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第五章营养与营养相关疾病 1 了解肥胖发生的机制 影响因素及对健康的危害 掌握肥胖的预防和治疗 了解营养与动脉硬化的关系 掌握其膳食调整和控制原则 了解糖尿病与痛风的流行病学特点 掌握其饮食控制原则了解营养 食物与肿瘤的关系及防癌的膳食建议 2 课程重点 3 营养与肥胖 3 4 概述 肥胖是一种营养过剩的慢性疾病 近几年 肥胖已成为西方国家继艾滋病 吸毒 酒精中毒之后的第四大医学社会问题 美国1991年肥胖率达男19 7 女24 7 每年用于肥胖的直接花费为520亿美元 间接费用为470亿美元 大约占GDP的4 在某些发展中国家肥胖率正急剧增加 4 5 我们已经面临肥胖大流行 全球10亿人超重3亿人肥胖 我国18 59岁的劳动人口患高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中四种慢性病的直接经济负担是322亿元人民币 其中1 4的患者是由于超重 肥胖导致的 2003 在我国超重肥胖者总计有2亿多人 3个超重的人中就有1个肥胖者 6 7 一 肥胖的定义及诊断 7 8 一 肥胖的定义 肥胖 obesity 是指人体脂肪的过量储存 表现为脂肪细胞增多和 或细胞体积增大 即全身脂肪组织块增大 与其它组织失去正常比例的一种状态 8 需与肌肉发达个体区分 9 二 肥胖的诊断 人体测量法 身高标准体重法 皮褶厚度法 体质指数物理测量法化学测量法 9 10 身高标准体重法 标准体重 在一定身高条件下死亡率最低的体重 又称理想体重 布洛卡公式标准体重 kg 身高 cm 100布洛卡改良公式标准体重 kg 身高 cm 105 男 平田公式标准体重 kg 身高 cm 100 0 9 男 10 110 女 0 85 女 11 我国正常女性的身高标准体重表 kg 11 12 肥胖的判断 判断标准 肥胖度 10 为超重 20 29 为轻度肥胖 30 49 为中度肥胖 50 为重度肥胖 例 一成年女性 体重65kg 身高160cm标准体重 160 100 0 85 51kg肥胖度 65 51 51 100 27 4 12 轻度肥胖 13 皮褶厚度 测定部位 肩胛下 上臂肱三头肌肌腹 还可测量髂骨上嵴和脐旁1cm处皮褶厚度 判断标准 二者相加 mm 13 14 根据身高和体重可计算各种指数1 KAUP指数 适用于学龄前儿童2 ROHRER指数 适用于学龄期儿童3 身体质量指数 bodymassindex BMI 适用于成人中国成人BMI标准18 5 23 9 2002年 14 15 对肌肉很发达的运动员或有水肿的病人 体重指数值可能过高估计其肥胖程度 老年人的肌肉组织与其脂肪组织相比 肌肉组织的减少较多 计算的体重指数值可能过低估计其肥胖程度 15 16 16 BMI的分类 如 一名成年女性 体重65kg 身高160cm BMI 25 4 度肥胖 17 皮褶厚度 体脂分布于上身 腹部和肩部 要比脂肪分布于下体 臀部和腿部 与心脑血管疾病 高血压和糖尿病的关系更为密切 一个人平均有50 的脂肪组织是在皮下 常见测定部位有肩胛下 胸廓下 髂部及腹部 三头肌褶厚度 TSF 是最常用的指标 测定该部位简便 且通常无水肿 17 18 TSF低于第一次和第二次全国健康与营养调查标准50 的患者被认为有体脂储存耗竭的情况 TSF高于该标准的100 则被认为是肥胖症 18 19 19 被测者立位 上臂自然下垂 取左上臂背侧肱三头肌肌腹中点 即左户峰至尺骨鹰嘴连线中点上方约1 2cm处 测量者用左手拇指及食指 从测量点旁1cm处将皮肤连同皮下脂肪顺臂之长轴捏起皮褶测量 成年人正常值 男12 5mm女16 5mm测量值 正常值90 为正常 80 90 轻度营养不良 60 80 为中度营养不良 60 为重度营养不良 20 20 21 肥胖的类型 苹果型肥胖 腹部肥胖 俗称 将军肚 多见于男性 脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多 被称为 中心型 或 向心性 肥胖 则对代谢影响很大 中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一 这种肥胖很危险 跟心脏病 脑卒中高度相关 21 22 22 23 鸭梨型肥胖 肚子不大 臀部和大腿粗 脂肪在外周 所以叫外周型肥胖 多见于女性 患心血管疾病 糖尿病的风险小于苹果型肥胖 23 24 24 25 26 鉴别依据 腰围与臀围比值 waist hipratio WHR 男性苹果型WHR 0 9女性苹果型WHR 0 8 26 27 二 肥胖的发生机制 影响因素及分类 27 28 肥胖的发生原因 肥胖常与遗传有关 据统计 双亲体重正常其子女肥胖发生率为10 双亲中一人肥胖 子女肥胖发病率为50 双亲均肥胖 子女肥胖发病率高达70 肥胖患者不但肥胖具有遗传性 而且脂肪分布的部位及骨胳状态也有遗传性 肥胖的遗传倾向还表现在脂肪细胞数目和 或 细胞体积增大 28 29 与人类肥胖有关的基因 瘦素 leptin 瘦蛋白 神经肽Y NPY 黑色素皮质激素 MSH 线粒体解偶联蛋白 uncouplingprotein UCP 羧肽酶E 3 肾上腺能受体等 29 30 瘦素 脂肪抑制素 肥胖基因编码的蛋白质 由脂肪细胞合成分泌的一种激素 肥胖人中95 以上存在瘦素缺乏和瘦素抵抗 