中心业务制度.doc

社区卫生服务中心业务制度（2011年5月21日职工代表大会通过）目录序号题名页码社区卫生工作制度1社区协作制度235周岁以上人群首诊测血压制度3精神病管理制度4差错、事故防范制度5双向转诊制度6全科服务团队管理办法7会诊制度8公费医疗、基本医疗保险、新农村合作医疗保险管理办法医疗工作制度9交接班制度10查对制度11处方管理制度12药品供应保管工作制度13毒、麻、限剧药品管理制度14一次性使用无菌医疗用品管理制度15无菌操作制度16消毒隔离制度17感染控制工作制度18医疗安全管理办法19业务学习制度20病例讨论制度管理制度增补21投诉处理管理办法22信息资料统计工作制度23固定资产管理制度24仪器设备计量强检制度25离退休干部管理工作的规定26药品统方办法岗位工作制度27导医咨询台工作制度28全科门诊工作制度29急诊抢救工作制度30康复病区工作制度31观察室工作制度32中医科工作制度33五官科工作制度34口腔科工作制度35药房工作制度36药库工作制度37检验科工作制度38放射科工作制度39B超、心电图室、TCD工作制度40体检中心工作制度41发热门诊工作制度42肠道门诊工作制度43注射室工作制度44消毒供应室工作制度45儿保门诊工作制度46围产保健门诊工作制度47计划免疫室工作制度48疾病防控室工作制度49社区卫生服务站工作制度社区卫生工作制度一、社区协作制度1.建立街道公共卫生工作例会制，每月召开一次会议。由街道公共卫生工作分管领导主持，参加人员为中心分管领导、街道公共卫生管理员、各社区公共卫生联络员、各社区卫生服务站责任医生等。2.掌握居民的基本健康状况和辖区各类公共卫生信息，各社区公共卫生联络员和各社区卫生服务站责任医生互相比对、核实与统一相关数据；同时积极开展讨论，陈述工作中发现的问题与不足，进行整理、分析、研究，提出对策，互相指导制定整改措施，以便合理应用到实际工作中。3.公共卫生管理员应提前做好例会准备，围绕前阶段公共卫生信息调查、收集、监测、报告、指挥、处置等工作，组织联络员和责任医生就下阶段辖区医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等工作动向进行讨论安排，做好记录。4.社区与社区卫生服务站进一步加强协作，共同开展有针对性的健康教育，向群众提供通俗易懂的卫生科普宣传资料；在合作中充分发挥信息优势，提高辖区公共卫生工作的整体服务能力，引导和推动社区卫生服务的健康发展。5.社区卫生服务站及时向社区征求居民的卫生需求及意见、建议等，及时改进工作。二、35周岁以上人群首诊测血压制度1.在全科医疗过程中，对高血压重点监控人群（35周岁以上首诊病人）实行血压必测，记录在门诊日志上，并将确诊的本社区患者信息及时录入到其健康档案中以便管理。2.对确诊的本社区高血压病患者，社区卫生服务工作人员应按照服务规范管理，每年至少发放一份有关高血压的健康教育资料。3.对确诊的高血压病患者，在门诊治疗过程中，全科医生应向其开展健康知识宣传，并对可能产生并发症的重要脏器进行检查，及早发现病情变化。4.对高危人群定期开展健康教育，提倡健康的生活方式。 三、精神病管理制度1.在中心成立以分管副主任为组长、各部室主任为成员的精神卫生工作领导小组，积极开展精神病防治工作，公共卫生部项目办公室全面负责对各社区卫生服务站开展精神病人分级管理、定期访视等工作的技术指导。2.各社区责任医生应定期开展居民健康调查，特别是对有家族史的高危人群应注重发挥早期识别与早期干预的作用。3.在上级专科医院的技术指导下，各社区责任医生积极做好对精神分裂症、抑郁症、老年痴呆症、神经症等患者的随访服务，内容包括生活方式和行为指导；一般检查和精神检查、分析；药物治疗和用药指导；心理指导、咨询、治疗和康复指导。同时建立随访登记，将结果及时录入电脑。4.各社区责任医生应注重发挥康复治疗的积极作用，利用家庭康复、社区康复等方式，帮助患者重返社会。 四、差错事故防范制度1.工作人员应坚守工作岗位，遵守工作纪律，不迟到早退，严格执行岗位责任制，遵守行为规范。2.工作人员应刻苦钻研，工作认真负责，技术精益求精，努力提高业务技术水平。3.各部室应严格执行各项规章制度和技术操作规程，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。4.各部室应认真执行差错事故登记、讨论、报告、处理制度，自觉登记发生差错、事故的经过、原因及后果，及时组织讨论，吸取总结经验教训。5.发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并及时上报，做好善后工作。6.对发生事故的责任人根据情节轻重进行处理。差错、事故发生后，对不及时汇报或有意隐瞒者，根据情节轻重予以严肃处理。7.差错事故发生后，相关科室要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的结论。由中心依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。8.在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 9.情况调查清楚后，由中心、部室负责人向患者家属或单位做详细说明，任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。