神经危重症的液体管理OKppt课件.ppt

神经危重症的液体管理 潘速跃南方医院神经内科 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 正常成人 每天尿量1000 1500ml 70 150mmol钠和40 70ml钾 尚有700ml不显性失水 皮肤 300 500ml 呼吸 300ml 不显性失水比较恒定 不因缺水而减少 体温升高一度 失水增加300ml 呼吸急促 失水300 500ml 开放气道 失水300 500ml一般情况 每日应补水1500 2500ml 盐 4 5 6克 氯化钾 3 4克 发热和高热环境超过3000ml 南方医院神经内科潘速跃 液体的生理需要量 30 40ml Kg 或1 1 5ml Kcal 尽量选择经口或鼻饲补充 体温每升高一度增加300ml 急性神经系统疾病 生理盐水 林格氏液或Hartmann s液 保持出入量平衡 监测 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 在无明显低血容的表现情况下 哪些患者能从补液中受益 在血管内容积减少的早期 人体可通过代偿机制使血压 循环维持稳定 但尽早发现 尽早补充 可避免低血容量的发生 南方医院神经内科潘速跃 敏感度和特异度有限血管外体液减少要在体液少于体重的10 时才能表现出来 体位性低血压20 30 动态评估更为可靠 南方医院神经内科潘速跃 液体丢失和休克 FLUIDANDELECTROLYTETHERAPY http www cvmbs colostate edu clinsci wing fluids fluids htm WayneE Wingfield MS DVM 机体通过植物神经系统 AngII 肾脏钠的排泄调节血容量 静脉收缩 增强心肌收缩和心率 动脉收缩 肾素分泌增加 提高AngII水平 血管收缩 肾小管钠重吸收 AngII和醛固酮增加 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 常见错误概念 因中心静脉压高而停止输液 交感神经的兴奋可使心脏填充压增高 在补液后反而可以使CVP降低 任何的填充压水平均不能可靠预测血容积的减少 在胸片上有肺水肿的证据而停止补液 在低血容量的情况下也可以发生肺水肿 肺水肿不是补液的绝对禁忌症 心源性肺水肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡而引起血容量降低 逐步的液体补充可以纠正低血容量甚至低血容量休克 南方医院神经内科潘速跃 由于患者在短期内大量补液而停止补液 关健取决于给予的液体量是否足够 患者对补液的客观反应 心动过速是低血容量造成 补液后应该心率减慢 如果单纯只有低血量问题补液后心动过速应该得到纠正 但应激 高环境温度 心脏疾病 药物 受体激动剂均可以引起心动过速 南方医院神经内科潘速跃 补液后CVP大于12mmHg 表明低血容量得到纠正 CVP和肺动脉楔压并不能完全指示血容量是否足够 后负荷 胸腔内压增高 0点校正 正压通气使CVP的可靠和准确性受到影响 由于血管床有三倍的收缩和扩张能力 使填充压和血管内容积之间的线性关系难以评价 如果输液后右心填充压没有增高 则继续补液直到纠正低血容量有合适的 如果输液后血压和心输出量没有增加 不能作为继续输液的指征 如果有液体bonus后 CVP改变2mmHg 并维护或低于以下水平 更有意义 南方医院神经内科潘速跃 将焦点转移至心脏填充压在输液后的动态变化上 尤其是对血管内容积和其内在的原因不明时 能帮助医师避免以上错误 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 普通患者一般可以通过每日的出入量来指导输液 但对有心肺功能衰竭的患者 如何做到 输液后如何对心血管反应做定量分析 如何合适纠正液体不足 如何最低限度的减少液体过载对心肺的影响 南方医院神经内科潘速跃 监测内容 心脏填充压 CVP PAOP 心搏量 SV SVV 心率血压尿量外周血管阻力 PVPI 动脉血压的波形 PPVCIGEDV血乳酸中心静脉氧饱和度 南方医院神经内科潘速跃 3 7 2 5法则 在液体输入后 每10分钟监测一次CVP或肺动脉楔压 PAOP 如果PAOP7mmHg CVP 5mmHg 终止输液 南方医院神经内科潘速跃 Fluidchallengerevisted 液体的选择 胶体和晶体 胶体扩容效果更好 一般主张晶体 低蛋白血症主张使用白蛋白 人工合成的羟乙基淀粉和明胶在Sepsis的液体复苏中无明显优势 生理盐水可增加血清氯的浓度 林格氏液和Hartmann液国际上使用较广 除呕吐患者 低氯 需考虑水肿 损失 腹泻 电解质平衡 肾功能等情况 南方医院神经内科潘速跃 Crystalloidsandcolloids 晶体在1 4小时快速分布至组织间隙 南方医院神经内科潘速跃 Persistenceoffluidsincirculation 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 Albumin4 SPPS RaisesoncoticpressureCochraneanalysisHighermortalitythanusingcrystalloidsSincerefuted SAFE2004 UsefulforhypoalbuminaemiaUselimitedliverandrenaldisease Burns 南方医院神经内科潘速跃 SBP自发性细菌性腹膜炎 南方医院神经内科潘速跃 Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis Asystematicreviewandmeta analysis Delaney Anthony MD FCICM Dan Arina MD FCICM McCaffrey John MD FCICM Finfer Simon MD FCICMCriticalCareMedicine 39 2 386 391 February2011 DOI 10 1097 CCM 