膀胱全切回肠膀胱ppt课件.ppt

陶然 42岁 1989年7月毕业于河南医科大学医疗 现郑州大学医学院 学士学位 2006年晋升为泌尿外科专业副主任医师 从事本专业18余年 曾在北大一医院泌尿外科学习和研修三年 期间作为国内访问学者和跨世纪人才 在美国中华医学基金资助下师从于著名泌尿外科专家 郭应禄院士 并被推荐参加了为期半年的 中国泌尿外科医师人才工程 第二期培训 2005年底至2006年初在约翰霍普金斯大学医学院和马里兰大学医学院泌尿外科中心留学进修 也在新加坡中央医院泌尿外科研修过 于2007年上半年作为中国泌尿外将才工程之学员 受北京大学泌尿外科培训学院的派遣再度赴美 在旧金山大学和南加州大学泌尿外科中心进修学习并参加AUA泌尿外科年会 在手术台上接受南加州大学泌尿中心Down Skinner教授的教诲和指导 在本专业中华牌医学杂志上发表学术论文近10余篇 代教 指导的本专科医学生和住院医师200余人 2002年9月经北京市高级专业技术委员会评审取得泌尿外科副主任医师职务任职资格 加强理论学习同时创新实践 全面提高专业技术水平 为科室业务发展做出了突出贡献 1 通读吴阶平泌尿外科学上下卷和选读八版原版坎贝尔泌尿外科学和即时出版泌尿外科专业刊物 2 任职期间在中华泌尿外科杂志等中华牌杂志发表论文6篇 3 每年在泌尿外科临床一线工作平均超过320天 从未休过工龄假和病事假 4 曾到美国约翰霍普金斯大学 马里兰大学 旧金山大学 南加州大学泌尿外科中心进修学习 目睹世界级大师手术技艺 更新观念 感受他们敬业精神 明确了努力方向 提高了专业技术水准 5 年均诊治门诊患者约4200例和年均独立完成泌尿外科专业手术约230余例 其中包括根治性膀胱全切和尿流改道术及相关淋巴结清扫术 前列腺癌根治术 肾肿瘤根治术 复杂结石取石术 熟练掌握经尿道腔镜手术 如 TURP TURBt 熟练掌握 TVT O 等微创术治疗女性压力性尿失禁 初步掌握输尿管镜诊疗术和经皮肾镜技术 引入经尿道 分步骤和低压电切 技术治疗大体积前列腺和高危患者 作为本地区泌尿外科专业专家委员会成员积极参加院内外会诊和医疗鉴定 6 门诊采取 药物三联疗法 治疗3000余例慢性前列腺炎患者 取得了满意效果 7 每年努力申请科研课题 已和同道一起完成了两项首发基金课题 任职以来无医疗事故和重大医疗差错发生 支农下乡210个工作日帮助当地医院开展新业务切实解决当地群众的疾病痛苦 任职以来带教学生近200名和住院医师30余名 每年保证有15天到社区服务 积极投身我院信息化管理改革 发展和创新 1 针对我们这一级医院创伤患者较多 所以熟练掌握抢救危重和多脏器创伤患者的诊疗技术十分重要 泌尿外科专业较严重的创伤是肾脏中重度损伤 往往合并休克 诊疗不当会危及患者生命 实例 患者张双 男 19岁 住院号 372420 主因 从6米高处坠落3小时 急诊B 超 CT证实为左肾破裂伤并伴有创伤和失血性休克 故急诊行左肾切除术并救治休克 痊愈出院 随访3月工作生活正常 2 女性压力性尿失禁是中老年女性多发病常见病 尤其是农村地区更为常见 面对此问题开展压力性尿失禁诊疗工作势在必行 TVT O是治疗压力性尿失禁的金标准 也是一种技术水准和技巧很高的手术 在京郊泌尿外科专业独立并较多开展此项技术唯有我科 实例 患者段淑慧 女 53岁 住院号 371541 患压力性尿失禁10年的病史 给其工作和生活带来很大不便 经有关检查如 尿垫试验 B 超示 无残余尿 尿动力学等检查 ALPP 60cmH2O 证实为压力性尿失禁 型 行 手术 随访一年 疗效满意3 晚期膀胱癌的治疗是泌尿外科的重要任务之一 熟练掌握手术技巧和诊疗常规能明显的改善预后 该类手术也是泌尿外科最大的手术之一 实例 患者付怀武 男 岁 住院号 377874 间断性肉眼血尿半年 入院经有关检查 如 B 超 CT提示膀胱内广泛占位性病变 双侧肾盂输尿管扩张积水 考虑为T3 T4期 证实为 膀胱镜病理活检膀胱移行细胞癌G2 经过充分术前准备 