10.工作人员之间团结协作，互相尊重，互相支持，互帮互学，自觉维护集体荣誉。五、双向转诊制度1.限于设备、技术等条件不能诊治的患者，由经治医生提出，报科室负责人或中心分管领导批准后可予转院。急诊病人转院应提前与转入医院联系。2.病情危重者待病情稳定或脱离危险期后，再行转院；较重病人转院时应派医务人员护送；病人转院时，应将病历摘要交于病人或其家属。甲类传染病不得转送，应就地隔离治疗。3.对于从上级医院转到中心的康复病人，公共卫生部应立即与病人所在辖区的责任医生联系，及时妥善地开展随访服务与后续治疗。4.在转诊或接收病人时，全科医师需填写舟山市社区卫生服务双向转诊（绿色通道）单和舟山市社区卫生服务双向转诊登记表，每月汇总上报至公共卫生部。 六、全科服务团队管理办法为确保全科服务团队有效运行，进一步深化社区卫生服务内涵建设，全面落实三大类12项公共卫生服务项目任务，满足社区群众多元化的卫生保健需求，特制定本办法。1.指导思想认真贯彻落实十七大精神，坚持科学发展观，围绕中心发展方向，进一步促进社区健康管理的科学化、规范化和标准化建设，增强社区卫生综合服务能力，确保服务质量和安全，构建和谐医群关系。2.实施方案（1）团队划分：按照新城区域地理位置、服务人口、服务功能与任务等情况，划分为东、南、西、北四个责任区，以区为单位成立四个团队，即东、南、西、北队。（2）团队组建：各站工作人员为自然成员，根据各部室人员自主选择，按各团队实际工作需要合理调配，确定团队成员，正式组建各社区责任医生团队。（3）团队职责：副总团队长协助总团队长制订各项工作计划，抓团队工作的落实与监管，定期组织人员进行督查与指导，负责组织安排业务学习和培训。团队长负责与中心各部室主任及站长的协调沟通；结合中心团队成员实际能力，负责安排本团队中心人员下社区时间、工作内容的布置、工作业绩的督导；核实团队成员下站工作量记录并每月上报；在团队运作过程中发现问题及时向副总团队长报告，并在院周会上向中心领导汇报团队工作情况及存在问题；保证团队工作的顺利开展，切实发挥中心人员在社区卫生服务工作中的作用。团队成员在团队长带领下，结合自身特长开展以公共卫生服务项目为主要内容的社区卫生服务。团队成员必须服从团队长的安排，认真做好团队下社区工作记录，完成交付的工作任务。（4）服务时间：团队成员需保证每月下社区工作两整天，具体结合工作实际，由各站长负责安排，以站考勤记录时间为准。（5）工作程序：各科室主任做好本科室团队成员的工作安排，于每星期五将下周团队成员的工作日程表上报副总团队长；副总团队长通知各团队长，各团队长统筹安排，将团队成员分派到各站并布置各项任务；社区卫生服务站站长按工作需要安排团队成员工作，核实团队成员完成的工作量，签发团队成员下社区工作回执单，由团队成员带回上报副总团队长；建立团队成员下社区工作记录表，按团队成员下社区工作回执单内容记录并按月统计；团队成员完成的工作量计入到各站工作量，劳务补贴根据工作量完成情况对责任医生团队系数进行绩效评估后发放。3.监督考核建立团队考评制度，根据实际开展的服务内容、服务项目、服务质量，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。每季度对各团队成员进行一次综合考评。4.组织管理为确保全科服务团队工作的正常有序开展，使团队充分发挥其应有作用，决定成立监管领导小组，由“一把手”任组长，分管领导任副组长，各部室有关人员为成员，对各团队进行定期和不定期的监管、检查，检查结果与各团队长的劳务补贴挂钩，与中层干部的考评考核挂钩，并作为年终劳务补贴发放的主要依据。七、会诊制度1.凡遇疑难病例，各科室（社区卫生服务站）向中心全科服务团队提出会诊申请。2.中心（站）内会诊，由经治医师提出，经团队长组织，召集中心（站）有关医务人员参加。3.中心（站）外会诊，由经治医师提出，经中心分管领导同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由中心相关负责人主持。4.集体会诊时，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施会诊提出的建议与方案。八、公费医疗、基本医疗保险、新农合保险管理办法社区卫生服务中心是经市卫生行政部门批准、市基本医疗保险办公室、市新农村合作医疗办公室认定，承担本市公费医疗、基本医疗保险、新农合任务。为严格执行有关规定，同时加强社区卫生服务中心及中心所属的各社区卫生服务站的医疗服务管理，特制定如下规定。1.在中心成立管理领导小组，由分管副主任任组长，各部室相关人员组成成员，负责抓好组织、指导、协调、监管工作。2.在医疗服务过程中，必须严格执行浙江省基本卫生服务项目和基本用药目录，执行全市统一的医疗服务收费标准，不得超目录用药、超标准收费。3.中心（社区卫生服务站）必须建立健全各项有关医疗服务的规章制度，严格管理，各服务站用药必须在中心集中领取。4.必须建立和使用社区卫生服务门诊、住院病历，门诊开药量执行“急三慢七”的原则，在使用公费医疗、基本医疗保险不予报销的项目及药品时，经治医生应事先告知患者，征得患者同意签字后方可执行。5.使用基本医疗保险统一管理软件、专用处方、转诊转院证明、结算清单和票据，处方、结算单和票据要加盖中心（站）收费专用章。6.