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俯卧位通气及护理 2017 03 25吕成伟 ARDS 定义 是指肺内 外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤 通透性增强为基础 以肺水肿 透明膜形成和肺不张为主的病理变化 以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合症 临床表现 出现突发性 进行性呼吸窘迫 呼吸频率增快 气促 紫绀 常伴有烦躁 焦虑表情 出汗等 ARDS的病理生理 肺泡水肿肺 容积明显缩小肺不张 肺顺应性明显降低通气血流比例失调肺内分流 仰卧位通气时 背侧不张的肺组织更多而血流灌注则在背侧肺组织占优势 因此背侧肺组织只有灌注而无通气死腔样通气 胸侧部分肺泡过度通气 血流灌注不足 不同体位时的呼吸生理 跨肺压 Ptp 肺泡压 PA 胸膜腔内压 Ppl 直立位 Ppl按重力作用自上而下负值逐渐减小 跨肺压随之逐渐减小 因此肺泡直径亦逐渐减小 仰卧位 肺通气主要集中在胸腹侧 俯卧位 不同区域的通气较仰卧位时均匀 肺通气主要集中在背侧 俯卧位通气可改善氧合 1976年Piehl予5例ARDS病人施行俯卧位通气 显著地改善了病人的氧合状况 Chatte报道32例急性呼吸衰竭病人 仰卧位 转俯位1h 4h及复转为仰位1h时的PaO2 FiO2值分别为103 28 158 62 159 59和128 52 早期俯卧位通气可显著减少严重急性呼吸窘迫综合征患者死亡率 多中心 前瞻 随机对照 466例严重ARDS患者 俯卧位通气至少16小时或左仰卧位通气 结果 237例入俯卧位通气组 229例入仰卧位通气组 28天死亡率分别16 0 32 8 90天死亡率分别23 6 和41 0 P 0 001 并发症无明显差异 TheNewEnglandJournalofMedicine June6 2013 俯卧位通气改善氧合的机制 通气血流比改善 分流减少血流更多分布于通气较好的区域通气更多分布于血流较好的区域两者都存在改善通气的过程 胸膜腔压力梯度 跨肺压促进分泌物的排出减少心脏 腹部对肺的压迫 促进重力依赖区肺复张CritCareClin27 2011 511 523 俯卧位通气的应用指征 中重度ARDSPaO2 FiO2 150mmHg FiO2 60 和PEEP 5cmH2O尤其是PaO2 FIO2 100mmHg的ARDS患者轻度ARDS不推荐应用俯卧位通气 俯卧位通气应用时机 中重度ARDS早期应用符合ARDS标准后12 24小时内开始 俯卧位通气方法 病人 物品准备位置于分工 第一人位于呼吸机床头 负责呼吸机管道的妥善固定 头部安置和发出口令 第二人位于床头左侧 负责监护仪导联线 保留胃管 第三人位于左侧床尾 负责保留导尿 股静脉置管 输液管道 第四人位于右侧床头 负责颈内静脉置管 该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流第五人位于右侧床尾 负责骨牵引等 人员分配情况根据患者的病情及身上的管路情况确定 3 操作步骤 第一人发出口令 其余四人同时将患者托起 先移向床的一侧 然后将患者转为侧卧 再将患者双肩部 胸部 髂骨 膝部 小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料 并使患者的腹部不接触到床垫 敷料需要1 2小时更换 4 翻身后处理 把头部垫高20 30 左右 头下垫软枕 也可垫马蹄形枕 使颜面部悬空 可避免气管插管的受压 患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧 将心电电极及导线安置于背部 放置位置与仰卧位时一致 俯卧位通气前准备 准备好软垫或枕头 充分吸净口鼻腔和气管内分泌物通气前停止鼻饲约30min 夹闭胃管 防止误吸 检查并固定中心静脉管或外周静脉置管 必要时更换胸腹部伤口敷料 气管插管固定带或气管切开口的敷料 评估病人的镇静指数 可予适当肌松剂及镇静剂 稳定10min 分离心电图导线和电极 决定好翻身的方向 夹闭引流管 将所有的管道置于床的对侧避免呼吸机管路 深静脉置管 监护线 胃管 尿管脱落 有经验的团队协作 5分钟内完成 经常改变患者俯卧位的姿势 防压疮 俯卧位通气时间 通气时间 俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度 生命体征变化及氧和指标 最短0 5h 最长3h 平均1 5h 2h 8h变换为仰卧位 每天两次或三次 通气过程中护理人员因守护在病人床前 以便发现病情变化及时处理 俯卧位通气后观察指标 有效指标PaO2或SpO2改善无法耐受俯卧位SpO2下降HR上升心律失常 俯卧位通气治疗效果与以下因素相关 肺部受伤面积胸廓顺应性的好坏ARDS的诱因肺部的形状 三角锥状体 肺纤维化 俯卧位通气的并发症 意外脱管暂时缺氧 低血压压疮 前额 眼 面颊 鼻及下颌 双侧耳廓 双侧肩部 双侧髂前上棘 双肘关节 膝关节髌骨面及足趾面部水肿镇静剂的用量增加 俯卧位通气禁忌症 绝对禁忌症脊柱不稳定未检测的颅内压升高相对禁忌症开放性腹损伤多发创伤伴不