出血性脑卒中.ppt

出血性脑卒中 1 出血性脑卒中 是指非创伤性的自发性颅内出血 常见病因包括高血压脑动脉硬化 颅内动脉瘤或血管畸形 脑淀粉样血管病 烟雾病以及凝血障碍性疾病等 急性脑血管疾病 称为脑血管意外 脑卒中 中风 分为 缺血性和出血性两大类 出血性脑卒中主要分为 脑出血 蛛网膜下腔出血 2 脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血发病率高 占全部脑卒中20 30 80 以上由高血压性脑内细小动脉病变引起 固又称高血压动脉硬化性脑出血 3 病因与发病机制 高血压性脑内细小动脉硬化高血压性脑动脉硬化时可有脑内细小动脉透明变性 纤维素样坏死 病变管壁在血流冲击下形成微动脉瘤导致脑动脉管壁薄弱的其它疾病血液系统疾病肿瘤卒中其它危险因素1 高血压2 心脏病3 糖尿病4 短暂性脑缺血与脑血管疾病史5 吸烟和酗酒6 高脂血症 4 病理 多为脑动脉深穿支破裂所致豆纹动脉最为常见 次为丘脑穿通动脉多发于大脑半球基底核区 次为脑叶 脑桥 小脑和脑室等出血可直接破坏脑组织血肿挤压周围组织 引起脑组织水肿 颅内压增高 严重可引起脑疝 5 临床表现 基底节区出血 50 60 壳核出血内囊外侧型出血 为高血压性脑出血最常见的类型丘脑出血尾状核头出血脑叶出血 5 10 脑干出血脑桥出血 10 延髓出血小脑出血 10 脑室出血 3 5 6 辅助检查 头颅CTMIR 磁共振检查 脑血管造影MRA 磁共振血管造影 CTA 血管成像 DSA 数字减影血管造影技术 腰穿脑脊液检查血 尿常规 血糖 电解质等检查 7 诊断与鉴别诊断 大于50岁 多有长期高血压病史活动中或情绪激动时突然发病头痛 呕吐 意识障碍等全身症状偏瘫 偏身感觉障碍 失语等局灶神经体征CT见脑内出血病灶与其他类型脑卒中 脑外伤后硬膜下出血 内科疾病鉴别 8 治疗 一 基本原则脱水降颅内压调控血压防止继续出血防治并发症二 内科治疗1 一般治疗2 脱水降颅3 调控血压4 亚低温治疗5 并发症处理6 上消化道出血7 肺部感染三 外科治疗1 微创显微镜手术治疗2 CT引导下定向血肿抽取和血凝决溶解治疗3 利用Mete分析研究出血性脑卒中手术治疗 9 预后 与出血部位 量及是否有合并症有关 出血量大 全身情况差者 病死率高脑干出血病死率高达70 大脑半球出血约为20 总病死率为30 40 存活患者中 病残率达70 10 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病 血液直接流入蛛网膜下腔 又称原发性SAH 此外 临床还可见因脑实质内 脑室出血 硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者 称为继发性SAH 11 病因 颅内动脉瘤 好发于30岁以上成年人 占50 85 脑动静脉畸形 多见于青少年和儿童脑底异常血管网病其他 高血压脑动脉硬化 血管炎等 12 发病机制 内容积增加颅内压增高脑疝血颅液刺激脑膜剧烈头痛及脑膜刺激征刺激丘脑下部和脑干高热 植物神经功能紊乱急慢性梗阻性脑积水 交通性脑积水脑动脉痉挛脑梗死 13 病理 绝大多数颅内动脉瘤位于前循环 尤其是Wills环的动脉分叉处临床表现青壮年多见突然起病 可有剧烈运动等诱因 少数起病前有头痛 头晕 视物模糊或长期间歇慢性头痛史主要症状突然发生的头部剧烈胀痛 位于前额 枕部或全头部 常伴有恶心 喷射性呕吐 意识障碍定位体征脑膜刺激征眼底改变 14 临床表现 并发症再出血 4周内 第2周尤多见脑血管痉挛 发病早期或1 2周出现脑积水其他 癫痫发作 低钠血症 上消化道出血 发热等 15 辅助检查 头颅CT或 MIR检查 磁共振检查 CT是诊断蛛网膜下腔出血快速 安全的手段 作为诊断本病的首选检查腰穿脑脊液检查脑血管造影DSA 数字减影血管造影技术 MRA 磁共振血管造影 CTA 血管成像 经颅超声多普勒 TCD 16 诊断与鉴别诊断 诊断根据病史 临床表现 CT检查和CSF的检查结果 可进行确诊鉴别诊断各种原因引起的脑膜炎其他类型脑卒中 