31 肥胖发生的外因 1 社会因素2 饮食因素3 行为心理因素 31 32 肥胖的病因学分类遗传性肥胖 肥胖相关基因突变导致的肥胖 有家族倾向性 单纯性肥胖 单纯由于营养过剩造成的全身性脂肪过量积累 占肥胖的绝大多数 继发性肥胖 由于其它疾病原因而导致的肥胖 常见的病因有 脑部肿瘤 外伤 炎症等后遗症 丘脑综合症候群等 32 33 肥胖的组织学分类脂肪细胞肥大型 单纯的脂肪细胞体积增大 成年后发生的肥胖多属于此种 饮食控制效果较好 脂肪细胞增生与肥大型 脂肪细胞数目增多 同时体积增大 儿童期肥胖多属于此种 饮食控制效果不佳 33 34 三 肥胖对健康的危害 34 35 肥胖对健康的危害 与肥胖相关密切的疾病高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化脑卒中某些肿瘤 结肠癌 乳腺癌 前列腺癌其它疾病肥胖引起的社会和心理问题 35 36 肥胖与成年人死亡率的关系 腰臀比 腰围与臀围的比例 一般认为 腰围的尺寸必须小于臀围15 或腰围与身高的比值 0 6 36 37 四 肥胖的治疗 37 38 肥胖的治疗 饮食治疗运动治疗药物治疗非药物治疗手术疗法 38 肥胖的治疗原则 达到能量负平衡 促进脂肪分解 肥胖与其相关疾病肥胖症患者往往有高血压 高血脂和葡萄糖耐量异常 肥胖是影响冠心病发病和死亡的一个独立危险因素 中心性肥胖症患者要比全身性肥胖者具有更高的疾病危险 当体重指数只有轻度升高而腰围较大者 冠心病的患病率和死亡率就增加 39 39 高血压对我国24万人群的汇总分析显示 BM 24者的高血压患病率是BMI在24以下者的2 5倍 BMI 28者的高血压患病率是BMI在24以下者的3 3倍 男性腰围达到或超过85cm 女性腰围达到或超过80cm 其高血压患病率是腰围正常者的2 3倍 一些减轻体重的试验表明 经减重治疗后 收缩压和舒张压也随平均体重的下降而降低 40 40 2型糖尿病体重超重 肥胖和腹部脂肪蓄积是2型糖尿病发病的重要危险因素 我国24万人群数据的汇总分析显示 BMI 24者的2型糖尿病的患病率为BMI在24以下者的2 0倍 BMI 28者的2型糖尿病患病率为BMI在24以下者的3 0倍 男性和女性腰围分别为 85cm和 80cm时 糖尿病的患病率分别为腰围正常者的2 2 5倍 41 41 肥胖症患者的胰岛素受体数减少和受体缺陷 发生胰岛素抵抗 对胰岛素不敏感 现象和空腹胰岛素水平较高 影响到对葡萄糖的转运 利用和蛋白质合成 中心型脂肪分布比全身型脂肪分布的人患糖尿病的危险性更大 肥胖持续的时间越长 发生2型糖尿病的危险性越大 42 42 血脂异常BMI 24者的血脂异常 甘油三酯 200毫克 100毫升 检出率为BMI在24以下者的2 5倍 BMI 28者的血脂异常检出率为BMI在24以下者的3 0倍 腰围超标者高甘油三酯血症的检出率为腰围正常者的2 5倍 BMI 24和 28者的高密度脂蛋白胆固醇降低 35毫克 100毫升 的检出率分别为BMI在24以下者的1 8倍和2 1倍 腰围超标者高密度脂脂蛋白胆固醇降低的检出率为腰围正常者的1 8倍 43 43 动脉粥样硬化性疾病体重指数增高是冠心病发病的独立危险因素 冠心病的发病率随体重指数的上升而增高 高血压 糖尿病和血脂异常都是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素 而超重和肥胖导致这些危险因素聚集 大大促进了动脉粥样硬化的形成 BMI 24和BMI 28的个体 有2个及以上危险因素聚集者动脉粥样硬化的患病率分别为BMI在24以下者的2 2和2 8倍 腰围超标危险因素聚集者的患病率为腰围正常者的2 1倍 44 44 脑卒中我国脑卒中的发病率较高 对10个人群的前瞻性分析表明 肥胖者缺血型卒中发病的相对危险度为2 2 脑动脉粥样硬化是缺血型卒中的病理基础 其发病危险因素与冠心病很相似 超重肥胖导致的危险因素聚集是导致缺血型卒中增高的原因之一 45 45 某些癌症与内分泌有关的癌症 例如妇女绝经后的乳腺癌 子宫内膜癌 卵巢癌 宫颈癌 男性的前列腺癌 及某些消化系统癌症 例如结肠直肠癌 胆囊癌 胰腺癌和肝癌 的发病率与超重和肥胖存在正相关 但究竟是促进体重增长的膳食成分 如脂肪 还是肥胖本身与癌症的关系更为重要 值得进一步研究 46 46 其它疾病睡眠呼吸暂停症肥胖引起睡眠中呼吸暂停 是由于在脖颈 胸部 腹部和横膈部位的脂肪堆积过多 使胸壁的运动受阻 在躺下时上呼吸道变窄和气流不通畅引起呼吸困难 因血液二氧化碳浓度过高和血氧低可抑制呼吸中枢 出现暂时窒息现象 如伴有严重呼吸道疾病 则容易产生肺动脉高压 心脏扩大和心力衰竭等 47 47 内分泌及代谢紊乱脂肪细胞不仅仅储存脂肪 还具有内分泌功能 同时也是许多激素作用的靶器官 肥胖者血浆中胰岛素明显高于正常水平 并经常存在胰岛素抵抗 中心性肥胖患者的激素水平改变更大 肥胖者血循环中的性激素平衡被破坏 尤其是腹部脂肪过多的女性常有排卵异常 雄激素过多 往往伴有生殖功能障碍 有的中度肥胖妇女发生多囊性卵巢综合征 48 48 胆囊疾病和脂肪肝肥胖者胆结石的患病率是非肥胖者的4倍 腹部脂肪堆积者的危险性更大 肥胖患者的胆汁中胆固醇过饱和及其胆囊活动减少 可能是形成胆结石的原因 胆结石患者的胆囊感染率增加 容易引起胆绞痛和急性胰腺炎 49 49 腹部脂肪比较容易分解 并由门静脉进入肝脏 肥胖常常是非酒精性脂肪肝的危险因素 