中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序.doc

县中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序第一章 总则第一条 为规范各级医师手术权限的准入与管理工作，严格落实手术分级管理制度和贯彻实施医疗技术临床应用的相关规定，提高手术质量，保障手术安全，保障患者安全经研究讨论制定本制度。第二条 手术权限认定的对象为已经取得执业医师资格，且执业地点在本院的医师。未取得执业医师资格的医师，按见习医师管理，必须在上级医师的指导与监督下开展各项诊疗活动。第三条 手术权限的认定工作，遵循县中医医院手术分级管理制度（2010年）中手术医师分级原则。第二章 申报程序第四条 对于申报权限的手术项目，申请医师必须能够独立开展：在上级医师的指导下完成5例以上该项手术，效果良好的，视为能够独立开展。第五条 医师手术权限申报核准的具体程序为：（一）各级医师需遵从各自可担任的手术范围，认真填写县中医医院医师手术权限申请审批表，并附注明完成手术病历号；撰写申请理由，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等。（二）各科室集体讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步审查认定其手术级别，由科主任签署意见，报送医务科。（三）医务科对申报者职称、手术权限申报材料等予以审核后，将各科室上报的县中医医院医师手术权限申请审批表提交医院手术授权管理小组讨论考核，提出同意开展手术级别和种类，医院医疗质量管理委员会审定通过后签署审批意见，对医师的手术权限进行授权，发给县中医医院医师手术权限审批表；未经授权，该医师将不得独自开展各项手术。（四）医务科将审定后的手术医师资质汇总表（医师手术权限目录）下发各手术科室并及时送交麻醉科。第三章 动态管理第六条 建立手术医师资质准入制度，医务科对医师的手术权限实行动态管理，各级医师必须在各自被授予的手术权限范围内开展手术工作。科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。第七条 因技术问题出现与该项手术项目相关的医疗差错，经医务科调查，报手术授权管理小组讨论，由医院医疗质量管理委员会审定后暂停相关医师手术权限，暂停期限视医疗差错情况而定。对于被暂停的手术权限，医师可自暂停期限到期之日起，在上级医师的指导下完成5例该项手术，效果良好的，可再次申请该项手术权限。若再次发生同类手术技术事故，对相应责任人进行手术资质降级处理。第八条 各级手术医师手术权限申请审批的程序性工作由医务科具体负责，手术权限的申请审批材料纳入医师考核档案进行管理。第九条 医院每两年调整一次手术分级标准。每两年对手术医师执业能力进行评价、资质认定和再授权，由医务科将调整后的资质表下发各手术科室并及时送交麻醉科。 因到上级医院进修或培训返院拟开展原有手术目录以外的手术，必须按照新技术新项目管理要求完成技术准入后，实施手术的医师方可提出开展该手术技术的资质申请，医务科组织申报者职称、手术权限申报材料等予以审核后，经医院医疗质量管理委员会审定通过后签署审批意见，对申请医师的该项手术权限进行授权。第十条 报告（一）手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。（二）手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（三）非计划再次手术，手术科室应按照非计划再次手术报告制度做好登记并填写非计划再次手术告报表，术前上报医务科，如不及时上报造成的后果由手术医师负责。第十一条 特殊情况的处理（一）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。（二）由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，必须由外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一