认真执行新农合政策，加强宣传，规范行为，合理检查、用药、收费，杜绝违规现象，不弄虚作假，努力加强服务能力建设，加强医疗服务质量管理，适应新农合制度和参合群众的需要。7.建立双向转诊制度。对不能诊治的疑难重症病人，要及时转往本人选定的合同医院就诊，需抢救病人可转往建立双向转诊关系的定点协作上级医院。8.中心及各社区卫生服务站必须随时准备接受上级有关部门的各项检查，接受劳动社会保障部门和基本医疗保险办公室的监督和检查，并提供有关资料。医疗工作制度一、交接班制度1.交接班要求：（1）值班人员必须按时交接班，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。（2）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。（3）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（4）交接班要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。（5）交班双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，对特殊情况者，如情绪、行为异常或未请假外出的住院康复病人，应及时与科主任联系，并采取相应措施，必要时报告院部。2.交班方式（1）书面交班；（2）口头交班；（3）床边交班。二、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医务人员在工作中必须本着严肃认真的态度，思想集中、业务熟练，严格执行三查七对制度。无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号，出厂标记、日期和保存期限等，物品外观表现符合安全要求；凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用；在使用过程中病人如出现不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因；所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。1.护理查对制度（1）医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号。（2）执行医嘱时进行“三查七对一注意”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；注意用药过程中出现的不良反应。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。2.药房查对制度（1）配方前：查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时：查对处方内容，药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时：实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品及包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕，各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交代用法及注意事项。3.检验科室查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。4.放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。5.特检科室查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。 三、处方管理制度根据卫生部和国家中医药管理局处方管理办法(试行)，制定本制度，中心处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。1.处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。2.本中心经注册的执业医师或执业助理医师具有处方权。医师被责令暂停执业，被责令离岗培训期间，其处方权被取消。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。3.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。4.处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。5.处方格式由三部分组成：（1）前记：包括本中心名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、地址、临床诊断、开具日期。（2）正文：以Rp标示，分列药品名称、规格、数量、用法、用量。（3）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。6.处方为四色格式：麻醉药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色，儿科处方为绿色，普通处方为白色。