有报道经B超检查200名体重超重 BMI 24 者中伴脂肪肝者达41 5 而574名非超重者的脂肪肝检出率为11 3 50 50 骨关节病和痛风临床上常观察到肥胖者中膝关节疼痛和负重关节的骨关节病较多 肥胖者痛风的发生率较高与高尿酸血症直接相关 痛风性关节炎是在关节内由于尿酸盐形成的痛风石引起反复发作的急性炎症 但体重增加与尿酸水平上升的关系还不太清楚 可能与肥胖引起的代谢变化 内源性核酸分解代谢产生嘌呤并合成尿酸较多 和饮食因素 含嘌呤较多的动物性食品 有关 51 51 肥胖导致的社会和心理问题在发达国家和迅速发展的国家中 肥胖者必须与来自社会和环境的偏见和歧视作斗争 肥胖者也往往受社会观点 新闻媒介宣传的影响 对自身的体形不满 总认为在社交中会受到排斥 尤其在受到中 高等教育的年轻女性中易受这种心理驱使 把减肥作为时尚 往往出现体重处于正常范围的人还在奋力减重的现象 有人甚至因此导致厌食症 从小就发胖的儿童容易产生自卑感 对各种社交活动产生畏惧而不愿积极参与 造成心理问题 52 52 53 合理的减肥方法应遵守的原则 有效合理长期保持饮食与运动辅以中医疗法 53 54 饮食治疗 控制总热能摄入量食物种类的选择饮食习惯和烹调方法 54 55 饮食治疗 控制总热能摄入量 减少热能必须以保证人体能从事正常的活动为原则 一般成人每天摄入热能控制在1000kcal左右 最低不应低于800kcal 膳食中应注意供给低热能食物 以造成能量的负平衡 使长期多余的能量被消耗 直到体重恢复到正常水平 对能量的控制要循序渐进 逐步降低 如成年轻度肥胖者 按每月减轻体重0 5公斤 1 0公斤为宜 中度肥胖者每周减轻体重0 5公斤 1 0公斤 55 56 营养平衡 合理安排蛋白质 脂肪和碳水化物 保证无机盐和维生素的充足供应 蛋白质占总热量的15 20 限制过多的脂肪摄入 脂肪应占总热能的20 25 要控制烹调油的用量 每日用烹调油10克 20克左右 同时还要控制油脂肥厚的食物 如烤鸭 炸鸡 红烧肉 扣肉 溜肝尖 爆腰花等 56 57 碳水化合物的供给要适量 碳水化合物应限制在占总热能的40 55 不可极度地控制 防止酮症的出现 以谷类食物为主要来源 每日应摄入150克 250克 应控制单糖食物如蔗糖 麦芽糖 果糖 蜜饯及甜点心等 因为这类食物容易引起脂肪沉积 谷类食物应以杂粮为主 杂粮含膳食纤维多 57 58 饮食治疗 合理选择食物 适当选择瘦肉 奶 水果 蔬菜和谷类食物 少吃肥肉 油炸食品 方便面 坚果等油脂含量高的食物 以及富含糖类的食品 还应禁酒 限制食盐和嘌呤的摄入 限制辛辣及刺激性食物及调味品 如辣椒 芥末 咖啡等 这类食物可以刺激胃酸分泌增加 容易使人增加饥饿感 提高食欲 进食量增加 导致减肥失败 58 59 减肥食物 高膳食纤维 低热能 59 饮食治疗 合理选择食物 60 以蒸 煮 炖 拌 汆 卤等方法 避免油煎 油炸和爆炒等方法 煎炸食物含脂肪较多 不利于饮食治疗 60 饮食治疗 合理烹调 氽 t n 油炸汆 cu n 入水成汤 61 饮食治疗 培养良好的饮食习惯 少吃零食 甜食和含糖饮料 吃饭时要慢嚼细咽三餐定时定量不可不吃早餐 61 62 运动治疗 运动减肥的机理 提高新陈代谢 减少饥饿的感觉 促进甲状腺素的生理反应和减低胰岛素的分泌 使脂肪合成减少 长期低强度体力活动如晨跑 散步 做操 打太极拳 骑自行车 爬楼梯等 坚持两个月以上才会见效 一般以运动时脉搏达到150次 分左右较为适宜 62 63 适宜的运动疗法 步行 每日走万步 10000步的距离大约相当于6 8km 约消耗300kcal热量 跑步 以慢跑为宜 持续时间应在20分钟以上 20分钟3km可消耗160kcal热量 减肥健美操 每次运动时间要逐渐增加到30分钟以上 以每次消耗300kcal热量为宜 跳绳 跳舞 太极拳 63 64 控制饮食与运动 64 65 药物疗法 分类 食欲抑制剂加速代谢的激素及药物影响消化吸收的药物影响脂肪动员的药物 65 经FDA批准的降肾上腺素 抑制 2受体 的药物有二乙基丙酰 安非拉酮 氯酚二氢咪唑 马吲哚 二甲基苯乙胺 芬特明 66 药物疗法存在的问题 神经系统副作用 耐药性 成瘾 66 PPA引发全球禁药风波 康泰克的禁止使用 PPA即苯丙醇胺 主要作用是控制鼻塞 流鼻涕等感冒初期症状 也可抑制食欲 是美国批准的唯一一种非处方类减肥药 一般情况下 含有PPA成分的药物不会引起严重不良反应 但如果服用量过大 或者服用者患有高血压 冠心病或有过中风病史 有可能导致人体全身血管痉挛 冠状动脉缺血 脑血流受阻 并引起血压过高或缺血性脑中风等危险后果 67 67 药物疗法的发展方向 发展方向 基因治疗南京医科大学刘倩琦等对高营养饮食诱导的肥胖大鼠模型 行右侧脑室注射神经肽Y5受体 Y5NPY 反义寡核苷酸 有明显的抑制进食和减轻体重的效应 68 68 69 对减肥应持有科学的态度 WHO减肥三原则 不厌食 不腹泻 不乏力 每周体重稳定下降0 5 1kg是安全的 1kg脂肪组织除去不产热的水分与细胞壁也有8011kcal热量 如果每人每天只吃1000kcal热量的食物 日常活动消耗2000kcal 即 1000kcal 需要8天才能减去1kg脂肪组织 不使用 利尿剂 69 70 营养与动脉粥样硬化 71 凡欲诊病者 必问饮食后处 家庭收入上升谷类等主食消费量 动物性食品消费量 钙 维生素A 核黄素摄入较低 富裕型疾病 冠心病 中风 脂肪肝 72 一 概述 A 