中国药科大学药理学第30章 抗高血压药ppt课件.ppt

第30章抗高血压药 血压血管内的血液对血管壁的侧压力 即血液作用于单位血管壁上的压力 心脏功能心输出量血容量回心血量形成动脉血压基本因素外周血受小动脉紧管阻力张性的影响 高血压病 以动脉血压增高为主要表现的心血管疾病 世界卫生组织公布的高血压诊断标准 成人安静状态下血压 140 90mmHg者可诊断为高血压 原发性高血压根据病因继发性高血压继发性高血压是某种疾病的表现 占10 如继发性肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤等 治疗主要针对特殊病因 原发性高血压 约占90 发病原因不甚明确 在宏观上与交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统功能紊乱有关 急进型根据病情缓急缓进型急进型又称恶性高血压 临床较少见 缓进型高血压根据血压水平及是否有心 脑 肾并发症 分为轻 中 重度 高血压的分类与诊断标准 WHO 1999 类别收缩压 SBP 舒张压 DBP 靶器官损害 mmHg mmHg 程度 1级高血压140 15990 99尚无器官损伤 2级高血压160 179100 109已有器官损伤 中度 但功能尚可代偿 3级高血压 180 110损伤的器官功能 重度 已失代偿 中国高血压防治指南 国家卫生部 1999年10月 轻度 高血压危象 全身细小动脉暂时性剧烈痉挛 导致血压急剧升高 200 120mmHg以上 出现剧烈头痛 头晕 心悸等症状 称为 高血压危象 应迅速采取降压措施 高血压脑病 恼血管发生严重 持久的痉挛 使脑循环发生急剧障碍 引起脑水肿和颅内压增高 出现剧烈头痛 呕吐 抽搐 昏迷等症状 称为高血压脑病 应迅速抢救 据世界高血压联盟估计 到2020年 心血管疾病和卒中 中风 将成为全球首要的致死和致残原因 高血压将是引发这些事件的首要隐患 我国现有2亿高血压患者 每年约150万人死于脑卒中 每年新增高血压患者600万 约200万人新发脑卒中 脑卒中造成的死亡已经超过各类肿瘤之和 成为我国首位死因 高血压患者常见头昏 头痛 失眠等症状 持续的高血压可导致小动脉硬化及心 脑 肾并发症 抗高血压药主要用于原发性高血压 不是针对病因的根治疗法 但能缓解症状 减慢或减少脑卒中 心力衰竭和肾功能衰竭的发生率和病死率 延长寿命 提高生存质量 应用抗高血压药的同时配合低盐饮食不抽烟减少饮酒控制体重培养良好的心态和健康的生活方式会取得更好的效果 第一节抗高血压药的分类 抗高血压药依据作用部位或作用机制分为几类 1 利尿降压药 如氢氯噻嗪 2 钙通道阻断药 硝苯地平 3 肾素 血管紧张素系统抑制药 1 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 依那普利等 2 血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦等 3 肾素抑制药 雷米克林等 4 交感神经抑制药 1 中枢降压药 可乐定等 2 神经节阻断药 美加明 樟磺咪芬等 3 去甲肾上腺素能神经末梢阻断药 利血平 胍乙啶 4 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔等 受体阻断药 哌唑嗪等 和 受体阻断药 拉贝洛尔等 5 血管扩张药 1 直接扩张血管平滑肌药 肼屈嗪 硝普钠等 2 钾通道开放药 二氮嗪等 第二节常用抗高血压药 一 利尿降压药以噻嗪类利尿药为主 氢氯噻嗪应用最多 降压作用温和 能加强其他降压药的作用 无耐受性 作为基础降压药广泛应用 氢氯噻嗪 Hydmhlorothiazide 降压机制 初期 排Na 利尿 血容量 心输出量 血压 连续用药数周后 血容量和心输出量逐渐恢复至用药前水平 血压仍持续降低 降压机制 长期 3 4周后 排Na 小动脉平滑肌内Na 含量 Na Ca2 双向交换 细胞内Ca2 血管平滑肌对NA的敏感性 临床应用 1 单用 轻度高血压 2 作为基础降压药 与其他降压药合用 中 重度高血压 伴有心力衰竭的高血压更适用 不良反应 1 长期用药 致低血钾 应补钾 或与留钾利尿药合用 2 可引起血清胆固醇 甘油三酯 血糖等升高 3 由于代偿作用 血浆肾素活性增高 激活肾素 血管紧张素系统 可与降低肾素活性的药物合用 如 受体阻断药等 二 肾上腺素受体阻断药 1 受体阻断药普萘洛尔 Propranolol 非选择性 受体阻断药 对 1 2受体均有阻断作用 作用机制 阻断心脏 1受体 使心率减慢 心肌收缩力减弱 心输出量减少 阻断肾小球旁细胞的 1受体 减少肾素分泌 抑制肾素 血管紧张素系统 作用机制 