并在右上角以文字注明。7.处方书写必须符合下列规则：（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。（3）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用药名缩写或写代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（4）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄（必要时注明体重）。西药、中成药处方每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药。（5）用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况超剂量使用时，应注明原因并再次签名。（6）为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（7）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（8）处方医师的签名式样必须与在药房留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。8.药品名称以药典收载或药典委员会公布的中国药品名称或经批准的专利药品为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。9.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时应有病历记录。10.医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。11.处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方拒发药并予登记、处罚。12.医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，否则一经发现即予严肃处理。13.中心药事管理委员会定期对中心和社区卫生服务站处方进行抽查、点评和分析，对重大错方和大方及伪方等应及时汇报，基本医疗部及时整改解决。14.处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经中心领导批准，登记备案后方可销毁。15.药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告院部检查处理。四、药品供应保管工作制度1.计划预算药品的供应计划应立足基本药物制度实施框架，根据中心业务性质、工作范围、各科室订购计划、不同季节发病率及历史资料、储备定额等情况，由药库人员编定，报请中心主任批准后执行。2.验收入库（1）购入、调进或退库的药品，应由采购、经手人根据原始单据填入库单，如药库人员采购则另指定人员参加验收。（2）验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不符应根据情况查明更正或退换。（3）验收人负责对药品规格及质量性能的检查，必要时送专业机构进行分析或检验。（4）购回之药品应及时办理验收入库手续。3.药品保管（1）药库应对各类药品按其性质分别保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉变。（2）按性质分类的药品应分别保管、编号管理，并设立库存卡，随时登记，保证帐物相符。（3）药库门窗应注意关锁，严禁吸烟，外设消防设备，防止火灾。（4）麻、毒、限剧药的保管，按照有关管理制度执行。4.领发（1）各科室、社区卫生服务站向中心药库领取药品时应填写领药单，药剂人员要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。（2）领发时按照实发数量详细点交，如有不符及时提出解决，领药单应一式两份，一份作药库登记凭单，一份由领用科室或社区卫生服务站存档。5.统计（1）药品统计报表应做到正确及时、按期报送，药房一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计。（2）药品统计范围，以麻、毒、限剧药及贵重药为主，每季盘存一次，以处方实际消耗量为该季消耗量。损耗药品报损应填写报损单上报中心主任批准后方可报损。（3）麻、毒、限剧药品的统计报损按麻、毒、限剧药管理制度执行。（4）负责物资保管的药房、药库人员，在调动工作时必须办理好交接手续。五、毒、麻、限剧药品管理制度1.毒、麻、限剧药品必须指定专人负责，专柜加锁保管。领药时应有专用领药登记薄和专用处方。交接班时应按数点清。2.调配时，称量要细心、准确。禁止用药勺、滴瓶估量，用具用完后及时擦洗干净。3.配发毒、麻、限剧药时，必须凭医师签发的正式麻醉处方。一次处方总量，麻醉药不得超过一次极量；毒药不得超过一日极量，限剧药和中药毒、麻药不得超过二日极量。每次量不得超过常用剂量。超量使用时，必须由处方医师另行签名或盖章。毒药不得配成混悬液。限剧药配成混悬液时，必须在投药瓶签上注明“服前摇匀”。发出时再行口头交代。毒、麻药品的针剂只限在本院就诊使用。4.