护理查房-头皮撕脱伤.ppt

XXXXXXXX大学 SICU护理查房 头皮撕脱伤 组员 XXXXXXXXX 头皮撕脱伤的定义 头皮撕脱伤是一种严重的软组织损伤 常发生于女性 多因发辫不慎被卷入高速转动的机器或皮带中 受机械力牵扯 导致大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱 严重者甚至耳廓 前额 眉连同撕脱 颅顶层次冠状面解剖图 临床表现休克失血性休克或疼痛性休克出血接诊后常能见到自头皮创口有活动性出血感染颅骨外露日久可并发颅骨感染或坏死 头皮撕脱伤诊断标准 辅助检查 检查应在急诊止血后进行 影像学检查头颅X片疑有颅骨骨折者应摄正 侧位片 创口部位切线位平片 CT扫描是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据 腰穿了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况 颅内高压或出现脑疝者禁忌腰穿MRI急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查 头皮撕脱伤诊断标准 辅助检查 检查应在急诊止血后进行 实验室检查血常规化验了解机体对创伤的反应状况 有无继发感染 血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度 头皮撕脱伤诊断标准 治疗原则治疗上应在压迫止血 防治休克 清创 抗感染的前提下 行中厚皮片植皮术 对骨膜已撕脱者 需在颅骨外板上多处钻孔达板障 然后植皮 条件允许时 应采用显微外科技术行小血管吻合 头皮原位缝合术 如获成活 可望头发生长 1 头皮撕脱伤的治疗原则 姓名 XXX年龄 XX岁民族 XX婚姻 XX出生地 XXXX性别 X职业 XX单位 XXXXXXXXXXXXX住址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院时间 20XX XX XX供史者 本人可靠 患者基本资料 真实案例讨论 患者于2017年2月8日12 20 在工作时不慎将头发卷入运转的机器中 造成头皮完全性撕脱 当时感到剧烈头痛并伴头部出血 在当地医院紧急加压包扎 并将撕脱的头皮用冰袋保存后 连同患者一并送至某院急诊 患者当时无意识丧失 无恶心呕吐 经过骨科及神经外科会诊 排除手术禁忌后 于当日18时在全麻下行血管吻合撕脱头皮回植术 手术顺利 术中输血1600ml 为进一步观察皮瓣血运 急诊手术后拟 头皮撕脱回植术后 收治入SICU 患者自发病以来 神清 精神可 未进食 两便正常 现病史 一般健康状况 一般疾病及传染病史 否认手术及外伤史 否认输血史 否认输血史药物及食物过敏史 否认食物 药物过敏史预防接种史 预防接种史不详 既往史 2017 02 08头部CT平扫 脑内CT平扫未出现明显出血征象胸部CT平扫 两肺挫伤 右肺下叶小结节颈椎CT平扫 颈椎平扫未见骨折 辅助检查 影像学检查 2017 02 09血常规 白细胞计数1 8 109 L 红细胞3 05 1012 L 血红蛋白94g L 血小板43 109 L 红细胞比容0 249 辅助检查 实验室检查 2017 02 10血常规 白细胞计数4 5 109 L红细胞1 46 1012 L 血红蛋白44g L 血小板28 109 L 红细胞比容0 120 血气分析 PH7 52 PO2174mmHg PCO229mmHg 血清钾 3 18mmol L 血清钠 147mmol L 辅助检查 实验室检查 1 疼痛 与头皮损伤有关2 水电解质平衡紊乱 与大量失血失液有关3 焦虑 与疼痛 担心预后等有关4 贫血 与大量失血有关5 潜在并发症 脑血栓形成和血管痉挛 DIC 感染等 1 患者主诉疼痛减轻2 生命体征平稳 实验室检查改善 水肿消退3 患者配合度提高4 实验室检查指标改善5 未发生潜在并发症 在SICU住院期间 护理诊断 预期目标 保持床单平整 整洁 并定时协助翻身 预防压疮 保持皮肤完整性 通过鼻饲 静脉营养等方式保证足够营养供给 加强口腔和眼部护理 保持面部及术区周围皮肤的清洁和术区敷料的干燥无污染 留置导尿期间每日2次会阴护理 保持呼吸道通畅 必要时吸痰 拔管后鼓励患者有效咳痰 护理措施 一般护理 严密观察再植头皮的颜色 温度 毛细血管反应及头皮水肿程度 若头皮颜色苍白 温度低 皮肤弹性差 毛细血管充盈反应慢 5s 无渗血则为动脉供血不足 一般因血管痉挛 受压或血栓形成 若头皮颜色发绀 温度低 毛细血管充盈反应慢 1s 皮肤肿胀明显 则为静脉血管危象 2 皮瓣护理 护理措施 体位安置 麻醉未清醒时给予平卧位 头偏向一侧 麻醉清醒且生命体征平稳后 可摇高床头30 以利于静脉回流 减轻头面部水肿 密切观察患者 经常与患者交流 了解其疼痛程度 3 必要时遵医嘱给予镇痛 镇定药物 护理措施 疼痛护理 护理措施 建立静脉通路 合理补液及输血 补充血容量 严密观察生命体征 伤口引流 渗血情况 做好出血量记录 观察尿液的色 质 量 准确记录出入量 观察患者水肿情况 定期检测电解质指标 高钠低钾者遵医嘱使用保钾利尿剂 如特苏尼 口服氯化钾 水电解质平衡紊乱 护理措施 与患者适时地沟通 及时发现她的需求 恰当地给予帮助 告知患者病情恢复情况 增强患者康复的信心 提高其依从度 做好家属宣教工作 鼓励患者配合治疗及护理工作 焦虑 护理措施 绝对卧床休息 保持病室环境温度适宜 安静整洁 遵医嘱迅速输入新鲜血液 如血供有困难 应先输注容易获得的生理盐水 血浆或白蛋白溶液 以及时补充血容量 预防或纠正休克症状 每日进行血常规检查 严密观察患者的血红蛋白及血细胞比容 渡过急性期后 及时给予高蛋白 高维生素饮食 贫血 护理措施 定时测量体温 检查血常规 遵医嘱使用抗生素以防感染发生 术后应用低分子右旋糖酐改善微循环 防脑血栓形成 使用罂粟碱肌注 以防血管痉挛 可用烤灯照射皮瓣区 保持血管充盈良好 4 消除诱因 如感染 缺氧等 以预防DIC的发生 并定期实验室检查血小板 凝血酶原等 潜在并发症 通过治疗护理 患者神清 皮瓣血运情况良好 未发生并发症 2017年2月14日查体 BP 125 63mmHgHR 83次 分SpO2 100 患者生命体征平稳 一般情况可 于2017年2月14日转至神经外科病房 护理评价 1 王扬剑等 应用显微外科技术修复全头皮撕脱伤六例 J 中华显微外科杂志 2015 38 1 76 77 2 陆雪梅 叶小芬 区月梅等 3例全头皮撕脱伤原位再植显微吻合的护理 J 现代临床护理 2008 7