慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗PPT.ppt

慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗 天长市天康医院田庆森 前言 乙型病毒性肝炎在我国约占人群的7 以上 是高发疾病 病情进展到后期可能发展为肝硬化以及原发性肝癌 危及患者生命 如何在病情早期 即肝炎阶段及时治疗 使病情缓解 具有重大临床意义 本课件旨在全面介绍慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗药物及方法 帮助医护人员合理用药 减少乙肝患者罹患肝硬化及肝癌的风险 主要内容 慢性乙型病毒性肝炎概述慢性乙型病毒性肝炎的治疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 慢性乙型病毒性肝炎概述 一 慢性乙肝病毒感染的自然史 慢性乙型病毒性肝炎概述 二 概念慢性乙型病毒性肝炎是指病人表面抗原阳性 转氨酶持续或是间歇性升高达半年以上 慢性乙型病毒性肝炎又可分为两种情况 分别称之为 抗原阳性的慢性乙型病毒性肝炎和 抗原阴性的慢性乙型病毒性肝炎 慢性乙型病毒性肝炎概述 三 肝脏损伤程度评价指标项目轻度中度重度ALT U 10倍TBil mol 5倍Alb g l 35327061 7040 60CHE U L 54005400 4500 4500 慢性乙型病毒性肝炎的治疗 一 内容1 对症治疗2 抗病毒治疗3 免疫调节治疗4 抗炎 护肝治疗5 抗纤维化治疗 慢性乙型病毒性肝炎的治疗 其中抗病毒治疗对于慢性乙型病毒性肝炎患者来说 是最重要的治疗 原因在于慢性乙型病毒性肝炎患者血清乙肝病毒的病毒载量与以后进展到原发性肝癌的机率密切相关 患者血清HBV DNA水平越高 以后进展为原发性肝癌的机率越高 由此导致的死亡机率也越高 若HBV DNA水平相对较低 则以后进展为原发性肝癌的机率也相对较低 由此导致的病死率也会下降 因此 乙肝病毒的水平与疾病的进展密切相关 降低乙肝病毒的水平对于延缓疾病的进展具有积极意义 慢性乙型病毒性肝炎的治疗 慢性乙型病毒性肝炎的治疗 二 慢性乙肝炎的总体治疗目标1 长期最大限度地抑制或消除HBV 2 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 3 延缓和阻止疾病进展 4 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 5 从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型病毒性肝炎的治疗 慢性乙型病毒性肝炎的治疗 四 中国指南对核苷 酸 类似物长期治疗疗程的建议要实现上述的治疗目标 对于治疗疗程的建议如下完全应答者最短疗程 HBeAg阳性CHB者需要24月 HBeAg阴性CHB者需要30月 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 一 内容1 干扰素 Interferon IFN 2 核苷类药物 1 拉米夫定 Lamivudine LAM 2 阿德福韦 Adefovirdipivoxil ADV 3 恩替卡韦 Entecavir ETV 4 替比夫定 Telbivudine LDT 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 二 抗病毒治疗适应症1 HBsAg阳性 6个月 2 血清ALT升高 3 HBeAg阳性或阴性 4 HBV DNA阳性 105copies ml 5 组织学炎症坏死改变 G2 3 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 三 干扰素1 抗乙肝病毒作用机制 1 抗病毒作用 诱导了抗病毒的酶类 包括2 5 寡腺苷酸合成酶 蛋白激酶 磷酸二酯酶 2 免疫调节作用 增强MHCI类分子的表达 活化CTL 增强NK细胞活性 促进抗病毒细胞因子的产生 2 用途 干扰素可用于治疗 抗原阳性的慢性乙型病毒性肝炎 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 3 疗效 1 干扰素治疗后不仅近期DNA 抗原阴转 ALT复常 而且长期效果表现为原发性肝癌的发生机率明显低于未经干扰素治疗的患者 因此 干扰素除了有近期抗病毒疗效 还有远期预防肿瘤发生的疗效 推荐慢性乙型病毒性肝炎的患者在条件允许情况下 首选干扰素进行抗病毒治疗 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 2 对于 抗原阴性的患者 经干扰素治疗后 HBV DNA的阴转 ALT复常以及表面抗原的阴转等方面 均优于未经干扰素治疗者 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 4 治疗方法 1 普通干扰素 IFN a治疗方案 500万IU 每周3次或隔日皮下注射 疗程 6月 至少1年 2 聚乙二醇干扰素 也称之为常效干扰素 呈水溶性 易迅速吸收 分子量大 从肾脏排泄慢 半衰期明显延长达40h 一般干扰素为3 4h 随聚乙二醇 PEG 逐渐降解缓释干扰素 使血清干扰素维持恒定的有效浓度达168h 可每周注射1次 可降低抗原性 减少干扰素抗体的产生 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5 干扰素不良反应及处理 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6 干扰素治疗的禁忌证 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 7 干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 四 核苷 酸 类似物 1 拉米夫定 1 用法用量 100mg qd po 疗程为1年 数年 副作用少 有较广泛适应症 出现问题多为耐药性变异 以及过早停药可能会有反弹 2 YMDD变异长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP的保守区发生YMDD Y 酪氨酸 M 蛋氨酸 D 天冬氨酸 变异 出现HBV DNA反跳 变异的耐药机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代 即M552 I U 发生空间结构的改变 与拉米夫定的结合力大为降低而导致耐药 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 2 阿德福韦酯 1 阿德福韦酯 ADF 唯一的核苷酸类似物 阿德福韦的前体药物 单磷酸腺苷的核苷类似物 在胞内磷酸化转化为二磷酸阿德福韦 具有乙肝病毒 HBV 链终止剂的作用 变异率低和交叉耐药少 更加适合长期使用 阿德福韦用于治疗初治和耐药的病人都有一定的疗效 表现在ALT的复常 HBV DNA的阴转 抗原的阴转和 抗原的血清转换上 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 2 阿德福韦在临床试验中 发现有肾脏损害的不良反应 值得引起注意 临床试验中剂量为每日一次 每次30毫克 抗病毒效果较好 但发现肾脏损害发生率高 目前的临床常规剂量为每日一次 每次10毫克 30毫克下调到10毫克减弱了阿德福韦的抗病毒效果 服药时要定期查肾功 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 3 恩替卡韦 1 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物 成人每日口服0 5mg能有效抑制HBV DNA复制 疗效优于拉米夫定 是强效 低耐药的药物 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 2 恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标 症状体征及服药时间等综合分析判定 才可以对停药时间作出较为正确的判定 这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生 所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导 患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服 治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命 3 该品应空腹服用 餐前或餐后至少2小时 进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0 5mg 该品会轻微延迟药物吸收 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 4 替比夫定成人和青少年 16岁 本品治疗慢性乙型肝炎的推荐剂量为600mg 每天一次 口服 餐前或餐后均可 不受进食影响 最常见的导致停药的不良事件包括CK升高 恶心 腹泻 疲劳 肌痛和肌病 服用时要定期查肌酶 治疗流程 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 哪些情况建议用核苷 酸 类似物一般情况均可使用一般情况下 符合抗病毒治疗指征者均可使用 核苷 酸 类似物是口服用药 使用方便 安全性较好 目前国内上市的有拉米