毒、麻药品要做到日清月结，逐日消耗，逐个登记。5.坚持原则，对一切不符合麻醉药品管理的处方，一律拒投。6.毒、麻药处方单独保管三年备查。7.负责毒、麻、限剧药品的保管人员调动时，需办清交接手续方可调离。若有数量差错，必须认真查清，并及时处理。六、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.中心所用一次性使用无菌医疗用品必须由后勤保障部统一集中采购，使用科室不得自行购入。2.中心采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业（经营企业）相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具备灭菌日期和失效期等中文标识。4.保管部门专人负责建立登记帐册，记录生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6.各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7.使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，并报告中心感染管理负责人、药房和采购人员。8.中心发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9.一次性使用无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10.中心感染管理负责人须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。七、无菌操作制度 1.在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。 2.执行无菌操作前，先戴帽子、口罩，洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。 3.夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。 4.进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。 5.无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。 6.无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。 7.无菌盐水及酒精棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。 八、消毒隔离制度 1.医务人员上班时间要衣帽整齐，不着工作服进食堂或离院外出。 2.诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 3.无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液两次浸泡。 4.病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。 5.换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 6.各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。 7.病人出院后，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换、用具应消毒。 8.传染病人按常规隔离，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 9.凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。 10.进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 11.治疗换药室应每天通风换气、清洁，用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，定期做细菌培养。 12.每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸应每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 13.治疗室的抹布、拖把等用具应专用。九、感染控制工作制度1.为切实抓好中心安全医疗工作，进一步加强各项感染控制措施的贯彻落实，严格责任分工，结合实际，成立以分管副主任为组长，基本医疗部副主任为副组长，相关科室成员为成员的感染控制工作小组，全面做好院内感染的监测和控制，切实提高医疗质量。 2.