论调整医保结算方式使医院经济利益最大化.doc

论调整医保费用结算方式使医院经济利益最大化万虹 刘瑞林 谭惠 竺筠雯 梁承富 谢岱仪 郑建华【摘要】 基本医疗保险费用结算管理是医院基本医疗保险管理中最重要的基础管理措施。在当前日益需要严格控制医保费用的形势下，医院应通过计算比较普通疾病平均费用定额结算和单病种单项目及专科平均费用限额结算，探索哪种结算方式能最大限度减少医院经济损失，以使医院经济利益最大化，实现医疗与医保共赢的目标。作者根据本市医保费用结算办法提出多条建议，希望能就此与同行探讨。【关键词】医疗保险费用 结算管理 经济利益 最大化Abstract: The costs settlement of the basic medical insurance is the most important fundamental management measures in basic medical insurance management. With the current increasing need of strictly controlling the cost of medical insurance, hospitals should apply an approach of comparison by calculating average cost quota of common disease treatment, and average cost quota settlement of each disease and item and specialist treatment, so as to discover which settlement can minimize the hospital economic loss, and maximize hospital economic benefits, thus achieve the goal of win-win situation between medical care and medical insurance. The author puts forward several suggestions based on the city medical insurance costs settlement measures, hoping to discuss it with the peers.Key Words: medical insurance costs, settlement management, economic benefits, maximize基本医疗保险费用结算管理是医院基本医疗保险管理中最重要的基础管理措施。在当前日益需要严格控制医保费用的形势下，医院应认真计算如何合理的向医保经办机构申报结算方式，以最大限度减少医院经济损失。目前，按普通疾病平均费用定额结算和单病种单项目及专科平均费用限额结算办法是广州市医疗保险住院费用结算的主要方式。由于单病种单项目和专科结算均为限额结算，都有准入标准，而且结算标准均高于普通疾病结算标准，因此结算人次相对较少，较普通疾病结算不容易超标。而普通疾病结算人次占了大多数，多则数万，少则数千，结算标准也较低，容易超标。在此，笔者以2011医保年度某医院普通疾病结算是否超标为主要考虑因素，探索调整单病种单项目和专科结算人次到普通疾病结算是否使医院经济利益最大化。1、涵义1.1普通疾病（单病种单项目和专科以外的其他疾病）按医疗服务项目或年度人次平均费用定额等方式结算（10500元/人次），费用范围包含：诊治普通疾病和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的基本医疗费用。最高不超过普通疾病费用平均水平的120，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。1.2单病种单项目和专科按年度或周期人次平均费用限额方式结算，费用范围包含：诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用。2、结算方法2.1普通疾病平均费用定额结算：普通疾病住院基本医疗费用月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。年度清算有以下两种情况：2.1.1医院普通平均定额费用医保局下达的定额结算标准的100%医保局与医院有两种结算方式。一种是平均定额费用小于医保局下达的定额结算标准的85%时，按服务项目结算。一种是平均定额费用处于医保局下达的定额结算标准的85-100%的情况下，先支付实际发生的相应的统筹费用，对实际发生的平均定额费用与平均费用定额结算标准之间的总费用按70%的标准支付相应的统筹费用（经医保局考评合格者）。2.1.2医院普通平均定额费用医保局下达的定额结算标准的100%先支付平均费用定额结算标准范围内的相应的统筹费用，对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按70%的标准补偿相应的统筹费用（经医保局考评合格者）。超过平均费用定额结算标准115%的费用不予支付。2.2 单病种单项目和专科平均限额费用结算：按单病种单项目和专科平均费用限额标准支付相应的统筹费用。除参保人自主选择的超过医疗保险规定的服务设施费用和超过特殊材料最高限额标准费用外，其他单病种医疗费用全部计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用范围。超限额部分统筹基金不予支付。3、论证广州市按单病种单项目和专科平均费用限额结算办法的项目有：心血管专科、肿瘤专科、骨科特定手术、PCI项目、肾移植术、ICU单项目和腔镜技术（1.3万/人次）。单病种单项目和专科结算标准均远远高于普通疾病结算标准。以调整腔镜技术病例到普通结算为例，试论证调整后医院经济利益最大化。3.1医院普通平均定额费用医保局下达的定额结算标准的85%已知：普通结算10073人次，平均定额8500元；腔镜结算364人次，平均费用13068元，超标24.6万元。平均费用定额结算标准的85%为8925元。假设：腔镜调普通结算n人次，共a元基本医疗费用。调整后医保局支付普通和腔镜结算的基本医疗费用比调整前多。