格障碍以行为和情绪具有明显冲动性为主要特征 其危害性常指向其家人和最亲近的人 如恋人 配偶等 诊断年龄不同 反社会性人格障碍必须在18岁以前有品行障碍的诊断 而后者则不需要 二者的主观体验不同 反社会性人格障碍患者无责任感和羞耻心 后者因自控能力弱导致冲动行为 事后常后悔 但遇事往往不能控制 5 表演性 癔症性 人格障碍 以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点 此种人格障碍者人格不成熟 情绪不稳定 易受暗示 依赖性强 其主要表现为平素的行为夸张 具有很强的表演色彩 越能引起他人的注意越兴奋 装腔作势 哗众取宠 但感情体验肤浅 很容易受他人的影响 自我中心 渴望得到表扬或同情 比较任性 有时爱撒娇 需要别人符合自己的意志 经不起批评 心胸狭窄 寻求刺激 情感反应强烈且易波动 缺乏理性思维 评价事物往往根据自己的喜好 富于幻想 往往凭借猜测或预感做出判断 有时用幻想或想象补充现实 言语常不大可靠 常有自欺欺人之谈 一位大学二年级的男生 自述有如下症状 过分地关心自己的健康 在家中尽量少干活 想多吃点好的 近一年来总戏剧般地表现自己 看过日本影片 远山在呼唤 之后 同学们在寝室中议论影片中主人公扮演者高仓健身材魁梧 气质不凡 是个真正男子汉的形象 听到后自己就暗下决心 要做高仓健第二 偷偷地去练功房练健美 走路也背起手 昂首挺胸 故意引起别人的注意 开运动会时 当自己跑到本系同学的座位处 把脸朝向同学 有意地唤起同学喝彩 心里感到很舒服 记得在上高三时 自己参加了学校组织的劳动课 而没有受到表扬 当场晕倒 四肢有些僵硬 上大学之后 因不顺心的事也发生过一次 近来对性问题特别敏感 看有关的小说或电视时 经常产生抑制不住的冲动 6 强迫性人格障碍 以过分的谨小慎微 严格要求和完美主义以及内心的不安全感为特征 男性多于女性 这类人做任何事都要求完美无缺 按部就班 有时甚至不惜影响工作效率 他们不但自己这样做 也要求别人严格按照他们的方式做 但又常常对别人做事不放心 这种人本质上内心缺乏安全感 他们办事常常犹豫不决 拖泥带水 对事物的细节纠缠不放 甚至于许多生活小节也 程序化 不遵照一定的规矩就感到不舒服或要重做 他们常无业余爱好 拘谨吝啬 缺少友谊往来 举例 出纳员小丽 任职三年 工作未出差错 上级很赞赏她 但同事和朋友们却说她呆板 不好相处 因为她的言行习惯让大家难以理解 她生怕工作出差错 上班从不离开工作的办公桌 她的钥匙也从不让任何人摸 有次一个同事拿她钥匙上的指甲钳修剪指甲 她马上夺回来不让用 说是把钥匙弄丢了怎么办 下班时经常走出门口又回来检查保险柜和抽屉是否锁好 女伴们也觉得她不活泼 不会玩 可又喜欢评论别人的发型 服饰 举止或某件事 说话不讨人喜欢 5 与强迫性神经症的区别 前者无明显职业和社会功能障碍 前者是自我协调的 而强迫性神经症是自我协调不良的 强迫型人格障碍的特质为人群接受 较少引起痛若 不一定伴随强迫动作 很少引起抵抗 案例 美国精神障碍案例集310页 7 焦虑性人格障碍 又称 回避性人格障碍 以一贯感到紧张 缺乏安全感 自卑和社会性退缩或回避为特征 惧怕不被别人接纳 对拒绝和批评过分敏感夸大日常生活的某些潜在危险 因而有回避某些活动的倾向 其基本表现为持久 广泛的内心紧张和忧虑 无能感和过分的否定评价 他们因害怕批评和遭到拒绝而回避有较多人际交往的活动 很少与人发展亲密的关系 觉得自己很笨拙 个人没有什么吸引力 比别人差得多 他们特别腼腆 怕差和被曝光 缺乏自我认同和价值感 案例 美国精神障碍案例集116页 笨蛋 8 依赖性人格障碍 以过分依赖他人为特征 主要表现为极端地缺乏自信 害怕自己作出决定 要求他人 如父母或配偶 为自己生活的重要方面担负责任 以此应付环境的要求 将自己的需要附属于所依赖的人 过分地服从他人的意志 即便是自己合理的需求 如果与被依赖的人的意志相悖的话也不敢提出来 常感到自己无助或无能 独处时十分难受 害怕被人遗忘或置之不理 不断要求别人作出不离开自己的的保证 如与他人的关系结束时有被遗弃或被毁灭的体验 案例 案例集163页 血浓于水 9 自恋型人格障碍 有自大和自我中心的倾向 但也常伴有阶段性的自卑感 自恋的概念来自于精神分析的理论框架 此种人格缺乏 自我 的灵活性与交互性 几乎所有的活动均指向自己的内部而对他人忽视或不敏感 主要表现为具有自我重要的夸大感 常过分夸大