院感工作小组负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并经常性地检查督促贯彻落实情况；掌握院内感染的监测、控制动态，经常性分析监控情况；有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见；负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒，检查消毒效果，解决消毒过程中的问题；对中心抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物；经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，对医务人员进行业务培训，定期考核与评价医务人员的消毒、隔离技术操作，以增强控制感染的观念，提高医疗质量；积极培训各科室兼职人员，并支持他们做好本科室的感染控制工作。3.及时汇总、上报各类统计报表，按规定建立健全工作台帐。 十、医疗安全管理办法为认真贯彻“以健康为中心”的服务宗旨，努力提高医疗质量，防止医疗纠纷、差错、事故发生，特制订本制度。1.各级医务人员应注重医德修养，提高业务能力，严格执行操作规程，坚守工作岗位，做好本职工作。2.严格遵守医疗工作的各项规章制度，在值班、交接班、转诊、抢救病人及进行其他诊疗行为时，要做好以下两点：（1）值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作；对急、危、重症病人必须加强观察，遇到处理有困难的疑难情况要及时联系上级医院妥善转诊，对不愿转诊的危重病人，必须向患者及其家属告知病情并征得签字，如遇无法征求患者及家属意见等特殊情况时，应及时向科室主任或中心领导报告。（2）医务人员在诊疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范地进行医疗文书记录，不得作虚假记录或出具与实情不符的医疗证明。3.医务人员必须对工作认真负责，对技术精益求精，端正医德医风，改善服务态度，防止医疗纠纷、差错、事故的发生。一旦发生医疗纠纷、差错和医疗事故，按以下程序及要求办理。（1）凡发生医疗纠纷，当事人应立即向科主任报告，并由科室负责人先口头向中心领导汇报，再以书面形式上报办公室备案。凡事件危及病人生命时要尽快组织抢救，力争将损害降低到最低限度。事发后应指派专人妥善保管病历及各种原始资料。因输液、注射、服药等引起的不良后果，要及时封存、保留实物，以备检验。（2）医疗纠纷发生后，原则上争取在科室内解决问题，首先由科室负责人组织调查、接待，本着实事求是的原则、虚心诚恳的态度与病家进行沟通，取得对方的理解，防止事态扩大和矛盾激化。如科室处理有困难的，由中心领导出面协调。4.处理规定（1）因医务人员责任过失造成病人不良后果的事件，根据情节和后果进行严肃处理。一般酌情扣除科室奖金（当事人经济处罚由科室自定），同时根据情节轻重相应扣除该科室负责人职务补贴；中心付出赔偿时，当事人要承担赔偿总额的1020%。（2）凡经鉴定属于并发症、不可避免的损伤和意外事件，医务人员已充分估计到病情并事前向病人及家属作过明确交代，在操作中严格执行操作规程，且病历记载真实、完整、规范，在整个医疗活动中医务人员在责任、技术、医德医风等方面均无缺陷的医疗纠纷，科室及当事人不受处理。5.为加强管理，中心建立以“一把手”为组长，分管副主任为副组长，相关部室负责人为成员的医疗安全管理小组，通过定期检查医疗安全情况，狠抓薄弱环节，切实消除安全隐患，确保医疗安全工作常抓不懈、警钟长鸣。十一、业务学习制度1.业务学习由基本医疗部负责督促、组织落实，公共卫生部协助配合，参加者以临床医疗技术人员为主。坚持在职学习和学以致用的原则，每年制订业务学习计划。全年举行学习10次以上。2.坚持理论与实际相结合，“三基”训练与专业培训相结合，普遍轮训与专科培养相结合，在职提高与脱产学习相结合，集体学习与个人学习相结合。3.努力使学习切实有效，根据季节特点或疾病传播发生情况、新业务新项目开展情况等，有针对性地进行学习。4.业务学习资料应整理存档，中心为在技术上有独到见解、积极创新的职工提供发表与交流个人观点的机会。5.举行各种业务培训时临床医技人员均须按时参加，无特殊情况不得缺席。为认真贯彻学习制度，建立个人学分制，根据签到表名单及时输入个人学分进行信息管理，每季度统计并利用OA办公系统公布。中心层面组织的学习，以主讲人每次2分、参加者每次0.5分计算，每位职工年度须获学分5分以上，作为个人年终考核的指标之一。学分计算自每年1月份至12月份，由基本医疗部负责操作，包括统计参加人员、学分信息录入，监督制度执行情况等。十二、病例讨论制度为提高医务人员的诊疗水平，提高诊断与治疗疾病的准确率，有效提高中心的医疗服务质量，特制订病例讨论制度如下：1.时间与人员安排：每月开展一次，由中心基本医疗部组织，参加者以临床医务人员和各社区责任医生为主。2.内容：分析中心及各站点每月统计上报的疑难病例，由病例主管医生详细陈述疾病的症状、体征、辅助检查结果及已采取的诊疗措施；医务人员开展讨论、分析，充分了解和掌握该疾病发生情况及发展趋势，并学习相关知识，确定最佳治疗方案；基本医疗部主任作病例分析总结。3.要求：各有关人员按时参加讨论会，并做好笔记，无特殊情况不得缺席。管理制度增补一、投诉处理管理办法1.凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向中心提出投诉意见的，均属投诉处理范围。2.为方便患者投诉，在中心候诊大厅及各社区卫生服务站设立意见箱，设立病人投诉处理登记本，设立投诉举报专线电话，定期向患者发放“医疗服务征求意见表”，坚持首问负责制。3.