心脏性猝死与ICDppt课件.ppt

1 心脏性猝死与ICD的预防作用 2 主要内容猝死是人类和医学面临的挑战猝死的危险因素及高危因素ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑ICD猝死一级预防的作用指南中ICD猝死一级预防的适应证 3 猝死是人类和医学面临的挑战 4 1NationalVitalStatisticsReport Vol49 11 Oct 12 20012MMWR State specificmortalityfromsuddencardiacdeath US1999 Feb15 2002 51 123 126 一 心脏性猝死概念再确定猝死严重威胁着人类的健康和生命 是医学面临的最严峻挑战猝死定义 各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡 心脏性猝死占总死亡的15 20 根据该定义 猝死的生还者很难界定 也很难与心源性晕厥相区别 引起死亡的疾病分布 猝死是人类和医学面临的挑战 传统 5 2006年ACC AHA ESC提出有效血流的突然丧失 导致的意识立即丧失 若不被治疗就会立即死亡 心脏性猝死最常见的电机制 1 心室颤动 2 无脉性室速 3 严重的心动过缓 4 心脏停跳 5 无脉性电活动根据这一定义 可以推出 1 经治疗生命获救者 称为猝死生还者 成为有心脏性猝死病史者 2 意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥 猝死是人类和医学面临的挑战 6 心性晕厥 是指意识突然暂短丧失 全身肌张力消失 不经治疗短时间内意识自行回复者心性猝死与心性晕厥的比较 相同点 均有意识丧失 均与心脏有关不同点 意识丧失 抢救 意识丧失 自行恢复 晕厥 不成功 猝死者成功 生还者 猝死是人类和医学面临的挑战 7 54岁的爱立信 中国 有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚 由于心脏病突发在京猝死 猝死是人类和医学面临的挑战 二 猝死发生率有增高趋势 8 猝死是人类和医学面临的挑战 全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆 坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中 最终死因为心脏病突发 享年60岁 二 猝死发生率有增高趋势 9 北京电视台摄影记者郑立 在雅典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死 年仅47岁 猝死是人类和医学面临的挑战 俄罗斯体育摄影记者尤里 贝科夫斯基也因心脏病突发在雅典去世 10 2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死 最终死因为心脏病突发所致 猝死是人类和医学面临的挑战 二 猝死发生率有增高趋势 11 著名相声演员马季 小品演员高秀敏先后猝死家中 猝死是人类和医学面临的挑战 二 猝死发生率有增高趋势 12 他们的猝死为人们敲响了警钟 小心心脏性猝死 猝死是人类和医学面临的挑战 二 猝死发生率有增高趋势 13 三 人类猝死的主要原因是心性猝死Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明 猝死中75 为心性猝死 说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万 平均存活率仅5 猝死是人类和医学面临的挑战 14 美国SCA的发病情况 1U S CensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2001 2AmericanCancerSociety Inc SurveillanceResearch CancerFactsandFigures2001 32002HeartandStrokeStatisticalUpdate AmericanHeartAssociation 4ZhengZ Circulation 2001 104 2158 2163 AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中风3 SCA4 在美国 每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和 450 000 167 366 157 400 40 600 42 156 猝死是人类和医学面临的挑战 15 心脏性猝死是美国死亡的主要原因 乳腺癌 卒中 心脏性猝死 艾滋病 肺癌 猝死是人类和医学面临的挑战 16 中国每年心脏性猝死的发病率为54万人 每分钟有1人发生心脏性猝死 艾滋病2 乳腺癌1 肺癌1 心脏性猝死3 心脏性猝死每年比其他疾病夺取更多人的生命 中国SCA的初步调查情况 猝死是人类和医学面临的挑战 17 AlbertCM Circulation 2003 107 2096 2101 心性猝死绝大多数为心律失常性猝死 88 心律失常 12 其他心脏病 心性猝死的原因 83 恶性室性心律失常 17 缓慢性心律失常 心律失常性猝死 猝死每100人中 55人死于恶性室性心律失常 猝死是人类和医学面临的挑战 18 每年450 000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中 特别是心梗后和心衰的患者 1Circulation 2001 104 2158 2163 2MyerburgRJ CastellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath inBraunwaldE ZipesDP LibbyP HeartDisease AtextbookofCardiovascularMedicine 6thed 2001 W B Saunders Co 3EveryN etal RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease AmHeartJ2002 144 390 6 美国SCA的发病情况 猝死是人类和医学面临的挑战 19 在美国 所有心脏原因引起的死亡中 心脏性猝死大约占63 在发达国家中 心脏性猝死是最常见的死亡原因之一 1MMWR Vol51 6 Feb 15 2002 2MyerbergRJ CatellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath In BraunwaldE ed HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thEd NewYork WBSaunders 1997 742 779 3Circulation 2001 104 2158 2163 4Vreede SwagemakersJJetal JAmCollCardiol1997 30 1500 1505 心脏性猝死的统计情况 猝死是人类和医学面临的挑战 20 猝死的危险因素及高危因素 21 一 心脏性猝死的一般危险因素 猝死的危险因素及高危因素 22 既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰 EF 35 2006年指南 肥厚型心肌病遗传性心律失常当上述危险因素组合后 将进一步增加心脏性猝死的危险 二 猝死的高危因素 猝死的危险因素及高危因素 23 每天 6am 12am室颤导致的死发生率高晨起心室不应期缩短 室速高发 除颤不宜成功每月 第1周的周六 周一猝死发生率高每年 冬季猝死发生率高 12月 2月的死亡率是预计的111 而其他月份仅是预计的96 5 冬季死亡率高的原因室速发生率高 与日照缺乏有关 自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用 猝死的危险因素及高危因素 24 每天 6am 12am室颤导致的猝死发生率高晨起心室不应期缩短 室速高发 除颤不宜成功每月 第1周的周六 周一猝死发生率高每年 冬季猝死发生率高 12月 2月的死亡率是预计的111 而其他月份仅是预计的96 5 冬季死亡率高的原因室速发生率高 与日照缺乏有关 应用ICD后 这些差别消失 自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用 猝死的危险因素及高危因素 25 三 猝死的高危人群1 既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素30 50 的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50 的高危险性SCD发生后6 18个月危险性最高 2006指南 有心脏事件人群的猝死率是普通人群的4 6倍 猝死的危险因素及高危因素 26 2 冠心病及心梗尸检证实90 的心脏性猝死患者有冠心病 冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因 HuikuriHV NEnglJMed 2001 345 1473 1482 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 6thed W B Saunders Co 2001 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses 猝死的危险因素及高危因素 27 75 心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史心梗病史作为单一危险因素可以增加5 的心脏性猝死危险既往有心梗史 非持续性 可诱发 难以控制的室速 LVEF 40 的病人发生心脏性猝死的危险性增加32 猝死的危险因素及高危因素 28 心梗后 随着时间的推移 心脏事件和死亡率均增加 1年猝死风险14 3年38 1HuikuriH etal JAmCollCardiol2003 42 652 8 猝死的危险因素及高危因素 29 3 心力衰竭是心脏性猝死的高危人群大约50 的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加在NYHA分级II IV级的病人出现不能解释的晕厥时 预示有心脏性猝死的可能 LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素 猝死的危险因素及高危因素 30 慢性充血性心衰的存活率 80 男性和70 女性患有CHF的患者将会在8年内死亡 慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6 9倍 猝死的危险因素及高危因素 31 12 24 64 NYHAII 26 15 59 CHF 其他 猝死 n 103 NYHAIII 56 11 33 NYHAIV 心衰患者中 心功能II III级是猝死的更高危人群 猝死率平均61 5 猝死率33 几乎是2倍 