17 治疗 急性期治疗原则上是制止继续出血 降低颅内压 去除病因 防治并发症 降低病死率和致残率一般治疗及对症治疗避免继续出血或再出血诱因对症处理降低颅内压防治再出血安静休息 绝对卧床4 6周调控血压止血治疗外科手术防治脑血管痉挛维持正常血容量和血压早期使用钙通道阻滞剂 尼莫地平 18 治疗 早期手术防治脑积水药物治疗脑室穿刺脑脊液外引流术脑脊液置换治疗脑脊液分流术 19 预后 动脉瘤首次出血约25 死亡 再出血病死率约50 脑血管畸形和动脉硬化引起的预后较好 脑卒中导致的障碍 由和于病变部位 病灶大小的不同 脑卒中导致的障碍及严重程度也不同 其起引的障碍具有多样性复杂性 急性期内导致的障碍 偏瘫70 85 移动障碍70 85 视知觉障碍60 75 日常生活活动能力完全依赖40 65 需要帮助20 60 构音障碍55 坐位平衡45 抑郁40 本体感觉障碍40 偏盲20 失语2 35 吞咽困难15 35 偏侧忽略10 35 近记忆丧失10 20 20 脑卒中评定方法与康复治疗方法 21 脑卒中常用康复评定方法 一 肌力评定 国际上普遍应用的Lovett方法 将肌力检查结果分为六级 二 关节活动度评定 三 肌张力的评定 四 痉挛评定痉挛是指在上运动神经元损伤后 脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进 而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态 痉挛的评定 一般使用改良Ashworth痉挛量表 五 偏瘫运动功能评定 Burnnstrom 脑卒中运动功能评定及恢复六阶段 六 步行能力评定 七 协调与平衡评定 八 心肺功能评定 九 日常生活活动能力 ADL 评定 日常生活能力 ADL 是指人们在每日生活中 为了完成自己的衣 食 住 行 保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动 22 23 Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段 24 说明 阶段 为脑卒中急性期 为发病后数日至2周 患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪 肌力多为0级 这是由于锥体系休克所至 阶段 为发病后约2周后 出现联合运动 剂量开始增加 肌张力开始增高 痉挛 共同运动开始出现 阶段 痉挛加重 可随意进行共同运动 阶段 痉挛开始减弱 出现部分分离运动 阶段 痉挛明显减弱 躯体运动以分离运动为主 阶段相当于病后第五周至3个月 阶段 痉挛基本消失 共同运动消失 分离运动基本正常 25 脑卒中的肢体康复 中枢神经系统损伤后 大脑损伤 由于大脑对低级中枢 脊髓 脑干 调节和控制的丧失 导致原始反射出现 即正常的运动神经传导和执行受到干扰 破坏 而异常情况出现异常情况 1 肌张力降低 肌弛缓 软瘫 2 肌痉挛 肌张力增高 硬瘫 3 运动方式 模式 异常4 正常的姿势反射丧失5 运动控制能力丧失注意 1 防止一切引起肌痉挛的训练方式 如 增加肌力的训练 让病人多走 多练 2 防止强化共同运动 联合反应的异常运动的训练方法 3 根据患者所处的不同阶段 障碍的性质和程度 在评定的基础上 采用相应的康复训练方法 26 一 康复目标 最大限度地改善 提高患者的运动能力 提高患者的ADL能力 回归家庭和社会 二 康复训练方法1 抗痉挛模式 患者在仰卧位时 偏瘫患者的痉挛模式 头部 患侧颈部侧屈 面部转向健侧 躯干 患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转 肩胛骨 后撤 下沉 骨盆 上抬并向后方旋转 肩关节 内收 内旋 髋关节 伸展 外收 外旋 肘关节 屈曲 膝关节 伸展或过伸 前臂 旋前 踝关节 跖屈内翻 腕关节 屈 尺偏 趾 屈 内收 拇指 内收 屈曲 手指 屈曲 27 图片资料 28 干抗痉挛模式 由于患侧躯干的背阔肌 