接受患者投诉的处理程序是：接待记录查明原因耐心解释有错赔礼、是错必纠必要时赔偿患者的经济损失让投诉人满意。4.办公室负责受理和办理中心各种纠纷和患者投诉，及时受理、处理投诉事项，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度。认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和综合工作，对来访者要热情接待，耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并按规定的投诉处理程序办理，对存在的突出问题提出意见、建议，将处理情况定期汇总报分管领导。5.各相关部室负责人协助调查投诉事宜，对患者投诉进行调查、核实，配合做好与患者及家属的协商处理工作，同时，针对发现的问题及时落实整改工作。各部室在办理投诉事项时，应当恪尽职守、秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延，办理投诉的工作人员与投诉事项或投诉人有直接利害关系的，应当回避。6.对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，办公室要及时组织、协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理结果上报中心领导。7.将投诉处理工作纳入绩效考核体系，如经调查、核实确属医务人员责任的，将处理结果与当事人的目标考核、晋升、晋级、评优、奖惩挂钩，并进入个人当年医德医风档案。必要时，追究部室负责人或分管领导责任。8.对每一件投诉都进行讨论，总结经验教训，不足之处立即整改，因条件限制或其他原因无法整改的，要提出整改措施和整改方案，抓紧时间落实，全面提高服务水平，为患者提供更优质的服务。9.办理的投诉事项应在收到投诉意见的当天解决或在15个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的，时限可以适当延长，对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。10.投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在15个工作日内立卷归档。二、信息资料统计工作制度1计算机是中心实现现代化科学管理的重要工具，各种统计数据如医疗、财务等数据是重要信息，相关工作人员要严格按照统计法的规定进行工作。 2.信息处理技术员在办公室主任领导下，负责中心计算机及网络系统、信息资料、统计等管理工作。（1）建立完整的计算机硬件、软件档案，建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。（2）负责编报上级规定的各种报表，根据各种统计指标，定期分析提供给中心领导和临床医疗、教学、科研及中心经济管理的所需各种统计资料，并且不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。（3）监督各种医疗登记、医疗质量统计等信息资料填写完整、准确，原始记录字迹清楚，妥善保管并逐步实行统计工作的标准化、计算机化、规范化。（4）指导各科室（卫生服务站）正确使用计算机，规范操作，组织培训，定期对计算机进行保养维护、外驱式杀毒、数据备份、清理网络垃圾，发现问题及时解决并上报主管领导。（5）熟悉医疗保险接口及数据传送，严格执行社保局、医保办、新农合办的有关规定。三、固定资产管理制度1.各科室和社区卫生服务站的固定资产由后勤保障部统一管理，建立完整的固定资产档案，规范管理程序，组织做好资产购置、接受捐赠、内部转移以及资产处置的审批和实施工作。2.指定专人对资产从购入到退出进行全程跟踪管理，加强购置、领用、清理、盘点、借用归还、维修、报废等环节监管，并按照国内固定资产折旧的实际情况和惯例，采用平均年限法对固定资产计提折旧。3.设置固定资产总账和明细分类账，每半年一次组织人员开展账物核对工作，确保账物相符。四、仪器设备计量强检制度1.各科室医疗仪器设备必须按舟山市质量技术监督局要求每年定期检测一次。2.无检定规程的仪器设备和玻璃器具，必须由使用科室人员每年自校对一次。3.仪器设备经检定为不合格或超出使用周期无修复价值的，需由使用科室填写仪器设备报废申请单，提交后勤保障部审核批准，大型仪器需通过分管主任审核、批准后方能报废。 五、离退休干部管理制度1.加强对离退休干部管理工作的领导。党组织把离退休干部管理工作列入议事日程，并确定分管领导，办公室设专人负责日常工作，经常听取、了解离退休干部的意见和要求，及时汇报，重要问题提交中心党政联席会议研究。2.建立情况通报制度。每年召开一次离退休干部座谈会，通报本单位情况，征求离退休干部对各项工作的意见和建议，重大问题或重要情况随时通报。3.建立离退休干部活动制度。每季度最后一个月的20日为集体活动日，遇到上级要求向离退休干部传达的文件及有关会议精神及时组织传达。4.做好离退休干部的慰问走访工作。每年为离退休干部送上生日蛋糕，确定中秋节、春节为固定慰问日。平时也应关心离退休干部的思想和生活，对住院治疗的离退休干部，单位应派干部前往探望。5.按卫生部门规定，每年组织离休人员检查身体，退休人员随单位在职人员一同进行健康检查。6.