营养不平衡营养过剩营养缺乏心血管疾病其他因素历史资料古罗马贵族 埃及贵族长沙马王堆西汉女尸 动脉粥样硬化 黄帝内经素问 五谷为养 五畜为益 五果为助 五菜为充 心绞痛和突然死亡 73 一 概述 B 动脉粥样硬化 atherosclerosis AS 在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块 胆固醇及胆固醇酯 74 流行病学资料 美国CHD现状 CHD是人类最大杀手 1390万人曾患过心肌梗塞 MI 和 或心绞痛每年110万人患MI 37万人死于MI 25万人死于1小时内到60岁 有1 5的男性和1 17的女性患CHD1998年 心脏病上直接和间接的花费大约为956亿美元5330万成年人LDL C偏高 需要干预治疗 1994 AHA 1998HeartandStrokeStatisticalUpdate 1997 NationalCenterforHealthStatistics NationalHealthandNutrition ExaminationSurvey 1994 Datacollected1991 1994 75 流行病学资料 中国CHD现状 中国 城市十大主要死因 CHD排第二 全国现有冠心病患者约1000万冠心病在中国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势 是中国居民死因构成中上升最快的疾病 根据现有资料估计 1998年至2008年间 中国男性冠心病发病率较以往同期将增加26 1 女性将增加19 0 76 一 概述 C 致病因素 诱因家族史 遗传 年龄 性别高脂血症 高血压 肥胖 糖尿病饮食 三高 高脂肪 高热能 高蛋白 吸烟 吸毒 职业 精神因素 悄悄的杀手 高血压 无声的杀手 高血脂 微笑的杀手 吸烟 77 高脂血症与动脉粥样硬化 血浆脂蛋白 胆固醇 胆固醇酯 甘油三酯 磷脂和游离脂肪酸HDL为保护因子 LDL为风险因子降LDL TC与升高HDL TC的措施为 合理膳食 运动 减肥 戒烟 降血脂药物高脂蛋白血症 与AS的发病率成正相关 78 高血压高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高 心肌梗塞患者40 70 合并有高血压病 国内报告60 左右的冠心病患者合并有高血压病 流行病学调查表明血压高者较血压正常者冠心病发病率约增高2 4倍 此可能由于高血压时 动脉壁承受特殊高的压力 内膜层和内皮细胞层损伤 低密度脂蛋白易于进入动脉壁 并刺激平滑肌细胞增生 引发动脉粥样硬化 79 糖尿病糖尿病者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症 据日本人糖尿病死因调查 其中全合并心血管病者男性达40 女性则达65 前瞻性研究表明 血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者 近年来的研究认为胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系 80 肥胖北京普查的资料表明 超重者冠心病患病率为7 84 非超重者为3 15 两者有非常显著差异 P 0 01 肥胖不是一个独立的易感因素 81 ECHO摄入过多 Fat 高血压 冠心病 糖尿病发病率 脂肪细胞对胰岛素敏感性 胰岛素分泌 高胰岛素症 肝脏合成TG 肥胖 HDL 高脂血症 尤其 型高脂血症VLDL TG 贮存 游离 我国CHO摄入较多 高甘油三酯血症较多 膳食热能 CHO与动脉粥样硬化 82 吸烟流行病学调查显示 每天吸20支烟以下者冠心病死亡率为不吸烟者的1 5倍 每天吸20支烟以上者则高达3 2倍 且年龄越轻危险性越大 吸烟者产生的CO与Hb形成碳氧血红蛋白 造成动脉壁内氧合不足 而使动脉内膜通透性增加 脂质更易沉积 83 饮食因素 通过影响血液脂质和脂蛋白以及其他成分 直接或间接地作用于动脉粥样硬化发生和发展的各个环节 合理膳食是防治AS的合乎生理 行之有效的重要措施 84 85 二 AS与营养 热能 要求 维持正常体重 防止肥胖标准体重 kg 身高 cm 105 10 为过重 20 为肥胖 肥胖 活动量过少 高血压 高血脂症 高胆固醇血症 葡萄糖耐量改变等 控制 控制饮食 适当增加运动量 改变不良生活习惯 吸烟 酗酒 等 86 三 AS与营养 脂肪 要求膳食脂肪的种类比总脂肪摄入量影响更大 高脂 总脂肪 30 地中海膳食对冠心病具有保护作用 量 膳食总热能的20 25 高脂膳食 肥胖 高脂血症 诱发CHD质 建议P S 1 0饱和脂肪酸 血胆固醇 多不饱和脂肪酸 血胆固醇 87 表1 爱斯基摩人与丹麦人膳食及CHD死亡率的比较 88 反式脂肪酸 主要见于部分加氢的植物油 partiallyhydrogenatedvegetableoil PHVO 常见来源 人造奶油薯条 饼干 焙烤食品作用 降HDL TC 升LDL TC的作用如反油酸 蔓菁酸等 89 表二 InfluenceofPHVOsonTotalserumCholesterolLevelsinHumans 90 三 AS与营养 胆固醇 建议 膳食中胆固醇低于300mg d表3日本移民的膳食构成 血胆固醇与冠心病死亡率的变化 91 三 AS与营养 磷脂 有利于防治AS种类 卵磷脂 脑磷脂和神经磷脂等特点 强乳化剂 血液中胆固醇颗粒变小 减少血胆固醇浓度 