《重症手足口病诊治》PPT.ppt

重症手足口病诊治Hand foot mouthdisease HFMD复旦大学附属儿科医院陆国平 手足口病 肠道病毒 以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型多见 引起的常见传染病 多发生于学龄前儿童主要表现为发热和手 足 臀等部位的皮疹 口腔溃疡 无合并症的患儿预后良好 一般5 7 自愈 合并症 重症病例常合并脑干脑炎 脑脊髓炎 脑膜炎 循环衰竭 神经源性肺水肿等重要器官的功能损害 EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状 以2岁以内患儿多见 死亡原因 1 神经源性肺水肿2 循环功能衰竭3 脑干脑炎 脑水肿 脑疝 EV71感染脓毒症 第一期 手足口病 疱疹性咽颊炎第二期 脑膜脑脊髓炎第三期 心血管功能衰竭 自主神经亢进 高血压 肺水肿 肺出血低血压 心脏衰竭 呼吸衰竭第四期 逐渐恢复 神经后遗症 神经系统损害 神经系统合并症主要表现脑炎抽搐 呕吐脑脊髓炎嗜睡 弛缓性麻痹脑膜炎颈项强直 CSF细胞数异常脑干脑炎中枢性呼衰 循环衰竭 肺水肿严重颅内高压三联征 脑疝脑死亡 核磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主 循环系统重症表现 心率明显增快 可达160 240bpm 或缓慢 脉搏浅速 减弱甚至消失 血压升高 3A期 或下降 3B期 四肢发凉 大理石样花纹 指 趾 发绀 毛细血管再充盈时间明显延长 可 6sec 面色苍白 口唇发绀 心律反复骤停等严重心律失常 神经源性肺水肿 1 3天内突然发生呼吸浅促 困难 紫绀 口吐白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 血氧下降 胸片 神经源性肺水肿 肺出血初期间质性肺水肿 后肺泡性 多以右侧为著 可快速进展为双侧肺水肿 重症EV71感染的实验室检查 一 血常规 白细胞计数可明显升高 中性为主 二 血生化 重症病例肌钙蛋白 血糖升高 三 脑脊液检查 白细胞增多 多核多于单核 四 CRP PCT升高不著 病重病例常见表现 1 年龄 3岁儿童2 持续高热3 外周血白细胞计数明显增高 4 精神差 四肢肌阵挛 肌无力 反复呕吐 抽搐5 呼吸 心率明显增快6 出冷汗 末梢循环不良7 高血糖8 cTnI增高9 高血压或低血压 重症病例前趋症状及危险因子I 前趋症状四肢反射性抖动呕吐嗜睡 中枢神经受侵犯危险因子年龄小于三岁发热超过39度发热超过3天嗜睡 抽搐 头痛呕吐高血糖 150mg dl 重症病例前趋症状及危险因子II 重症病例肺水肿的危险因子年龄小于三岁高血糖 150mg dL 肢体无力白血球升高重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿 重症病例临床诊断 1 有手足口病的临床表现的患者 同时伴有肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等 2 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现 但有发热伴肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等 病重标准 持续高热 精神差 呕吐 易惊 肢体无力等中枢神经系统症状 血常规WBC计数增高或明显降低 血糖轻度升高 主要体现进入II期的特征 病危标准 严重脑 心 肺功能障碍或伴随其它脏器功能不全主要体现进入3A期后的特征 重症病例治疗 早捡出重症病例 早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容 生命指征严重表现 T 持续高热P 增快R 呼吸急促 困难 节律改变BP 血压明显升高 或休克神经 意识障碍 四肢抖动血象 胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标 治疗措施 心肺复苏五大关键治疗措施降颅压 止惊大剂量丙种球蛋白激素呼吸支持心血管保护 治疗措施 颅内高压 