计算：调整前普通和腔镜结算的基本医疗费用：13000364+850010073=90352500元调整后普通和腔镜结算的基本医疗费用：13000（364-n）+（850010073+a）/（10073+n）（10073+n）=90352500-4500n 调整后统筹费用-调整前基本医疗费用0-=0-13000n+a0即，a13000n，假设成立。结论：普通疾病平均定额费用小于平均费用定额结算标准的85%时，腔镜调整到普通结算的平均基本医疗费用必须大于13000元，调整后医保局支付总的统筹费用才会大于调整前。3.2医院普通平均定额费用处于医保局下达的定额结算标准的85-100%已知：普通结算10073人次，平均定额10058元；腔镜结算364人次，平均费用13068元，超标24.6万元。假设：腔镜调普通结算n人次，共a元基本医疗费用。调整后医保局支付普通和腔镜结算的基本医疗费用比调整前多。计算：调整前普通和腔镜结算的基本医疗费用：13000364+【1005810073+（10500-10058）1007370%】=109162820元。调整后普通和腔镜结算的基本医疗费用：13000（364-n）+（1005810073+a）/（10073+ n）（10073+ n）+【（10500-（1005810073+a）/（10073+ n）】（10073+ n）70%=109162820-5650n+0.30a 调整后统筹费用-调整前基本医疗费用0-=0-5650n+0.30a 0即，a18833n，假设成立。结论：普通疾病平均定额费用处于平均费用定额结算标准的85-100%时，腔镜调整到普通结算的平均基本医疗费用必须大于18833元，调整后医保局支付总的基本医疗费用才会大于调整前。3.3医院普通平均定额费用处于医保局下达的定额结算标准的100-115%已知：普通结算10073人次，平均定额10600元；腔镜结算364人次，平均费用13068元，超标24.6万元。平均费用定额结算标准的115%为12075元。假设：腔镜调普通结算n人次，共a元基本医疗费用。调整后医保局支付普通和腔镜结算的基本医疗费用比调整前多。计算：调整前普通和腔镜结算的基本医疗费用：13000364+【1050010073+（12075-10500）1007370%】=121603982.5元。调整后普通和腔镜结算的基本医疗费用：13000（364-n）+（1050010073+a）/（10073+ n）（10073+ n）+【（12075-（1050010073+a）/（10073+ n）】（10073+ n）70%=121603982.5-4547.5n+0.3 a 调整后统筹费用-调整前基本医疗费用0-=0-4547.5n+0.3a0即，a15158n，假设成立。结论：普通疾病平均定额费用处于平均费用定额结算标准的100-115%时，腔镜调整到普通结算的平均基本医疗费用必须大于15158元时，调整后医保局支付总的基本医疗费用才会大于调整前。4、结论由以上计算推出，调整单病种单项目和专科结算项目为普通结算的平均基本医疗费用的计算公式为（仍设调整的结算n人次，调整的总基本医疗费用a元）：4.1医院普通平均定额费用医保局下达的定额结算标准的85%时: a13000n。4.2医院普通平均定额费用处于医保局下达的定额结算标准的85-100%时：结算标准单/专n+10500n70%+0.3a0。4.3医院普通平均定额费用处于医保局下达的定额结算标准的100-115%时：结算标准单/专n+12075n70%+0.3a0。5、讨论5.1医院应根据每月普通结算和单病种单项目及专科结算是否超标，进行测算后采取针对性调整方式，才能使医院经济利益最大化。5.1.1 普通疾病平均定额费用平均费用定额结算标准的85%，单病种单项目和专科结算超标时单病种单项目和专科结算项目调整到普通结算的平均基本医疗费用必须大于单病种单项目和专科结算标准，调整后医保局支付总的基本医疗费用才会大于调整前。而且，调整后普通结算的平均定额费用须小于平均费用定额结算标准的85%，否则，按普通结算处于平均费用定额结算标准的85-100%和100-115%的计算公式调整。5.1.2普通结算处于平均费用定额结算标准的85-100%和100-115%，单病种单项目和专科结算超标时普通疾病平均定额费用处于医保局下达的平均费用定额结算标准的85-100%和100-115%时，调整各个单病种单项目和专科结算项目为普通结算的平均基本医疗费用的值也不同，即不能随便调整结算方式，否则，越调整医院亏损越大。按广州市现行的结算办法，单病种单项目和专科结算项目可以调整到普通结算的平均基本医疗费用（单位：元）见下表：表1 单病种单项目和专科结算项目调整到普通结算的平均基本医疗费用（元）项目平均定额费用处于定额结算标准的85-100%时 平均定额费用处于定额结算标准的100-115%时腔镜技术1883315158骨科特定手术8550081825心血管专科4216738492肿瘤专科35500318255.1.3普通结算超标，单病种单项目和专科结算未超标时可以考虑将单病种单项目和专科基本医疗费用低于普通平均定额结算标准的病例调为普通结算，以平衡普通结算超标，但是，需结合以上公式计算后才能调整。因此，医院应根据全院平均定额费用处于医保局下达的平均定额结算标准的区间，按照每月具体结算人次和费用进行测算，针对性调整结算方式后再向医保局申报，以使医院能获得最大化的经济利益。5.2普通结算超标时，应不调整单项目单病种专科结算方式或慎重选择。以2011年度某医院广州医保住院普通疾病定额结算10073人次为例，平均定额费用达结算标准的101.44%、105%、110%、115%时比较，普通结算超标越多，医院从医保局补偿的基本医疗费用也越多，但是，医院总体的亏损也在数百倍的增长，亏损的金额高达多获得的基本医疗费用的42.86%。因此，只有医院普通疾病平均定额费用等于平均费用定额结算标准时，医院的亏损为零。表2 某医院2011年度平均定额费用不同区间医院收支比较平均定额费用（元）医院收入（元）收入增长率医院亏损（元）亏损增长率10500（100%）105766500010651（101.4%）1068312161.01%45630611025（105%）1094683272.47%1586497247.69%11550（110%）1131701555.93%3172995595%12075（115%）1168719829.40%4759492943%5.3 充分利用医保政策，采取精细化的费用结算管理，使医院经济利益最大化。由于不同的