行膀胱全切回肠膀胱术和常规淋巴结清扫术 术后病理 移行细胞癌G2 G3侵及浆膜外脂肪 膀胱周围淋巴结转移 左侧盆腔淋巴结转移2 6 术后随访8个月 疗效满意 4 微创泌尿外科是泌尿外科专业发展的方向 开展泌尿外科微创技术并熟练掌握此技术对一个骨干泌尿外科医生至关重要 如 腹腔镜在泌尿外科的临床应用是一个微创技术泌尿外科临床应用的重大突破 实例 患者许来友 男 39岁 住院号 330669 左侧腰部疼痛3个月病史 B 超 CT证实双侧肾囊肿 最大直径10 5cm 行腹腔镜左肾囊肿切除术 随访1年疗效满意5 微创泌尿外科技术的发展和兴起 使复杂尿石症患者得到有效和减少许多痛苦的治疗 大有取代开放手术的趋势 本地区是尿石症高发区 开展经皮肾镜超声碎石清石术手术 疗效确切 对患者大有好处 实例 患者刘淑兰 女 60岁 住院号 383264 检查发现右肾多发结石3年 术前经过有关检查如 B 超 CT示 右肾结石多发 最大3 3 1 7 5 6cm 充分术前准备后 行经皮肾镜超声碎石清石治疗疗效满意 随访半年无特殊不适 膀胱全切回肠膀胱术术后近期再手术的原因分析 附13例报告 北京顺义医院泌尿外科 陶然 摘要 目的探讨全膀胱切除回肠膀胱术术后近期再次手术的原因 方法回顾性分析101例膀胱肿瘤行膀胱全切回肠膀胱术中13例近期再次手术的临床资料 本组13例 均为男性 年龄65 80岁 平均70 2岁 膀胱移行细胞癌T23例 T38例 G25例 G36例 T1G32例 术后发生粘连性肠梗阻5例 回肠膀胱坏死2例 乙状结肠膀胱前列腺窝嵌入2例 内疝2例 伤口感染不愈合裂开2例 结果13例患者在术后3 18天 平均9 8天内分别行肠管粘连松解术 回肠膀胱重做术 坏死肠管切除术及伤口清创术 术后随访6 12月 没有失访者 平均7 7个月 结果显示再次手术的所有患者均恢复良好 未出现其他并发症 结论回肠膀胱术后可发生粘性肠梗阻 回肠膀胱坏死及内疝等并发症 完备的围手术期处理 及时妥善的再手术可提高手术效果和患者的生活质量 关键词 膀胱肿瘤全膀胱切除尿流改道并发症 1996年1月至2007年4月间 在101例膀胱全切回肠膀胱术患者中术后因早期并发症再次手术有13例 对再手术的原因及防治进行分析 现报告如下 资料与方法一 临床资料本组13例 均为男性 年龄65 80岁 平均70 2岁 均以无痛性肉眼血尿就诊 病史1个月 6个月 平均3个月 术前经B超 CT KUB IVU 膀胱镜检查并活检及诊断性TUR等检查证实为膀胱移行细胞癌 其中T23例 T38例 G25例 G36例 T1G32例 均采取膀胱全切回肠膀胱尿流改道方式 其中4例行局部淋巴结清扫术即 仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织 其余9例行常规淋巴结清扫术即 上至髂总血管分叉水平 股生殖神经 外侧 旋髂静脉和下腹淋巴结 髂内血管 后侧 包括闭孔 两侧坐骨前 骶前淋巴结 其中2例在术后7 8天在间断拆线时伤口裂开 并有炎症表现 考虑为伤口感染 9例患者术后出现腹痛 腹胀症状 4例患者症状时轻时重 5例逐渐加重 9例经保守和对症处理 效果不明显 腹部X 线平片均示有液气平 证实为肠梗阻 另外2例在术后4 5天出现回肠膀胱乳头变黑 并有血性物流出 但患者无明显不适 提示回肠膀胱部分坏死 13例均行二次手术 第二次手术与第一次手术的间隔时间2 18天 平均9 8天 住院时间34 191天 平均71 8天 二 处理方法2例因伤口感染裂开者 予即时清创多次换药待伤口干净长出新鲜肉芽后给予缝合 9例肠梗阻和2例回肠膀胱坏死的患者均自原切口入腹探查 分离粘连带 解除粘连肠梗阻 修补导致内疝间隙和引起嵌顿陷窝 回肠膀胱坏死患者切除坏死的回肠膀胱 重建回肠膀胱并与输尿管重新吻合 结果5例粘连性肠梗阻患者手术分离粘连带 顺序排列肠管 适当应用粘连平 回肠膀胱坏死患者1例回肠膀胱肠管几乎全部坏死 1例从乳头向里坏死约1 2肠管 切除坏死肠管 重取回肠作回肠膀胱并与输尿管重新吻合 