做好报刊订阅工作。离休干部每人每年订报1份，费用在离退休干部活动经费中列支。7.根据本单位工作实际情况，优先安排好离退休干部的因公务或就诊用车。通常情况下，用车人员需提前通知办公室以便安排。非公务用车应按有关规定处理。8.根据单位的具体情况和离退休干部的身休状况，每年组织室外近距离的集体活动一次。9.做好离退休干部经费的使用和管理。每年年底将使用情况向党组织报告，并向离退休干部公布、听取意见。六、药品统方管理制度一、严禁中心工作人员为医药营销人员“统方”。中心工作人员不得利用工作之便在医药营销人员和医生之间牵线搭桥，更不得充当医药营销人员在中心中的代理人，进行私下的“统方”活动，为医药营销人员提供与药品“回扣”相关的信息，干扰医生正常的临床用药，增加患者的经济负担。二、严禁利用中心内部医疗信息管理系统为医药营销人员提供医生临床用药情况等医疗信息。三、中心采取对有关部门计算机网络共享信息严格授权、加密、控制终端信息采集范围等有效措施，防止个别工作人员利用统计、报告、分析等方式，取得医生或部门用药的有关信息，透露给医药营销人员。四、严禁对外泄漏中心内部有关药品监控管理的公示信息。中心内任何个人和部门不得在执行医生用药动态检测管理制度时，超出公示范围，泄漏医生或部门用药的有关信息。五、为医药营销人员“统方”的人员，一经发现和查实即行解聘；对由于教育不力、管理不严，造成医生用药信息泄漏，并为医药营销人员“回扣”提供方便的，除追究当事人的责任外，同时追究当事人所在科室负责人责任。岗位工作制度一、导医咨询台工作制度1.负责门诊预约、导医、健康咨询、预检分诊、体检登记、健康档案新建或查询、一般体检项目检查等工作，做到认真、主动、热情、耐心、周到地服务。 2.主动为患者导医，回答患者提出的有关问题，认真接听热线电话，做好电话咨询工作。 3.维持门诊大厅环境秩序和候诊病人秩序，提高安全意识。4.发放健康宣传资料，免费提供图书供就诊居民阅览。5.开展新居民“健康银行”工作。6.积极协调就诊居民与中心各科室之间发生的问题。二、全科门诊工作制度1.全科医生在部室主任的领导下进行工作。 2.坚守工作岗位，不擅离职守。做到关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。 3.宣传卫生防病知识，开展健康教育、发放健康处方、心理咨询、慢病管理。4.合理检查、科学用药，认真填写门诊日志，准确地记载档案或病历，实行电子处方，信息化管理，按时统计上报。5.部室主任应定期检查全科门诊的医疗质量，解决疑难病例。必要时按规定转诊，填写双向转诊单，定期回访。 6.中心全科门诊应与社区卫生服务站及康复病区加强联系，对社区卫生服务站转诊的病人，要及时反馈诊治情况。 7.严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，坚持查对制度，防止交叉感染，做好传染病报告。8.开展便民服务，全科诊室应经常保持清洁整齐，改善诊室环境。三、急诊、抢救工作制度1.在部室主任领导下，积极组织急、危、重症患者的抢救。 2.严格执行首诊医师负责制，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。对诊断不明、疑难、危重病员应立即请上级医师会诊或转诊。3.急诊、抢救室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。建立各种危重病人抢救技术操作程序。4.急诊、抢救室保证器材与药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，用后随时补充、清洁消毒和维修，保证随时可用，不得外借。 5.对病情变化、抢救经过、各种用药要详细记录，所用药品的空安瓿须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应与医生加以复核，抢救结束后立刻补记书面医嘱。 6.遇重大抢救或意外事件抢救，需立即报请部室主任和中心领导亲临现场参加指挥，凡涉及法律、纠纷的病人，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 7.接诊急诊、抢救病人不受划区分级的限制，对需要转诊的急诊、抢救病人按相关政策办理并应与所转医院联系，必要时由医护人员护送。四、康复病区管理制度1.康复病区由护士长负责管理、主治医师或高年住院医师积极协助。2.热情接待入院病人，核对入院证件，详细登记住院卡片及病历首页。3.根据病人的性别、年龄、疾病种类、病情轻重、病人要求以及医师意见,安排入院时间、入院先后顺序、病房、病室和病床。4.正确掌握病房空床数和当前住院病人数(要按科室、专业、病房、病室和病人的疾病种类,性别、病情轻重来划分)。5.定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。不定期征求病人意见，改进病区工作。6.保持病区整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。7.统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。8.保持病区清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫除