29 胡井凤 (脑梗塞急性期).doc

嘉 禾 中 医 医 院 病 程 记 录姓名胡井凤 科别 29 病区 2病区 床号29床 住院号1403562入 院 记 录姓名：胡井凤 性别：男年龄：57岁 婚况：已婚 民族：汉族 职业：务农出生地：湖南嘉禾龙潭 入院时间：2014-04-18 15:00病史陈述者：患者家属 记录时间：2014-04-18 17:00发病节气：清明后主 诉：失语，右侧肢体活动不利4天。现病史：患者自诉2014年4月14日晚上开始无明显诱因出现失语，右侧肢体活动不利，至嘉禾县人民医院住院治疗，诊断为大面积脑梗塞，予以脱水，抗血小板聚集对症处理，患者症状未见明显好转，今患者家属为了更好的康复治疗至我院就诊，门诊以“脑梗塞急性期”收住入院，入院时神清，精神差，小便导管通畅，大便未排。既往史：既往有高血压病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史。无外伤手术史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。个人史：无血吸虫疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好,无吸毒史，无冶游史。月经史：1450，阴道无异常分泌物，无流血，白带无异常。婚育史：已婚育有子女均体健。家族史：家族中无类似病史，无其他遗传性疾病史。中医望、闻、切诊：神识清楚，精神稍差，面色略红; 发育正常，营养中等,形体适中，语言不利，无呕恶，太息，呻吟，腹鸣之声。未闻及异常气味。.舌质红，苔黄腻，脉弦滑。体 格 检 查T 36.5 P 72次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自主体位，检体合作。皮肤粘膜色泽正常，弹性正常，无蜘蛛痣，无皮下出血；全身浅表淋巴结未扪明显肿大；头形正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无外学，伸舌右偏，.口鼻无异常分泌物，无鼻翼煽动，口唇红润。颈无抵抗，气管居中无偏移，颈静脉正常，肝颈静脉回流阴性，甲状腺无明显肿大；桶状胸，胸壁无静脉曲张；呼吸运动对称，语颤对称，呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位置无移位；心率72分，心律齐，未听见明显杂音；腹外形平坦，腹壁无静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹肌柔软，腹部无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及。肛门外生殖器未查，直肠指检未查；脊柱无畸形，棘突无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.辅查：头颅MRI（2014-4-17嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 风痰阻络证西医诊断：1.脑梗塞（急性期） 2.高血压病3级，极高危 雷淑珊 第 2 页 嘉 禾 中 医 医 院 病 程 记 录姓名 胡井凤 科别 内2 病区 2病区 床号29床 住院号1403562首 次 病 程 记 录2014-04-18 16:00胡井凤，女，57岁，因失语，右侧肢体活动不利4天于今日15:00由120急诊接收入院。一、病例特点1.病史：失语，右侧肢体活动不利4天。既往有高血压病史。2.症状：失语，右侧肢体活动不利。 3.体格检查:T：36.5 P：72次/分R：20次/分，BP130/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。4、辅助检查：头颅MRI（2014-4-17嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。二、拟诊讨论1.初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 风痰阻络证西医诊断：1.脑梗塞（急性期） 2.高血压病3级，极高危2. 辨病辨证依据：本病以失语，右侧肢体活动不利为主证，属中医中风范畴，属中医中风范畴，患者素体痰湿内盛，痰郁化热，热极生风，风阳夹痰流窜脑络，血脉痹阻，脑络阻滞不通，故右侧肢体活动不利，风痰阻予舌窍，舌窍络脉痹阻，故失语，舌质红，苔白腻，脉弦滑均为痰湿内盛之象，综上所述，本病病位在脑，病性属实，为风痰阻络之缺血性中风。3.西医诊断依据：1）老年男性，病程4天。2）临床症状：失语，右侧肢体活动不利。3）查体: BP130/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.4）辅查：头颅MRI（2014-4-17嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。4.鉴别诊断:本病需与脑出血相鉴别，脑出血多急性起病，多有头痛，恶心呕吐，意识障碍，神经功能缺失表现，头颅CT可明确。三、病例分型：C型四、诊疗计划：1.ICU护理常规，一级护理；2.完善相关检查；3.中医治法:清热化痰，熄风通络 方药:化痰通络方加减法夏15克 白术12克 天麻15克 丹参30克香附15克 胆南星10克 大黄9克 菊花15克 5剂 水煎每日一剂分两次服4.予中药制剂中风速康丸益气活血通络5粒、3次/日口服。5.西医予抗血栓形成，改善循环，护脑，调节血脂，血压等对症支持治疗；6.调情志、避风寒、慎起居。 雷淑珊2014-04-19 9:00 侯君华主治医师查房记录今随侯君华主治医师查房，患者，胡井凤，女，57岁，失语，右侧肢体活动不利4天，体查BP139/76mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。侯君华主治医师查房后意见： 1.诊断：中医诊断：缺血性中风，风痰阻络证。西医诊断：（1）脑梗塞急性期2.高血压病3级，极高危，完善相关检查，中医治法：清热化痰，熄风通络，方药：化痰通络方加减，西医予改善循环，抗血小板聚集，调节血脂，脱水等对症处理宻观，患者大面积脑梗塞，容易出现梗塞后出血，患者颞叶，顶叶，枕叶大面积脑梗塞，容易诱发癫痫，且虽经积极治疗，治疗效果差，后遗症明显，告知患者家属，患者家属表示理解。 雷淑珊2014-04-20 09:00 曾运雄副主任医师查房记录今随曾运雄副主任医师查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便未排，体查BP143/72mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。