举例 大豆卵磷脂 目前保健品市场上的 黄金产品 92 三 AS与营养 碳水化物 摄入的 量 膳食总热能的60 65 摄入的 质 少供给单糖 蔗糖影响 碳水化物摄入过高 葡萄糖过多 在肝脏中转化为甘油三酯膳食安排 以谷类食物为主 多摄入蔬菜 水果 少摄入糖果 甜点及含糖饮料 93 四 AS与营养 蛋白质 蛋白质的量 12 总热能蛋白质的质 蛋氨酸 在机体内可通过酶的作用脱去甲基形成同型半胱氨酸 同型半胱氨酸堆积易诱发AS 不宜摄入过高大豆蛋白 可改变TC在肝脏中的合成与代谢 具有降血TC的功能 94 四 AS与营养 维生素 抗氧化维生素 维生素C E 胡萝卜素作用 促进脂质代谢 降血TC原理 维生素E是抗脂过氧化的最具效果的营养素 因为维生素E抗氧化能力特别强 不让恶性胆固醇在血管壁附着 让血管保持清洁状态 95 美国密西西比大学的研究实验方法 三年中 每天都给食用高脂肪食物的猴子服用100IU的维生素E 结果 1 补充维生素E的猴子 形成其动脉栓塞的过程得到了延缓或逆转 发生动脉栓塞的比率只是那些不喂养维生素E猴子的1 5 2 已患动脉疾病的猴子 服用维生素E后 60 的猴子动脉中的血小板堆积得到清除 两年中 动脉栓塞从平均35 下降到15 96 三 AS与营养 维生素 叶酸与维生素B6 膳食叶酸 维生素B6过低 同型半胱氨酸过高 促进LDL C氧化 内皮细胞受损 同型半胱氨酸在细胞内脱去甲基后形成高半胱氨酸 高半胱氨酸氧化可以产生自由基和过氧化氢 促进LDL C的氧化 高半胱氨酸可通过NO的作用会增加血小板的粘附性 损伤内皮细胞 血中高半胱氨酸升高与叶酸 维生素B6 B12的摄入不足有关 97 三 AS与营养 烟酸 大剂量摄入烟酸3克 天 药物 防止血栓形成 并可降血TC 98 三 AS与营养 膳食纤维 作用 可降血胆固醇 预防AS原理 可溶性膳食纤维在小肠形成粘性溶液或带有功能基团粘膜层 粘膜层厚度和完整性是脂肪在小肠吸收速度的一层限制性屏障 果胶 豆胶建议摄入量 25g d 欧美20 30g d 6g为可溶性膳食纤维 99 三 AS与营养 矿物质 水的硬度 水的硬度是指水中含有的钙 镁 锰离子的数量 一般计以碳酸钙 天然水可根据水的硬度分为硬水和软水 100 硬水 含有较多量的钙 镁等离子的水 如泉水 深井水 湖水等软水 不含或只含少量的钙 镁离子的水称为软水 如雨水 浅井水 蒸馏水等 欧美长期饮用软水 CHD发病率 死亡率高 有益 Mg Ca Cr Se Zn Cu Mn F V Li I 101 美国科学家曾对163个城市进行调查 发现水质硬度与冠心病的死亡率呈负相关 有人对6个硬水地区和6个软水地区的居民进行配对研究 发现后者较前者血胆固醇含量 心率和血压均显著增加 在日本几乎所有的水都是软水 脑血管意外是日本居民死亡的首要原因 102 镁 作用 保护心血管系统机理 1 体内多种酶的辅助因子和激活剂 镁对心脏活动具有重要的调节作用 2 降低血液胆固醇含量 防止AS3 可防止药物或环境有害物对心血管系统的损伤 提高其抗毒作用 103 随着生活水平的提高 吃精细食品的人逐渐增多 而精细食品在加工过程中会损失较多的镁 例如 糙米加工成精白米 镁损失83 小麦磨成精白面粉 镁损失82 玉米加工成淀粉 镁损失97 粗糖加工成绵白糖 镁损失99 常见的食物中 含镁较丰富的有麦芽 紫菜 裙带菜 花生 海带 杏仁 羊肉 豆类和鱼虾等 104 钙 作用 降血LDL C机理 钙在肠道中与脂肪酸结合 阻止其吸收而使血脂水平下降 钙的补充可降低高脂血症患者的血LDL C 有关研究 1 膳食中的钙含量与冠心病总病死率呈反比 2 双盲试验中 服用钙1200mg d者 LDL C下降4 4 HDL C上升4 1 105 铬 作用 降血胆固醇机理 三价铬是人体内GTF的重要组成成分 对预防AS起有益的作用有关研究 缺铬大鼠血胆固醇浓度明显升高 且20 发生动脉粥样硬化 接受多铬食物的大鼠 不仅寿命较长且无一例发生动脉粥样硬化 106 硒 作用 保护生物膜 避免受过氧化物的损害机理 机体抗氧化系统中谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成成分 抗氧化作用 有关研究 低硒饮食人群 心脏病风险较高硒人群高2 3倍 107 不利 Na高血压CHD 冠心病 108 其他特殊的营养成分 香菇 木耳显著降胆固醇作用 目前已证实其提炼的单体降血脂效果要较安妥明作用强10倍 洋葱 大蒜可使血胆固醇和血纤维蛋白原下降 凝血时间延长 血纤维蛋白溶解酶活力增高 具有降脂作用 大蒜 洋葱 安妥明 109 海生植物海带及某些海藻 如褐藻 除含碘 镁等有益的微量元素外 还含有昆布氨酸 褐藻淀粉和昆布多糖等 具有降血脂和抗凝血作用 110 牛奶近年来发现牛奶中含有一种能降低血胆固醇的因子 将牛奶加于鼠肝切片或匀浆之中 发现胆固醇的合成受到明显的抑制 进一步用牛奶喂大鼠 发现其肝脏中胆固醇和脂肪酸合成酶活力显著降低 胆固醇含量也下降 111 茶叶 含多种维生素和微量元素 植物皂素等物质 具有降血胆固醇 降血压和预防动脉继样硬化的作用 故适当饮茶似有好处 但浓茶并不提倡 尤其对失眠及伴有心律失常的患更应避免 112 酒精摄入过多而引起脂肪肝和高甘油三酯血症者相当普遍 型和 型高脂蛋白血症患者对酒精的摄入特别敏感 另一方面 有研究表明 中度饮酒可使HDL 胆固醇含量显著增高 提示其在冠心脏病预防方面可能有好处 目前仍有争议 113 