使肩关节下降的肌肉 斜方肌 的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩 牵拉患侧躯干的屈肌将缓解卧位 俯卧位 向健侧翻身 1 躯异常的肌张力 从而达到矫正患者的姿势 牵拉患侧躯干使之伸展 方法 A 牵拉躯干患者健侧卧位 治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部 另一手扶起髋部 双手作相反方向的牵拉动作 再最大牵拉范围内停留数秒钟 B 桥式运动C 患者被动从仰D 中心关键点的控制 29 30 2 肩部抗痉挛模式 A 肩向前 向上方伸展 B 巴氏握手 向前向上举 C 患者仰卧位 治疗师一手抓住患侧上臂 另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛 D 患者卧位上肢向上举900向上伸 E 治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提 31 32 3 上肢抗痉挛模式 是患侧上肢外展 外旋 伸肘 前臂旋后 指和拇指外展位 4 下肢抗痉挛模式 轻度屈髋 屈膝 内收 内旋下肢 踝关节背屈 伸趾 5 手的抗痉挛模式 a巴氏握手b将患侧腕关节 手指伸展 拇指外展并使之处于负重位c将腕关节处于伸展位 再牵拉拇指和手指d患手屈曲痉挛时 治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉e双手抱膝运动 33 34 2 仰卧位训练 1 关节和肌肉的被动运动 2 关节和肌肉的主动 被动运动 3 关节和肌肉的主动运动 4 关节和肌肉的主动运动 阻力 35 3 坐位训练 1 正确的坐姿与头 颈 躯干的训练 a 正确的坐姿 躯干直立 两肩平放 头端正 重心放在两则臀部之中位 b 头 颈 躯干的训练 头和躯干向健侧转 牵拉患侧躯干肌 骨盆屈伸运动 躯干的屈伸运动 双手推巴氏球训练向患侧重心转移训练 36 2 上肢的训练 a 上肢抗痉挛模式负重b 头 躯干向健侧旋转 双手交叉抱肩 用健手带动患肩向健侧旋转 c 巴氏握手臂伸直 向健侧移动 3 下肢的训练 a 足着地踝关节背屈训练b 患腿上抬训练c 内收 内旋训练d 夹球训练e 翘二郎腿训练 37 4 从坐位到站立位的训练 5 站立位的训练 此训练是为行走作准备的 条件是 单腿能负重 能屈髋屈膝 背屈踝关节 伸膝 双腿屈伸训练 1 双下肢负重训练双腿交替负重训练 2 足踝的背屈 内翻矫正训练 踩斜板 3 患侧负重训练 4 健侧负重训练 5 站立位的上肢擦桌子训练 6 上 下台阶训练 38 6 步行训练上楼梯先好腿7 上下楼梯训练下楼梯先患腿 好上坏下 39 脑卒中康复治疗原则 1 上肢多练肩关节伸 肘关节伸 前臂旋后 腕关节伸 手指张开 尽量少练上述相反的运动 2 下肢多练屈髋屈膝 内收内旋髋关节 背屈踝关节 3 患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位 4 患者尽量少练力量型的训练 少练可引起肌张力增高 痉挛加重的项目 5 患者功能改善后 应定期进行维持性的康复训练 40 吞咽功能障碍的康复训练 吞咽功能障碍主要的原因是 1 面部肌肉控制能力差 表现为张颌 嘴 闭唇差 2 舌肌控制 协调能力差 表现为舌的伸缩 抬高 卷舌 舌尖上下运动差 3 呼吸控制能力差 表现为呼吸浅 屏住呼吸差 41 一 对患者的要求 能与康复治疗师配合 并能理解其口令 动作 应能保持坐位或半卧位 42 二 吞咽康复训练的内容 闭颌训练闭唇训练舌运动训练吃和喝训练面部运动训练呼吸控制训练 43 三 具体训练方法 1闭颌训练 患者坐位 直立 康复治疗师帮助患者闭颌并使其保持正确的闭颌位置 中立位 2闭唇训练 患者坐位 直立 康复治疗师让患者闭颌并用手指指出其活动能力差的唇的区域 让其轻轻闭唇 3舌运动的训练 患者坐位 直立 康复治疗师用食指 或压舌板 压舌前三分之一部位 并做水平震颤 震颤幅度应小 每次不超过5秒钟 然后治