猝死的危险因素及高危因素 32 2006年AHA提出归类于遗传性原发性心肌病称为 离子通道病 囊括5种遗传性心律失常长QT综合征短QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速不明原因夜间死亡综合征 遗传性心律失常的新分类 4 遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 猝死的危险因素及高危因素 33 2007年国内学者提出分为3类 1 遗传性心电疾病2 遗传性心脏病伴心律失常3 其他遗传性心律失常 1 长QT综合征 2 Brugada综合征 3 儿茶酚胺敏感性多形性室速 4 短QT综合征 5 婴儿猝死综合征 1 致心律失常性右室发育不良 2 肥厚型心肌病 3 扩张型心肌病 4 致密化不全心肌病 1 预激综合征 2 Lenegre病 3 家族性病窦 4 家族性房颤 非致命性 遗传性心律失常的新分类 1 2 3 猝死的危险因素及高危因素 34 1 遗传性心电疾病 特发性 原发性心电疾病 特征 先天性遗传因素基因突变 1 不引起心脏结构改变 2 主要引起心电疾病 易发生室速及猝死分类 1 长QT综合征 LQTs 2 短QT综合征 SQTs 3 Brugada综合征 4 儿茶酚胺敏感性室速 CPVT 5 婴儿猝死综合征发生率 5 万 离子通道改变 离子通道病 猝死的危险因素及高危因素 35 2 遗传性心脏病伴心律失常特征 遗传性因素 心律失常基质 恶性心律失常 猝死 1 明显的器质性心脏病 2 同时伴有致命性心律失常及猝死 分类 1 致心律失常性右室发育不良 2 肥厚型心肌病 3 扩张型心肌病 4 致密化不全心肌病 发生率 逐渐增高 随着超声心动图及其他诊断方法的进展 病种和发病率有的趋势 猝死的危险因素及高危因素 36 ARVC诊断的新指南 诊断 2大 1大2小 4小 37 Brugada猝死家系谱 1991年Brugada兄弟在AHA年会上首次报告了Brugada综合征 38 Brugada猝死家系谱 39 SchwartzPJ CurrProblCardiol 1997 22 297 351 SmithWM AnnInternMed 1980 93 578 584 GarsonAJr Circulation 1993 87 1866 1872 长QT综合征 特发性LQTS是先天性异常 可以导致不明原因的晕厥 惊厥和心脏性猝死LQTS患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60 的LQTS患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁 有必要确定其他家族成员的危险性 猝死的危险因素及高危因素 40 肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心脏性猝死人群中HCM的发生率约0 2 10 的HCM患者被认为具有SCD高危险性HCM是35岁以下发生SCD最常见的原因 猝死的危险因素及高危因素 41 2007年国际 国内对遗传性心律失常特别关注1 发病率增高 占猝死10 15 20 25 30 例 Brugada综合征在东南亚国家除交通事故外 是男性青壮年猝死的第二位病因2 猝死年龄低 多数小于40岁 社会影响大3 反复发生 基础病因持续存在 或进行性加重4 家族聚集性 易造成恐慌5 药物治疗效果差 4 遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 猝死的危险因素及高危因素 42 心肌梗死 冠心病心功能不全 非缺血性心衰 遗传性心律失常 猝死 心脏性猝死的高危人群 有心性猝死病史者 猝死的危险因素及高危因素 43 ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 44 二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的 但有高危人群实施预防 45 室颤或室速所致的心脏骤停 不是一过性或可逆性原因引起 证据水平 A 与器质性心脏病有关的自发性持续性室速 证据水平 B ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 2002年ICD治疗的I类适应证 二级预防 46 AdaptedfromBay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 ICD ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 心律失常性猝死的83 均适合ICD二级预防 47 循证医学的资料证实 ICD二级预防能够降低猝死 ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 48 二级预防 循证医学的资料证实 ICD二级预防能够降低猝死 一级预防 ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 49 ICD降低总死亡率显著优于抗心律失常药物 循证医学的资料证实 ICD二级预防能够降低猝死 ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 AVID CIDS CASH 药物 ICD 2 AVID 1016VT VFpatients ICDsvs Amiodarone Sotalol 3 yearsurvivaldata 3 CIDS 659VT VF ICDsvs Amiodarone 3 yearsurvivaldata 4 CASH 346VFpatients ICDsvs Amiodarone Metoprolol 2 yearsurvivaldata 死亡率 35 9 30 0 24 6 25 0 19 6 12 1 2 3 4 循证医学的资料证实 ICD二级预防能够降低猝死 ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑 51 ICD猝死一级预防的作用 52 0 有冠心病高危因素 冠心病 EF 35 心衰 院外SCA幸存者 心梗后 EF低下伴VT 总人群 30 25 20 10 5 0 猝死发生率 一 流行病学的资料表明 高危人群猝死率高于猝死幸存者 高危人群 猝死幸存者 ICD猝死一级预防的作用 53 ICD作为一级预防的临床试验 MADITMADITIIMUSTTDEFINITE ICD预防性治疗可降低总死亡率和心源性死亡 二 循证医学结果证实ICD猝死一级预防十分重要 ICD猝死一级预防的作用 54 1 MADIT MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验背景 资料表明心梗 NSVT者 12个月猝死风险14 36个月38 研究时间 1991 1996年多中心 32个中心 美国30个 欧洲2个 目的 比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性ICD和传统药物治疗对死亡率的影响 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 ICD猝死一级预防的作用 55 前壁急性心梗 3周以上EF 35 非持续性室速 3 33跳 年龄25 80岁 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 入组标准 分组 196例 随机进入ICD和常规治疗组 随访 2年3个月 主要终点 总死亡率 ICD猝死一级预防的作用 56 MADIT结果 总死亡 ICD组15例 常规组39例心律失常死亡 ICD组3例 常规组13例 ICD猝死一级预防的作用 57 MADIT结论 1 ICD治疗组与药物治疗组相比 总死亡率降低54 2 ICD对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能获益 提高生存率 MADIT试验的争论不少人对MADIT的结果提出质疑 1 样本小 2 缺乏对照组 3 ICD患者停服胺碘酮 改服 受体阻滞剂者太多 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 两年后 1998年 ICD置入指南中将ICD作为一级预防而被提出 随后的MUSTT进一步拓展了该适应症 ICD猝死一级预防的作用 58 2 MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial 研究时间 1993 1999年多中心 美国和加拿大85个中心目的 评价ICD一级预防的作用 冠心病EF3跳 电生理检查诱发VT 分组 704例入选 随机入选1 EP指导下的药物治疗 无效者 ICD 351例 2 无药物治疗 353例 入选标准 ICD猝死一级预防的作用 59 MUSTT5年随访结果 非药物治疗 药物治疗 药物 ICD 药物 患者百分比 48 42 24 55 32 25 9 37 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 一级终点 ICD猝死一级预防的作用 60 MUSTT5年随访结果 非药物治疗 药物治疗 药物 ICD 药物 患者百分比 48 42 24 55 32 25 9 37 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 一级终点 二级终点 ICD猝死一级预防的作用 61 MUSTT5年随访结果 非药物治疗 药物治疗 药物 ICD 药物 患者百分比 48 42 24 55 32 25 9 37 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 一级终点 二级终点 总死亡率 无差异 显著差异 ICD猝死一级预防的作用 62 MUSTT结论 1 ICD可明显降低冠心病伴心功能不全患者心律失常性死亡或心脏骤停 降低73 76 及总死亡率 下降55 60 2 EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率3 EF值在猝死中危险分层中作用得到证实与MADIT实验相比 MUSTT试验病例数大 有对照组 受体阻滞剂使用高出2倍 但结论一致 MUSTT数据扩大了ICD一级预防的适应证 1998年指南将ICD的一级预防成为I类适应症 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 ICD猝死一级预防的作用 63 3 MADIT II MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial II 研究时间 1998年1月开始 2001年11月提前结束多中心 美国71个 欧洲5个目的 ICD能否降低心梗伴心衰患者的总死亡率 急性心肌梗塞 4周LVEF21岁 入选标准 入组 1232例 随机进入ICD组和常规药物 阻滞剂 ACEI 随访 平均23个月 ICD猝死一级预防的作用 64 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 MADIT II结果 HazardRatio 0 69 p 0 016 总死亡率降低31 N 490 N 742 ICD猝死一级预防的作用 65 MADIT II结果 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 ICD 常规治疗 P 0 007 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 生存百分比 0 1 2 3 4 年 ICD猝死一级预防的作用 66 MADIT II结论 ICD有效降低心梗伴心衰患者 EF 30 的总死亡率31 MADIT II结论使2002年ICD指南中将心梗 EF 30 列为IIa类指证 ICD猝死一级预防的作用 67 SponsoredbyTheNationalHeart Lung BloodInstitute Medtronic Inc Wyeth Ayerst 循证医学 心衰 68 SCD HeFT ICD猝死一级预防的作用 目的 心功能 级和LVEF 35 无VT或VF患者 药物与ICD对生存率的影响分组 2 521例患者随机进入安慰剂组 胺碘酮组 ICD组随访 2 5年 入选标准 最小随访年限2 5年 阻滞剂 ACEI 利尿剂 ICD治疗组n 829 69 扩张型心肌病伴心衰 NYHA 级 LVEF18岁心衰病史 3月入组前接受ACEI和 阻滞剂治疗 1个月 BardyG 入选标准 ICD猝死一级预防的作用 一级终点全因性死亡率二级终点死亡率特殊原因死亡心衰的发病率和死亡率 70 左室功能不全的患者 应联合应用ACEI和 受体阻滞剂是治疗的基石在心梗后和其他慢性心衰 再增加ARB可更大获益当干预神经体液因素时 可减少心血管病的发病率和死亡率 但心梗后和左室功能不全患者仍有较高的猝死发生率ICD治疗能够明显减少心梗后左心功能不全患者的死亡率 这些获益是理想的药物治疗之外的 因此 对这些患者ICD可以作为标准治疗 SCD HeFT的资料对于认识ICD在缺血性或非缺血性心衰患者中的作用十分重要 结论 SCD HeFT使ICD成为心衰患者 II III级 猝死I级预防的标志性根据 ICD猝死一级预防的作用 71 遗传性心律失常ICD预防猝死 入选 869例LQT综合征服用 阻滞剂患者方法 113例有心脏性猝死ICD二级预防756例无心脏性猝死ICD一级预防结果 随访5年114例 14 再发心脏性猝死结论 LQTS患者的最佳治疗ICD 阻滞剂 ICD猝死一级预防的作用 72 肥厚型心肌病ICD一级预防入选 128例肥厚型心肌病患者分组 A组96例 家族史 晕厥 ICD一级预防B组32例 心脏性猝死或持续性室速ICD二级预防结果 每年放电率A组11 B组5 结论 ICD可考虑肥厚型心肌病患者一级预防 ICD猝死一级预防的作用 73 ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物 三 ICD猝死的一级预防作用高于二级预防 一级 二级 ICD猝死一级预防的作用 74 0 5 10 15 20 25 30 35 40 MADIT AVID CIDS CASH 药物 ICD 2 AVID 1016VT VFpatients ICDsvs Amiodarone Sotalol 3 yearsurvivaldata 3 CIDS 659VT VF ICDsvs Amiodarone 3 yearsurvivaldata 4 CASH 346VFpatients ICDsvs Amiodarone Metoprolol 2 yearsurvivaldata 死亡率 35 9 30 0 24 6 25 0 38 6 15 8 19 6 12 1 2 3 1 4 三 ICD猝死的一级预防作用高于二级预防 一级 二级 ICD猝死一级预防的作用 75 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 834MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 5TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 83 6KuckK Circ 2000 102 748 54 7ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 ICD一级预防死亡率下降超过二级预防 1 3 4 2 5 7 6 54 75 55 76 31 61 27months 39months 20months 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx MortalityReductionw ICDRx 3Years 3Years 3Years ICD猝死一级预防的作用 76 心肌梗死 冠心病心功能不全 非缺血性心衰 遗传性心律失常 心脏性猝死的高危人群 有心性猝死病史者 ICD二级预防 ICD一级预防 ICD猝死一级预防的作用 77 指南中ICD猝死一级预防的适应证 78 指南中ICD猝死一级预防适应证 2005年 心梗伴心衰I类 心梗心功能II III级EF 30 IIa类 1 心梗心功能II III级EF 35 2 心梗心功能I级EF 30 指南中ICD猝死一级预防的适应证 79 指南中ICD猝死一级预防适应证 2005年 非冠心病心衰I类 心功能II III级EF 30 IIa类 心功能II III级EF 35 指南中ICD猝死一级预防的适应证 80