咖啡对脂类和动脉粥样硬化的影响报告不一 某些作用认为它可引起血中游离脂肪酸和甘油三酯含量暂时增高 这可能与儿茶酚胺释放有关 但流行病学未能证实饮用咖啡与冠心病发病率之间有正相关 114 食物中其他保护性因子 1989年WHO MONICAprojecttheFrenchParadox 法国人比美国人运动量少 抽烟率高 且食物中所含热量与胆固醇均高于美国食物 甚至其血清所含胆固醇亦高于胆固醇的情况之下 法国人某些地区的心脏血管疾病发生率只仅是美国的1 3 葡萄酒 白藜芦醇 115 营养与遗传因素 同样的营养对不同的人说来 反应可能完全两样 具有高脂血症家族史的人对饮食中的脂肪 胆固醇和糖反应比较敏感 而具有高血压家族史的人则对盐的摄入比较敏感 营养防治应个体化 116 营养与运动 营养对运动和体力活动程度不同的人的反应不同 例如 巴西人尽管他们消耗的肉类和奶制品比美国人还要多 但他们的血胆固醇含量和冠心病发病率却很低 其原因之一是体力活动较多 膳食防治的同时应配合体力运动的指导 117 膳食结构对心血管疾病的作用 芬兰 2009名健康人群随访26年 谨慎饮食 大量的蔬菜水果 保守饮食 大量的黄油 土豆排除性别 年龄 遗传等因素的影响后 发现谨慎组心血管疾病的相对危险度为0 81 保守组为1 24 118 四 AS膳食调配和控制原则 治疗目的 控制总热量 脂肪及碳水化物的摄入 维持理想体重 降低血脂 119 控制原则 在平衡膳食的前提下1 控制总热能摄入 保持理想体重2 限制脂肪和胆固醇的摄入3 多吃植物性蛋白质 少吃甜食4 保证充足膳食纤维和维生素的摄入5 饮食宜清淡 少盐6 适当多吃保护性食品 少饮酒 120 三 AS膳食调配和控制原则 B 宜选择的食物 一 1 豆类及豆制品赖氨酸多 蛋氨酸少 为优质蛋白 黄豆油中不饱和脂肪酸含量丰富大豆 黄豆中的卵磷脂可转运胆固醇含有丰富的无机盐及微量元素豆制品如豆腐 豆浆等易消化吸收豆子 豆芽 丰富的维生素C 121 宜选择的食物 二 2 粗 杂粮及蔬菜 瓜果 丰富的膳食纤维 可溶性 维生素 维生素C 维生素A原等 微量元素 镁 钙 硒等 122 3 常用降血脂的食物 香菇 香菇嘌呤 可降血胆固醇大蒜 含大蒜素 是一种烯丙基二硫化物 可抑制体内胆固醇的合成 洋葱 海带 木耳等可不同程度降血脂 4 中医 冬瓜 鲤鱼 萝卜 山楂 蜂蜜 利尿 消水肿 丰富的维生素 123 不宜多摄入的食物 多胆固醇 多脂肪的食物 如动物的油脂 内脏等 124 药膳举例甜浆粥 鲜豆浆500克 粳米100克 冰糖少许 主要功效 健脾 养胃 润肺 补虚 适用于血管硬化 高血压 冠心病等 服用 每日早 晚各一次 韭白粥 韭白30克 粳米100克 主要功效 宽胸 行气 止痛 主要功效 适用于冠心病等症 服用 每日两次 作早 晚餐食用 125 营养与糖尿病 DiabetesMellitus DM 125 126 概述 早于公元前400年 我国最早的医书 黄帝内经 素问 中就记载过 消渴证 最早采用饮食调控来治疗糖尿病的是中国唐代名医王焘 王焘根据其父患口渴难忍 饮量大增 身上多疖疮 小便水果味 并根据甄立言 古今条验 一书中指出的 消渴病者小便似麸片甜 于是他亲口尝其父小便 果然是甜的 故针对消渴病制定了治疗方案 辅以调整饮食 使其父病情得到控制 126 127 127 WHO1990 2001的调查显示 全世界糖尿病患者人数1992年为1 2亿 1995年为1 25亿 2000年为1 57亿 并预测2010年会达到2 16亿 2025年将达到2 99亿人 我国18岁以上居民糖尿病患病率为2 6 2300万 空腹血糖受损率为1 9 1700万 中国CDC 2004 流行病学资料 128 128 糖尿病的并发症所引起的死亡 仅次于肿瘤 脑血管疾病 心血管疾病 而居第四位 目前糖尿病已成为世界上所有国家的主要社会公共卫生问题 与肥胖 高血压 高血脂共同构成影响人类健康的四大危险因素 129 我国糖尿病病人至少有1500万 且每年约有75万人是新发生的糖尿病患者 有估计到2010年 我国糖尿病的患病率将达到10 WHO与国际糖尿病联盟 IDF 将11月14日定为世界糖尿病日 这是为了纪念1921年10月首次将胰岛素应用于临床治疗的医学家班亭 以其出生日确定的纪念日 129 130 糖尿病的慢性并发症 大血管病变 心肌梗塞 脑中风等小血管病变 眼睛视网膜病变 肾脏病变神经病变 末梢神经异常 运动功能异常 自主神经症状足部病变 下肢血管病变 神经病变及局部感染等 每年的世界糖尿病日均有一个主题 130 131 2007 DiabetesinChildrenandAdolescents2006 DiabetesandtheDisadvantaged2005 DiabetesandFootCare2004 DiabetesandObesity2003 DiabetesandKidneys2002 YourEyesandDiabetes2001 DiabetesandCardiovascularDisease 131 132 132 133 133 134 134 135 目前已知糖尿病是一种由遗传基因决定的全身性慢性代谢性疾病 由于体内胰岛素相对或绝对不足引起碳水化合物 脂肪和蛋白质代谢紊乱 其特点是高血糖及糖尿 分型1型 IDDM也称脆性或不稳定型糖尿病 严重缺乏胰岛素 必须采用胰岛素治疗 2型 NIDDM无急性状态 主要通过控制饮食及口服降糖药治疗 