积极降低颅内压 减轻细胞水肿 限制入量20 甘露醇2 5 5ml kg 次20 甘油果糖2 5 5ml kg 次病重病例q4 8h 病危病例q2 4h速尿1 2mg kg 次糖皮质激素甲强龙等必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温 其它治疗措施 抗惊厥鲁米钠 首剂10 15kg kg 维持4 6mg kg d 分二次10 水合氯醛 0 5 1ml kg 次安定 0 1 0 3mg kg 次咪唑安定 首剂0 1 0 2mg kg 维持0 03 0 3mg kg h氯硝安定 0 05 0 1mg kg 次注意气道分泌物和尽量早期停用 治疗措施 大剂量丙球总量 2g kg用法 分2 5天给与 治疗措施 激素治疗 酌情使用 甲基强的松龙 1 2mg kg d 或氢化可的松 3 5mg kg d 或地塞米松 0 2 0 5mg kg d 病危病例 III期 或进展快速 冲击疗法甲基强的松龙 10 30mg kg d或地塞米松 0 5 1 0mg kg d 三天后减量使用 治疗措施 神经源性肺水肿密切注意呼吸频率 节律 口腔分泌物 肺部罗音注意气道开放 给氧 鼻导管 面罩 插管及时吸引气道分泌物及时气管插管 神经源性肺水肿 插管建议指征出现呼吸急促或血氧下降气道分泌物胸片示肺渗出 即使单侧 GCS 8分休克复苏无效 常用呼吸机参数 1 RR 年龄频率 3 5bpm 20 40bpm 2 PEEP 4 8cmH2O 必要时可12 16cmH2O3 PIP 中度10 15cmH2O 重度25 30cmH2O4 IT 0 6 0 8sec5 I E 1 1 5 可采用1 1等比 6 VE 6 8ml kg7 FiO2 80 100 稳定后下调 SpO2 93 95 0h 4h 12h 36h PIP 12cmH2OPEEP 12cmH2OI E 1 1Ve 7ml kg 撤机指征 指征胸片好转 往往1 2天有效 维持1 2天 自主节律恢复血气恢复 能咳痰脑水肿减轻 GCS上升其他重要脏器功能好转 中枢性呼吸衰竭 脑干脑炎纳洛酮 0 02 0 1mg kg 次 q6h可拉明 6月75mg 次 1岁125mg 次 4 7岁175mg 次 治疗措施 循环功能 酌情选用 米力农 0 35 0 40ug kg min654 2 0 3 1 0mg kg 次 q15min 1h东莨菪碱 0 01 0 1mg kg 次 q10 30min酚妥拉明 2 5ug kg min多巴胺 多巴酚丁胺 5 20ug kg min首选米力侬 莨菪碱 酚妥拉明多巴胺 多巴酚丁胺等在休克时考虑使用 其它治疗措施 拮抗儿茶酚胺 高血压 心动过速 心痛定 受体阻滞剂培他洛克 受体阻滞剂卡维地洛 兼有 和非选择性 受体阻滞作用 无内在拟交感活性利血平 使囊泡内介质逐渐减少或耗竭 使交感神经冲动的传导受阻 其它治疗措施 室上性 室性心律失常胺碘酮 可达龙 5 10mg kg 于30min内注射完毕 然后以5 10mg kg d维持静脉滴注 其它治疗措施 心血管 果糖二磷酸钠 70 160mg kg d 磷酸肌酸 0 5 1g d VitC100 300mg kg 次 1 2次 天 其它治疗措施 脑损伤注意 SPO2一定保持 93 MBP一定保持 65mmHg 其它治疗措施 液体限制 维持血压条件下酌情限制入液量 维持内环境维持液量60 80ml kg d初期可酌情扩容 可采用3 NaCl 3ml kg 0 9 NS 10ml kg 白蛋白等有条件者可根据CVP调节 其它治疗措施 体位与胃食道反流抬高体位15 30度 中立位保持气道开放进食后缓慢增加摄入量 其它治疗措施 降温处理 物理或化学降温 头温 冰帽 与血温尽可能使体温降至正常范围有条件者采用亚低温技术 其它治疗措施 镇静镇痛咪唑安定 0 1 0 2mg kg 0 03 0 3mg kg h芬太尼 1 2ug kg 1 4ug kg h丙泊酚 0 3 0 4mg kg h维库溴胺 0 08 0 1mg kg病情稳定后宜尽早撤除 以恢复自主呼吸 其它治疗措施 避免刺激胃管放置导尿管放置注意避免按压腹部增压 轻柔吸痰等减少刺激 防止颅内压波动 其它治疗措施 高血糖 15