血常规正常，小便常规正常，大便常规正常，肝肾功能正常，血糖6.62mmol/l,示血糖偏高，血脂全套4.18mmol/l,示血脂偏高，电解质K3.36mmol/l,示血钾偏低，心肌酶，凝血四项，输血前四项正常，颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化，心电图窦性心律，曾运雄副主任医师查房后意见：（1）、根据患者病史症状体征及辅查，同意目前诊断：中医诊断：缺血性中风风痰阻络，西医诊断：1）脑梗塞急性期2）高血压病3级，极高危（2）、患者以失语，右侧肢体活动不利为主证，属中医中风范畴，患者素体痰湿内盛，痰郁化热，热极生风，风阳夹痰流窜舌窍，舌窍痹阻不通，故言语不利，筋脉痹阻不通，故右侧肢体活动不利，舌质红，苔白腻，脉弦滑均为痰湿内盛之象，综上所述，本病病位在脑，病性属实，为风痰阻络之缺血性中风。治疗上（1）中医予清热化痰、熄风通络治疗，方药：化痰通络汤加减：法半夏15g 生白术12g 天麻10g 丹参10g香附10g 酒大黄10g 胆南星10g 茯苓12g天竺黄10g 黄芩10g 七剂，一剂每日，水煎400ml，分两次温服方中法半夏、茯苓、白术健脾燥湿；胆南星、天竺黄、黄芩清热化痰；天麻平肝熄风；香附疏肝理气；丹参活血化瘀；大黄通腑泄浊。诸药合用有化痰熄风通络之功。西医予抗血小板聚集,改善循环,调脂，建立侧枝循环等对症支持治疗。（3）、预后：患者处于脑梗塞急性期，病情进一步加重，且有梗塞后出血及癫痫发作可能，预后欠佳，后遗症明显，且有再次梗塞的风险，并有可能并发感染、消化道出血、癫痫发作等，预后不良，积极与患者及家属沟通。 雷淑珊2014-04-21 09:00 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便已排，体查BP142/72mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。电解质回报示正常，血糖正常，治疗上继续予以脱水，降颅压，维持水电解质平衡，抗血小板聚集，建立侧支循环，嘱患者加强肢体被动功能锻炼，多翻身，拍背。雷淑珊2014-04-22 09:00 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便已排，体查BP122/61mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。治疗上予以加用丁苯酞建立侧支循环。雷淑珊2014-04-24 09:00 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便已排，体查BP154/77mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。嘱患者加强肢体被动功能锻炼，多翻身，拍背。雷淑珊2014-04-27 09:00 今日查房，患者失语，右侧肢体活动不利，小便导管通畅，大便未排，体查BP145/75mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。头颅CT复查示左侧脑梗塞，梗塞灶区可见稍高密度影，考虑血管再通后渗血。治疗上继续予以抗血小板聚集，改善循环，调节血压，建立侧支循环及针灸康复治疗。雷淑珊2014-04-27 18:00 今日查房，患者自行拔出尿管，无出血，如出现小便困难，嘱患者家属予以热毛巾敷下腹部，继观。雷淑珊2014-04-28 09:00 侯君华主治医师查房记录 今日随侯君华主治医师查房，患者语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，大便已排，体查BP141/71mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率83次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。侯君华主治医师查房后意见：患者血管再通，予以今日停用甘露醇脱水，予以复查血常规，肝肾功能，电解质。遵执.雷淑珊2014-05-01 09:00 今患者语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，体查BP116/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力1级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。复查血常规、肝肾功能、电解质正常。治疗上加用神经节苷酯促进神经细胞生长，并予以高压氧治疗，余治疗同前。遵执.李三春2014-05-07 09:00 今患者语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，经中药保留灌肠后，大便已解，体查：BP144/79mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率73次/分，律齐，无杂音。腹软，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。治疗同前，并嘱患者家属予加强康复锻炼。遵执.李三春2014-05-10 09:00 侯君华主治医师查房记录 患者今日诉左侧颞部疼痛，语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，体查：BP141/65mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率71次/分，律齐，无杂音。腹软，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。侯君华主治医师查房后指示，左侧颞部疼痛，不排除颞颌关节炎，予以消炎痛片25mg tid;强的松片5mg tid,疗程为1周.遵执。李三春2014-05-13 09:00 患者经加用消炎痛片、强的松片口服后左侧颞部疼痛明显好转，大小便正常，饮食、睡眠可，体查：BP136/71mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率71次/分，律齐，无杂音。腹软，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。治疗同前。李三春2014-05-16 09:00 侯君华主治医师查房记录今日随侯君华主治医师查房，患者今日诉无左侧颞部疼痛，语言不利，右侧肢体活动不利，小便通畅，体查：BP135/64mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率73次/分，律齐，无杂音。腹软，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。患者要求出院，经请示侯君华主治医师后，今日予以出院。 李三春 出 院 记 录2014-04-18 15:00 胡井凤，女，57岁入院日期：2014-04-18 15:00 出院日期：2014-05-16 09:00 住院天数：18天 入院情况：胡井凤，女，57岁，因失语，右侧肢体活动不利4天入院，既往有高血压病史，体格检查:T：36.5 P：72次/分R：20次/分，BP130/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