阻断外周NA能神经突触前膜 2受体 抑制正反馈 减少NA释放 阻断中枢 受体 使兴奋性神经元活动减弱 外周交感神经张力降低 促进前列环素 PGI2 生成 临床应用 作用缓慢 温和 2 3周起效 不易产生耐受性 治疗轻 中度高血压 剂量个体差异大 小剂量开始 不宜超过300mg d 心输出量及肾素活性偏高者效果较好 伴有冠心病者可减少心绞痛发作 与利尿药或血管扩张药合用可增效 不良反应 长期用药可出现甘油三酯增加 高密度脂蛋白下降 心衰 哮喘病人禁用 其他 受体阻断药的特点 吲哚洛尔 Pindolol 降压作用为普萘洛尔的12 5倍 选择性 1受体阻断药 普拉洛尔 Practolol 美托洛尔 Metoprolol 对血管和支气阿替洛尔 Atenolol 管作用很弱 醋丁洛尔 Acebutolol 不良反应较少 二 肾上腺素受体阻断药 2 受体阻断药哌唑嗪 Prazosin Minipress 药理作用选择性阻断突触后膜 1受体 取消NA对血管的收缩作用 降压特点 起效快 作用中等偏强 扩张阻力血管和容量血管 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率 降压时反射性兴奋交感 但长期用药心率和肾素活性可恢复正常 对突触前膜 2受体作用较弱 临床应用 1 单用 轻 中度高血压 2 与 受体阻断药或利尿药合用 重度高血压 3 慢性心功能不全及变异型心绞痛 不良反应 首剂现象 首次用药可出现体位性低血压 晕厥 心悸等 直立体位 饥饿 低盐时较易发生 预防 首次剂量减半 睡前服用 其他 1受体阻断剂 多沙唑嗪 Doxazosin 特拉唑嗪 Terazosin Hytrin 曲马唑嗪 Tfimazosin 3 受体阻断药 拉贝洛尔 Labetalol 阻断 1 2受体作用较强 阻断 1受体作用较弱 对 2受体无作用 不影响负反馈调节 因 1受体阻断 无心率加快作用 同时阻断 1和 1受体 降压作用强 快 拉贝洛尔 治疗 各型高血压静注 高血压危象心绞痛无严重不良反应 同类其他药物 卡维地洛 Carvedilol 氨磺洛尔 Amosulalol 三 钙通道阻断药 阻断电压依赖性Ca2 通道 抑制细胞外Ca2 内流 细胞内Ca2 血管舒张 二氢吡啶类 硝苯地平主要作用尼群地平于血管苯烷胺类 维拉帕米对心脏作用强苯二氮卓类 地尔硫卓介于两者之间 硝苯地平 Nifedipine 短效二氢吡啶类 对血管的选择性比较高降压时 伴有反射性心率 心搏出量 血浆肾素 血压波动大 已不常用 缓释剂 血压波动小 不良反应较少 适用于长期治疗 对伴有心肌缺血的患者宜慎用 尼群地平nitrendipine 第二代二氢吡啶类 作用强持久 拉西地平lacidipine 第三代 起效慢 作用温和持久 氨氯地平Amlodipine 络活喜 第三代 生物利用度高 90 起效和缓 渐进降压 疗效持久 t1 240 50h 不增加交感活性 轻中度高血压 四 肾素 血管紧张素系统抑制药 一 血管紧张素转化酶抑制剂 angiotensinconvertingenzymeinhibitor ACEI 二 血管紧张素 受体阻断药 肾素 血管紧张素系统 renin angiotensin system RAS 1 血液循环中存在RAS 2 心血管 脑 肾组织中存在独立的RAS 肾素 血管紧张素原由局部组织合成 Ang 受体 ATl AT2 AT3 AT44个亚型 ATl分布 血管 心肌 脑 肾肾上腺皮质球状带细胞 分泌醛固酮 Ang 的心血管作用主要由ATl受体介导 Ang 的作用 1 对血管和血压的作用 1 激活血管平滑肌细胞ATl受体 血管收缩 2 促进外周交感神经释放NA 增加中枢交感神经放电 3 刺激血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖和血管构型重建 Ang 的作用 2 对肾脏的作用 1 收缩肾血管 降低肾血流量 2 促肾上腺皮质分泌醛固酮 增加水钠滞留 3 直接抑制肾远曲小管Na 转运 降低Na 排泄 Ang 的作用 3 对心脏的作用 1 兴奋心脏 正性肌力和正性频率 2 促进心肌细胞肥大 引起心脏构型重建 一 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 作用机制 1 抑制循环和局部组织中的ACE Ang 血管阻力 2 抑制缓激肽水解 缓激肽 3 抑制Ang 促进交感神经末梢释放NA 抑制Ang 促进中枢交感神经放电活动 Ang原肾素Ang Ang 收缩血管ACEI抑制ACE 激肽酶 失活缓激肽促进NO和PGI2生成舒张血管 作用机制 4 预防与逆转心肌肥大和血管僵硬度 5 减弱Ang 抑制远曲小管钠转运作用 减少醛固酮的分泌 减轻水钠潴留 6 保护血管内皮细胞 防止动脉粥样硬化 特点 1 降压时 不产生反射性心率加快和体位性低血压 2 防止或逆转血管壁的增厚和心肌细胞肥大 保护心脏 3 可增加糖尿病患者对胰岛素的敏感性 减慢肾小球病的发展 特点 4 不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 5 增加肾血流量 保护肾脏 6 不引起水钠潴留 7 无耐受性和反跳现象 临床应用 1 各型高血压原发性和肾性高血压对血浆肾素水平高 伴有慢性心功能不全 冠心病 糖尿病肾病者更适用 重度高血压 需合用利尿药或 受体阻断药 临床应用 2 充血性心力衰竭3 急性心肌梗死的早期 4 糖尿病性肾病和其它肾病 不良反应 1 青霉胺样反应 皮疹 瘙痒 味觉障碍 脱发 粒细胞减少等 可能与含 SH有关 卡托普利 2 对肾动脉阻塞 硬化患者 可致肾功能损害 舒张出球小动脉 3 血管神经性水肿 不良反应 4 常见刺激性干咳 与缓激肽蓄积有关 5 抑制醛固醇分泌 可使血钾升高 不应与保钾利尿药合用 6 有致畸性 孕妇 乳妇慎用 常用药物 卡托普利 巯甲丙脯酸 Captopril 作用较强 口服有效 首先用于临床的ACEI 治疗糖尿病性肾病 依那普利 Enalapril 作用强 起效慢 长效 24h 不含SH 无青霉胺样反应 福辛普利 Fosinopril 心脑分布多 肾脏分布少 肝肾双途径排泄 赖诺普利 Lisinopril 苯那普利 Benazepril 地拉普利 Delapril 二 血管紧张素 受体阻断药 选择性阻断AT1受体 松弛血管平滑肌 肾水盐排泄 血容量 氯沙坦 Losartan 代谢物E3174 对AT1受体的拮抗作用比母药强15 30倍 用药后 血浆肾素活性 Ang 伴有肾病者 降压时能保证肾小球滤过率 肾血流量 排钠 蛋白尿 尿酸 尿素排泄 临床应用 作用维持24h 每日服药一次 轻 中度高血压 单用 也可与氢氯噻嗪或钙通道阻断药合用 年老及肾功能不全者可用 肾性高血压 心衰和肝硬化的高血压病人 血浆中Ang 浓度较高 宜从小剂量开始 以免发生低血压 不良反应 较ACEI少 肾功能不全时可引起高血钾 很少有咳嗽 血管神经性水肿等卡托普利所特有的不良反应 孕妇 乳妇慎用 其他AT1受体拮抗药 厄贝沙坦 Irbesertan 缬沙坦 Valsartan 坎地沙坦 Candesartan 五 其他抗高血压药 一 中枢降压药可乐定 可乐宁 Clonidine 为咪唑啉衍生物 作用机制 激动延脑孤束核激动延脑嘴端次一级神经元突腹外侧区咪唑触后膜 2A受体啉I1受体协同抑制血管运动中枢传出冲动降低外周交感神经张力 作用机制 激动外周NA能神经突触前膜 2受体 引起负反馈 使递质释放减少 大剂量激动外周血管平滑肌上 2B受体 减弱降压效应 激动蓝斑核 2受体 中枢镇静作用 药理作用 1 外周血管阻力 心输出量 血压 作用中等偏强 伴有心率 2 对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响 3 抑制肾素分泌 4 抑制胃肠道的分泌和运动 5 镇静作用 临床应用 中度高血压 其他药物无效时应用 对肾性高血压或伴有溃疡病者尤为适宜 不良反应 口干 便秘 乏力 嗜睡 用药4周后可逐渐减轻 少数人有体位性低血压 眩晕 头痛及腮腺肿胀等 停药后可消失 久用可致水钠潴留 与利尿药合用可防止 不良反应 长期用药不可突然停药 否则引起焦虑 失眠 血压骤升 心悸 出汗等 反跳 现象 突触前膜 2受体敏感性降低 负反馈减弱 使NA释放过多所致 可用 受体阻断剂酚妥拉明对抗 第二代中枢降压药 选择性激动延髓嘴端腹外侧区咪唑啉I1受体 无明显镇静和反跳现象 长期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性 咪唑啉受体激动剂 利美尼定 Rilmenidine 莫索尼定 Moxonidine 二 血管扩张药 缺点 降压时 反射性兴奋交感神经 心输出量 心率 血浆肾素 水 钠潴留 不宜单用 与利尿药和 受体阻断药合用 增强疗效 减少不良反应 1 直接扩张血管药2 钾通道开放剂 1 直接扩张血管药 肼屈嗪 肼苯哒嗪 Hydralazine 舒张小动脉 对静脉影响小 不发生体位性低血压 中等降压作用 机制不明 常与利尿药或 受体阻断药合用 可引起心肌缺血 伴有冠心病者慎用 可引起红斑狼疮样综合征 停药后可恢复 少数人致死 硝普钠 亚硝基铁氰化钠 SodiumNitroprusside 降压作用迅速 强大 短暂 小动脉 小静脉都扩张 作用机制与硝酸酯类相似 药物释放NO 激活鸟苷酸环化酶 产生cGMP 血管平滑肌松弛 硝普钠