其他类型由于胰腺损害 内分泌疾病或医源性疾病引起 135 136 病因原发性糖尿病 主要与遗传 自身免疫和病毒感染有关 其他诱因包括肥胖 多次妊娠 精神创伤或持久性精神紧张 饮食中热能摄入过多 缺乏微量元素锌 铬或食物纤维 继发性糖尿病 胰腺损害 内分泌疾病 医源性疾病 136 137 糖尿病的诊断标准 1997年ADA 有糖尿病症状任意血糖 11 1毫摩尔 升空腹血糖 7 0毫摩尔 升 至少禁食8小时 糖耐量试验2小时血糖 11 1mmol L 137 138 发病机理糖尿病患者由于绝对或相对缺乏胰岛素 引起全身代谢紊乱及酸碱平衡失调 严重时可发生酮症酸中毒等并发症 主要表现为 碳水化合物 蛋白质 脂肪代谢异常 138 139 139 碳水化合物代谢异常 肝脏中糖原分解 合成 糖异生 由于糖尿病病人体内胰岛素分泌异常 不能合理调节人体的血糖水平 当碳水化合物摄入过高时 可出现高血糖 而当碳水化合物摄入不足 体内则需动用脂肪和蛋白质来供给热能 易引起酮血症 140 140 蛋白质代谢异常 糖尿病患者体内糖异生旺盛 蛋白质分解代谢增加 蛋白质消耗量大 呈负氮平衡 141 141 脂肪代谢异常 患糖尿病时 体内脂肪分解加速 脂质代谢紊乱 当脂肪摄入的种类和数量不当时 可引发或加重高脂血症 继而导致脂肪肝 血管病变 高血压等并发症 142 142 维生素代谢异常 糖尿病患者由于主食和水果的摄入受到限制 且机体代谢相对旺盛 所以常有维生素的缺乏 继而引起各种并发症 糖基化血红蛋白的氧化产生大量自由基 造成抗氧化维生素的消耗和需要增加 143 143 无机盐代谢紊乱 糖尿病患者常伴有钙 磷 钾 钠代谢紊乱 糖尿病继发性骨质疏松的发生和大量钙 磷的丢失 尿 关系密切 144 临床表现 无症状期 食欲良好 体胖 偶见糖尿 空腹血糖正常或稍高 但糖耐量往往减低 症状期 尿糖阳性 空腹血糖升高 葡萄糖耐量显著降低 典型症状为 多饮 多食 多尿 体重减轻 常见皮肤搔痒 四肢酸痛 麻木 腰痛等 144 145 危险因素 诱因 饮食因素 能量 脂肪摄入过多 膳食纤维 维生素 矿物质摄入过少等 生理病理因素 年龄增大 妊娠 感染 高血脂 高血压 肥胖等 社会环境因素等 遗传因素 节约基因 145 146 DM的饮食控制原则 146 147 三匹马原则 147 三种治疗方式饮食 运动和药物治疗应有机结合起来 才能更有效的控制血糖 148 三匹马原则 148 饮食和运动治疗 为糖尿病治疗的基础 149 五匹马原则 149 自我监测 糖尿病教育 150 综合调控原则 五套马车 饮食治疗运动治疗糖尿病的教育与心理治疗药物治疗病情监测 150 151 如果未按医嘱进行锻炼 控制饮食和体重 抗糖尿病药物有可能达不到良好的疗效 151 152 饮食调控目标接近或达到血糖正常水平 保护胰岛 细胞 增加胰岛素的敏感性 使体内血糖 胰岛素水平处于良性循环状态 维持或达到理想体重 接近或达到正常血脂水平 预防和治疗急 慢性并发症 血糖过低或过高 高脂血症 心血管疾病等 全面提高体内营养水平 增强抵抗力 保持身心健康 从事正常活动 提高生活质量 152 153 饮食调控原则 1 合理控制总热能 为糖尿病饮食调控的总原则 以下各项原则均应以此为前提 每日所需总热能主要取决于治疗开始时病人的营养状况 体重 年龄 性别 体力活动情况及有无并发症等 控制膳食热能摄入 维持标准体重 建议每周称一次体重 153 154 154 表2糖尿病患者每日热能供给量 kcal kg理想体重 体型卧床轻体力中等体力重体力消瘦20 25354045 50正常15 20303540肥胖1520 253035 155 2 保证碳水化合物的摄入摄取时间 总量 每次量及其组成 均应保持适宜的稳定性 少食多餐较一次大量进食效果好 碳水化合物占膳食总热能的65 时效果较好 应限制单糖及双糖的使用量 较易水解 吸收 如蔗糖 葡萄糖 最好选用吸收较慢 血糖指数低的多糖类 玉米 荞麦 燕麦等 适当增加粗粮与面食的比例 155 156 血糖生成指数 glycemicindex GI 含50g碳水化物的试验食物与含等量碳水化物的标准食物在一定时间内 一般为2小时 体内血糖应答水平百分比值 餐后血糖应答值一般用血糖应答曲线下的面积来表示 156 157 食物血糖生成指数 GI 的测定 WHO FAO 1997 157 测试食物 参照食物 葡萄糖或白面包 血糖 时间 2小时 1小时 血糖生成指数 X100 测试食物的血糖曲线下面积 葡萄糖的血糖曲线下面积 158 158 表3食物的血糖指数 GI 159 无糖食品 市场上的 无糖食品 低糖食品 等 有些患者在食用后 不但没好转 反而血糖上升 对 低糖 和 无糖 的误解 认为这些食品不含糖 而放松对饮食的控制 无限制地摄入这类食品 使血糖升高 低糖食品 食品中蔗糖含量低 无糖食品 食品中不含蔗糖 但这些食品大都由淀粉所组成 如果无节制地摄入 可转变成葡萄糖而被人体吸收 所以也应控制这类食品 159 160 3 增加膳食纤维素的摄入膳食纤维素具有降低血糖的功效 建议每日补充膳食纤维40克 可溶性膳食纤维 果胶 树胶 豆胶等可降血糖 其机理可能为 A 吸水性 膳食纤维进入胃肠后如同海绵一样 吸水膨胀呈凝胶状 增加食物的粘滞性 延缓食物中葡萄糖的吸收 B 膳食纤维可增加胰岛素的敏感性 通过胰岛素的降糖效果 减少对胰岛素的需求 160 161 4 限制脂肪的摄入脂肪占总热能的20 25 P S应大于1 5 