2例乙状结肠嵌入膀胱前列腺陷窝并与此处创面粘连 形成锐角而引起低位梗阻 手术分离 恢复腹膜连续性 膀胱前列腺窝用脂肪组织填充 2例内疝患者 1例为部分回肠由左侧输尿管远端与后腹膜的间隙疝出形成腹内疝而至肠管坏死 肠穿孔 左输尿管末段坏死 手术关闭此间隙 切除坏死肠管并恢复其连续性 切除坏死的左输尿管末段并重新与回肠膀胱吻合 1例为部分回空肠从回肠膀胱与后腹膜缝合的间隙处疝出致使部分回肠坏死 手术切除坏死肠管并恢复其连续性 关闭回肠膀胱与后腹膜的间隙 13例患者经过二次手术后均恢复较好 顺利康复出院 术后随访6 12月 平均7 7个月 未再出现其他并发症 讨论临床研究表明全膀胱切除是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准 1 2 Bricker术是全膀胱切除尿流改道的标准手术 3 4 但术后早期并发症不容忽视 因其会影响手术的效果和患者的生活质量 并发症的处理常涉及腹部外科及泌尿外科手术比较复杂 早期并发症主要与腹部外科手术有关 以粘连性肠梗阻较为多见 5 主要原因 腹膜损伤 异物刺激 缺血改变等导致 泌尿科医师应熟练掌握普通外科的操做技术和经验 才能在行Briker术时避免或减少肠梗阻的发生 此外 术后早期活动以促进肠蠕动及早恢复和用一些促进肠肠蠕动的药 均有利于防止粘连的形成 本组2例回肠膀胱坏死的原因 是回肠膀胱肠管供血的血管弓选择不当 回肠袢选取偏短 张力较大 所以在术中一定要仔细观察 选择血管较粗供血较好的回肠段以避免因供血不良而导致回肠膀胱坏死 并尽量避免被选肠段的血管分支损伤和离断 游离肠袢长约15 20cm 此外 腹壁造瘘 纽孔 不宜过小一般应通过两横指 回肠襻在腹壁造瘘 纽孔 中能通过顺利 该段回肠系膜与腹壁造口不作缝合固定 以免引起缺血 本组2例乙状结肠膀胱前列腺窝嵌入打折原因是由于膀胱及前列腺切除后 此处创面较大且粗糙 术后易形成粘连 故术中应尽可能恢复腹膜的连续性和完整性 将肠管纳入腹腔使之与膀胱前列腺窝隔开 不妨在切除膀胱时 先不打开腹膜即在腹膜外进行操作 彻底切除膀胱及前列腺等器官和组织并充分止血后 再打开腹腔 在腹膜的后下部合适的位置打一孔洞将输尿管拉入腹腔 再做回肠膀胱 回肠膀胱近端与输尿管吻合后 可将吻合口放置在腹膜外后下部 然后把孔洞的边缘与回肠膀胱的近段合适的位置用丝线适当缝合几针 这样可以避免吻合口瘘尿到腹腔同时也可避免肠管在两输尿管之间及吻合口处相邻间隙疝出而发生内疝 本组内疝2例的原因是由于术中一些间隙遗忘缝合或缝合间距过大 如回肠袢与后腹膜之间的间隙等 故凡因手术所造成的一切间隙关腹前都应缝合切实关闭 本组伤口感染不愈合裂开2例提示我们一定做好充分的术前准备 如营养状况改善 肠道准备等 对年老体弱 营养较差的患者 术中应作减张缝合 并固定好腹带 术后应加强静脉高营养选用合理的抗生素加强抗感染治疗 有效地施行胃肠减压 必要时配以中药汤药以促进肠蠕动早日排气减轻腹胀 参考文献1顾方六 刘玉立 50年泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁 中华泌尿外科杂志 2002 23 88 90 2BassiP Outcomeofradicalcystectomyforinvasivebladdercancer CurrOpinUrol 2000 10 459 463 3WoodhouseCRJ Whatisnewinurinarydiversion CurrOpinUrol 1999 9 247 251 4WhittlestoneTH PersadR Radicalcystectomyandbladdersubstitution HospMed 2000 61 336 340 5齐立行 李志霞 龚家镇 术后早期肠梗阻及其治疗策略 中华普通外科杂志 2000 15 95 97 6马宵 宁英凡 张德华 肠粘连 陕西科学技术出版社 1988 58 69 谢谢