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中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 2014 2007 2010 中国心力衰竭指南 慢性心力衰竭诊断治疗指南 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中国心力衰竭诊治和治疗指南 在前两版心衰指南的基础上 参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据 进行了内容更新 为心衰诊治提供依据和原则 帮助临床医师做出医疗决策 定义 流行病学慢性心衰的评估HF REF的治疗HF PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰综合征的概念 心衰综合征的概念于2013年ACCF AHA心衰指南提出 主要指其临床表现错综复杂 其本质并非单一疾病 大多数患者病情复杂 除了心衰还存在引起心衰的基础疾病 如冠心病 高血压 心肌炎和心肌病等 有各种常见的伴发病和 或合并症 如糖尿病 伴快速心室率的房颤和其他心律失常 肾功能损害 贫血 慢性阻塞性肺疾病 COPD 心理和精神障碍等 还可伴其他危险因素 如高脂血症 肥胖 高尿酸血症 高龄等 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性 临床表现的复杂性 病情多变和结局的难以预测性 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 中国心血管病报告2012 我国心力衰竭现患不容乐观 北京301医院对1993 2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析 依次为CAD 高血压 心脏瓣膜病和糖尿病 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查 主要死亡原因为左心功能衰竭59 心律失常13 猝死13 中国35 74岁的人群中 现患有420万患者成人慢性心衰发病率为0 9 CHF患者住院30天死亡率5 4 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心力衰竭分类 d左室射血分数 LVEF 45 41 49 被称为临界HFpEF 射血分数降低 HFrEF 的心衰或收缩性心衰 a典型心衰症状b典型心衰体征 c左室射血分数 LVEF 40 射血分数保存心衰 HFpEF 或舒张性心衰 a典型症状b典型体征 cLVEF正常或轻度降低 且左室末扩大 e存在相关结构性心脏病和 或 舒张性心功能障碍 超声心动图检查无瓣膜病 并排除心包疾病 肥厚性心肌病 限制性心肌病等 26 CHF现代治疗 拮抗神经内分泌系统 ACEI或ARB 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂 改善生存率 降低病死率 44 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 SHIFT研究 If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究 国际多中心研究 6558例患者 37个国家 677个中心 18岁心力衰竭NYHA 级缺血性 非缺血性病因左室收缩功能不 EF 35 心率 70次 分窦性心律12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史 入选标准 主要终点 心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点 显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达18 p 0 0001 绝对风险降低4 2 显著降低因心衰引起的死亡风险达26 住院风险达26 使用伊伐布雷定治疗1年预防1次主要终点事件的需治数 NNT 为26 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心率作为预测因子 47 48 49 50 51 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI BB 黄金搭档相比2007版指南ACEI BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后 新指南指出ACEI BB可以与利尿剂同时应用 产生相加或协同的有益效应 是死亡危险进一步下降 尽早合用 才能发挥最大益处 在一种药低剂量基础上 加用另一种药 比单纯加量获益多 ACEI BB 醛固酮拮抗剂 金三角进一步降低慢性心衰患者的病死率 I类 A级 且较安全 在ACEI BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂 被称为金三角 应称为慢性HF REF的基本治疗方案 ACEI ARB 能否合用于心衰 仍有争论 ARB BB 醛固酮拮抗剂不能耐受ACEI者 ARB可代替应用 作用类似 黄金搭档 金三角 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 如何应用好 金三角 方案 使用过程中 须充分考虑以下情况 患者LVEF 35 且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证 如估计肌酐 30ml min和血钾 5mmol L 须用袢利尿剂 以减少高血钾的风险 ACEI起始剂量可低一些 加量速率可慢一点 两者不良反应 对血钾和肾功能影响 是相叠加的 应动态监测血钾 血肌酐 血压水平 螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物 约30 男性患者可发生乳房发育 应予注意 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 慢性HF REF NYHAII IV级 非药物治疗流程 65 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 慢性心衰药物治疗 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者 1 ACEI A 2 受体阻滞剂 A 3 醛固酮拮抗剂 A 4 ARB A 5 伊伐布雷 用来降低因心衰再住院率 a B 替代用于不能耐受 受体阻滞剂的患者 b C 可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者 1 利尿剂 C 对慢性心衰病死率和发病率的影响 未做过临床研究 但可以减轻气促和水肿 推荐用于有心衰症状和体征 尤其伴显著液体滞留的患者 2 地高辛 a B 可能有害而不予推荐的药物 1 噻唑烷类降糖药物 可使心衰恶化 2 大多数钙拮抗剂 有负性肌力作用 使心衰恶化 氨氯地平和非洛地平除外 必要时可用 3 非甾体类抗炎剂和COX 2抑制剂 可导致水钠滞留 使心衰恶化 损害肾功能 4 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB 会增加肾功能损害和高钾血症的风险 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 新指南的新亮点 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 提出心衰标准 或基础 治疗的金三角概念 ACEI 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 不能耐受ACEI者 ARB可代替应用 作用类似 金三角 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议增加了急性心衰的内容提出患者教育 随访和康复治疗的必要性和重要性醛固酮拮抗剂适用从NYHAIII IV级人群扩大至所有伴有症状 NYHA