胆固醇最好低于300mg 建议S M P 1 1 15 蛋白质适量摄入糖尿病人体内糖元旺盛 蛋白质消耗量增大 因此应充足供给 占总热能的10 20 为宜 优质蛋白至少占1 3 但肾功能衰竭 尿毒症 肝昏迷患者 应控制蛋白质的摄入 161 162 6 注意维生素 无机盐及微量元素的供给维生素B1 B2及尼克酸在碳水化合物代谢中具有重要作用 膳食中应供给充足的复合维生素B 水分 钠 钾 氯等 充足的维生素C可改善微血管循环 铬对碳水化合物的代谢有着直接的作用 促进蛋白质合成 可激活胰岛素 可改善糖耐量 牡蛎 蛋黄 啤酒酵母中铬的活性较高 铬与尼克酸 谷胱甘肽络合为GTF 162 163 7 食物多样常用食品一般分国谷薯 蔬菜 水果 大豆 奶 瘦肉 含鱼虾 蛋 油脂 包括硬果 糖尿病人每天都应吃到这八类食品 每类食品选用1 3种 每一餐中都要有提供能量 优质蛋白质和保护性营养素的食物 163 164 8 餐次分配各种类型糖尿病人均需按照合理方式摄取热能 IDDM病情稳定者 早 中 晚 加 2 2 2 IDDM病情多变者 早 加 中 加 晚 加 2 1 2 1 3 1NIDDM病情稳定者 1 2 2或1 1 1 164 165 食物成分表法和食品交换单位膳食计算法 165 糖尿病的膳食计算 166 食物成分表法 按食物成分表中列出的各种食物所含的各种营养素来计算食谱组成 优点 数值精确缺点 方法繁琐食品交换单位法 为目前普遍采用的糖尿病膳食计算法 它是按食物的营养组成特点将食品分成七大类 乳类 蔬菜 肉食 水果 粮食 豆制品及脂肪 并将每种食品能产生377kJ 90kcal 热量的重量作为 个食品交换份 一个交换份的同类食品中蛋白质 脂肪 碳水化物等营养素含量相似 166 食物交换份表 167 167 等值谷薯类交换表每份谷薯类供蛋白质2g 碳水化合物20g 热能90Kcal 168 168 等值蔬菜类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g 碳水化合物17g 热能90Kcal 169 169 等值水果类交换表每份蔬菜类供蛋白质1g 碳水化合物21g 热能90Kcal 170 170 等值大豆类交换表每份蔬菜类供蛋白质9g 脂肪4g 碳水化合物4g 热能90Kcal 171 171 等值奶制类交换表每份蔬菜类供蛋白质5g 脂肪5g 碳水化合物6g 热能90Kcal 172 172 等值肉蛋类交换表每份蔬菜类供蛋白质9g 脂肪6g 热能90Kcal 173 173 等值油脂类交换表每份蔬菜类供脂肪10g 热能90Kcal 174 174 食品交换单位法的优点 简单易操作 病人可根据自身经济情况 饮食喜好来进行选择 可使食物多样化 缺点 各交换单位的营养价值为一个较粗糙的估算值 不精确 175 175 采用食物交换成份表法来计算糖尿病的膳食 患者 女性 65岁 身高165cm 体重58kg 轻体力劳动者 空腹血糖7 88mmol L 餐后两小时血糖16mmol L 血脂正常 建议饮食治疗 1 计算标准体重 165 110 55kg Broka改良公式 女 176 176 计算每日应摄入的热能依据病人的年龄 性别 标准体重 实际体重 有无合并症及体力活动情况而定 休息时 20 25卡 d kg标准体重 轻体力劳动 脑力劳动 25 30卡 日 kg标准体重 125KJ d kg标准体重 中度体力劳动 30 35卡 日 kg标准体重 重体力劳动 40卡 日 kg标准体重 177 177 2 计算患者每日的热能需要量 根据患者体重及体力劳动情况 可得 患者每日所需热能 55 标准体重 125 1 0 2 5500kJ 1315kcal 178 178 3 计算患者每日应摄入碳水化合物 脂肪及蛋白质的量 膳食中碳水化合物占总热能的60 脂肪占25 蛋白质占15 根据三大产热营养素的净热能系数计算应摄入量 179 179 180 180 4 采用食品交换单位法或食物成分表法来进行膳食计算 计算食谱 首先计算碳水化合物量 然后计算蛋白质量 最后计算脂肪量 181 181 1 计算碳水化合物 根据饮食习惯 先计算牛奶 豆制品 蔬菜 水果中所含的碳水化合物 不足部分由粮食交换单位补足 182 182 2 计算蛋白质 将牛奶 豆制品 蔬菜 粮食所含蛋白质相加不足部分由肉食交换单位补足 183 183 3 计算脂肪 将全日食品交换单位所含脂肪相加 不足部分由脂肪交换单位补足 184 184 5 患者可根据自己的口味喜好 来进行食物互换 6 根据患者具体病情进行餐次安排 该名患者为NIDDM患者采用早 中 晚 1 2 2 185 185 7 食物选择 不宜吃或少吃的食物 A 不宜吃红糖 白糖等精制糖以及糖果 甜点 低血糖时例外 B 碳水化合物含量高的如土豆 蒜头等可适量少吃 多吃则需减少主食量 可通过食品交换单位来计算 C 少吃高饱和脂肪酸 高胆固醇的食物 肥肉 动物油脂 186 186 应慎用的食物 A 水果含水量果糖 葡萄糖较多 应限量 多吃则需相应减少主食量 如 苹果或桔4 5两 主食半两 B 酒 长期饮用会致高酯血症 建议多选用的食物 A 大豆及其制品 蛋白质含量高 含多不饱和脂肪酸 B 粗杂粮 微量元素 维生素 膳食纤维含量丰富 C 叶茎类蔬菜 丰富的无机盐 膳食纤维 187 187 188 营养与痛风 188 189 一 前言 何谓痛风 Gout 痛风的发生是因体内的嘌呤 purine 代谢异常 或是因肾脏排除尿