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文档简介

跌倒不良事件RCA分享 肿瘤科何佩仪2013 05 06 找出近端原因 根本原因 风险评估不准确 2年前有跌倒史护长监督 上级护士质控不到位流程 指引不完善 对非依从行为的患者新的评估单在使用前培训不到位护士执行力差 没有依照护长的指示落实防跌倒患者及家属主观性强 依从性差 改进措施 修订制度 流程 制定新的指引 增加温馨提示 培训 考核 增加防跌设施 床边坐便器 执行措施 检查效果 评估准确率50 执行措施 检查效果 评估准确率76 反馈效果 修正 落实整改计划 1 跌倒高危患者非依从性处理流程再培训 2 制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项 帮助护士提高跌倒风险评估准确率 3 申请老年专科护士或神经科护士授课 讲授 老年痴呆 的评估和判断 追踪成效 持续跟进 九要素跟进方法
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