0b013e3181ffe217 Figure2 Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis OR oddsratio CI confidencelimit 17项研究 1977名患者 含白蛋白液体较其他液体对sepsis来说死亡率降低 OR0 82 95 0 67 1 0 p 047 南方医院神经内科潘速跃 SSC 2008 推荐使用晶体作初始的液体复苏 1A 不推荐使用分子量大于200Kd的羟乙基淀粉 1B 不推荐分子量大于200Kd的HES 1B 不推荐任何HES用于有AKI风险的危重症患者 1C 白蛋白可用于severesepsis患者的液体复苏中 2B 南方医院神经内科潘速跃 使用白蛋白患者 24月死亡率 33 2 生理盐水 20 4 严重TBI 44 8 盐水22 2 南方医院神经内科潘速跃 2225例TBI回顾性研究 使用羟乙基淀粉死亡率明显高于其他液体 OR2 5 1 77 3 54 AmJsurg 2011 队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者 使用HES或明胶 需要更多输血 P 0 003 6个月的不良预后明显增加 OR4 45 1 11 17 77 BrJNeurosurg 2008 南方医院神经内科潘速跃 ESICM 不推荐TBI患者使用白蛋白 1C 不推荐TBI和脑出血患者使用人工合成的胶体 1C 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 Totransfuseornottotransfuse Thatisthequestion 血红素低于7克 急性失血 9克 有输血指征 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 输液的速度 在Sepsis液体复苏时SSC主张在大于30分钟输入1000ml晶体或300 500ml胶体 最好使用输液泵 至少应有固定的输液速度 目标 血压 心动过速 少尿 皮肤的灌注 脚趾的温度 血乳酸 安全值 心力衰竭和肺水肿是输液的主要危害 PAOP和CVP CVP在无心肺疾患时较准确 早期每10分钟监测一次 约输入100 200ml液体 南方医院神经内科潘速跃 PAOP曾作为液体管理的金指标 CVP也被SSC用作Sepsis的指标 但大量研究表明这两个参数并不准确反映危重症患者心脏的前负荷和心脏的功能 甚至健康志愿者 有研究表明GEDV PPV SVV较心脏填充压更能反映前负荷 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 AUC 0 9 1 完美0 8 0 9 优0 7 0 8 好0 6 0 7 差0 5 0 6 失败 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 仅在潮气量大于是8ml Kg时可靠 南方医院神经内科潘速跃 PPV 脉压差变异量 PPV PPmax PPmin PPmax PPmin 2 100 Avalue13 predictsfluidresponsiveness 南方医院神经内科潘速跃 StrokeVolumeVariation 每搏变异量 SVV SVmax SVmin SVV SVmean 呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值 10 南方医院神经内科潘速跃 但在自主呼吸的患者PPV的特异性仅有46 被动腿抬高 Passivelegraising PLR 有研究显示无论被动或自主呼吸 机械通气 当主动脉血流增加10 是需要液体复苏的指标 敏感度97 特异度94 PLR脉压差大于等于12 时 敏感度60 特异度85 在30名被动呼吸的患者PPV 12 敏88 特93 南方医院神经内科潘速跃 PLS 首先仰卧位45度角 然后平卧位 双下肢抬高45角 食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 南方医院神经内科潘速跃 谢 男 61岁 因右侧肢体无力 头晕 言语不清 吞咽障碍1天入院2011 11 05入院 糖尿病史4年 查 神清 右侧中枢性面舌瘫 右侧中枢性肢体瘫痪 肌力IV级 感觉 双巴氏征 头颅CT 双侧基底节区脑梗塞 左半球 脑干 南方医院神经内科潘速跃 11月6日22 50突发呼吸困难 口唇发绀 无胸痛 双肺滿布湿罗音 考虑急性左心衰 予吸氧 半卧位 呼吸困难好转 速尿20mg IV 硝酸甘油静注 血氧饱和度85 气管插管 血压75 42mmHg 用镇静药后 升压药维持 生命体征恢复稳定 胸片正常 无心脏病和哮喘史 无显性误吸 心电图开始疑缺血 后动态检查正常 BNP 心肌酶和肌钙蛋白正常 南方医院神经内科潘速跃 7日查房时 P110次 分 R25次 wv BP110 60mmHg 发现汗多 皮肤脱水明显 脚趾皮肤温度低 尿量250ml 8h 13 00行PICCO监测 CI2 6 3 5 5 SVV20 10 GEDV438 500 680 800 EVLW13 7 3 7 补液 7日从13 00至21 10 2400ml CI 4 3 GEDV739 EVLW8 9 至次日7 00尿量1094ml 7日补液3197ml 8日补液 1761ml 出量 1332ml CI5 9 GEDV737 EVLW7 1 南方医院神经内科潘速跃 9号补液2590ml 尿2510ml CI4 2 GEDV864ml EVLW8 3 8号停升压药 9号撤机 10号拨管 10号查体 P68次 分 R22次 分 Bp159 73mmHg T37 3度 神清 右侧肢体肌力III级 肺水肿原因 药物性 中枢神经原性肺水肿 无显性误吸 肺动脉栓塞 南方医院神经内科潘速跃 Normalranges 南方医院神经内科潘速跃 ESO stroke 2008 许多中风患者有脱水 尤其是有意识障碍吞咽困难的患者 脱水与不良预后有关 有脱水的患者均应进行液体复苏 纠正低血容量 液体复苏均应考虑使用盐水 仅在有低血糖的情况下使