JCI标准第4版(最简版).doc

JCI医院评审标准( 第四版 ) 第一章 患者安全国际目标（IPSG）编号GOAL标准衡量要素1正确确认患者身份。 医院建立一种方法来改进患者身份识别的准确性。1 使用两种身份识别标记确认患者身份，不准使用病房号或床号。2 在给药、输血或血制品前要确认患者身份。3 在抽血和其它标本采集前要确认患者身份。4 进行治疗和检查前要确认患者身份。5 制度和程序在医院所有场所得到执行。2改善医务人员之间的有效交流。医院建立一种方法，用以改善服务提供者之间交流的有效性。1 接收者要记录下完整的口头/电话医嘱或检验结果。2 向指令发出者复读完整的口头/电话医嘱或检验结果。3 指令发出者核对复述者记录的医嘱或检验结果是否正确。4 确保制度和程序在全院得到一致地执行。3改进高危性药物使用安全。医院要采取措施，改进高危性药物使用的安全性。1 制订制度/程序，规定高危药物的识别、使用场所、标记和储存。2 执行制度/程序。3 除非临床上需要，否则高浓度电解质不能存在病房中。当制度允许在某些科室存放高浓度电解质时，应有相应措施来预防错误给药。4 允许存放的科室应给高浓度电解质贴上清楚的标签，限制无关人员接近。4确保正确的部位、正确操作、正确的手术患者。医院要采取措施，确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者。1 医院统一使用一种清晰可辨的标记符号对手术部位进行标记，标记时让患者参与。2 医院使用核查单或其他方式在手术前核查部位、操作和手术患者是否正确，病历记录和所需器械是否准备就绪，是否正确并能正常运行。3 手术小组在手术前实施并记录 “Time-Out”程序。4 建立统一制度和程序，确保正确的部位，操作和患者，该制度和程序也适用于在手术室外进行的操作/手术，如内科、牙科等。5降低医疗相关感染的风险。医院采取措施，降低医疗相关感染的风险。1 医院接受或采纳目前公开发表或普遍公认手卫生指南。2 医院实施有效的手卫生程序。3 制定制度和/或程序，支持继续减少医疗相关感染。6降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。医院采取措施，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。1 医院在患者入院时评估跌倒/坠床的风险，并在病情改变、用药时再次进行评估。2 对评估发现有跌倒/坠床风险的患者采取措施降低其风险。3 监测措施有效性，包括成功减少跌倒、坠床或任何非故意的跌倒、坠床后果。4 制度和/或程序应支持继续减少患者在医院坠床、跌倒引发的伤害风险。第二章可及和连贯的患者服务（ACC）编号标准衡量要素来院就诊（ACC 1ACC 1.4）1根据患者医疗服务需求及医院宗旨和资源，决定是否接受住院或门诊治疗。1 在医院内或医院外与患者初次接触时对其进行筛查。2 根据筛查结果判断患者的医疗需求是否与医院的宗旨和现有资源相符合。3 只有当医院能为患者提供需要的服务及合适的门诊或住院场所时才能接收患者。4 有一个为临床医生提供诊断性检查结果的流程，用以决定患者是否需要住院、转院或转诊。5 制度要明确患者住院之前需做的筛查和诊断性检查。6 在医生没有得到这些检查结果前，不能将患者收入住院、转院或转诊。1.1医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程。1 门诊服务过程标准化。2 入院过程标准化。3 有急诊患者收入住院的流程。4 有接收患者留院观察的流程。5 因收治病区或院内其他部门没有空床时，医院有流程来管理此类患者。6 书面制度和流程支持患者收入住院或门诊就诊流程。7 员工熟悉并遵循这些制度和程序。1.1.1对急诊或有紧急需求的患者，优先给予评估和治疗。1 医院使用循证预检流程，甄别需要紧急处置的患者。2 员工培训后运用该标准。3 根据患者医疗需求的紧急程度确定优先处置顺序。4 在转运前，评估急诊患者并在医院能力范围内使其病情平稳。1.1.2根据入院时患者的情况，判断患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务方面的需求重点。1 筛查性评估有助于员工发现患者需求。2 根据筛查评估结果选择能满足患者需求的服务或病区。3 建立患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务需求方面的优先次序。1.1.3在患者等待期间或诊断性检查和/或治疗因故推迟时，医院要考虑患者的临床需求。1 当延迟服务或治疗时，通知住院患者和门诊患者。2 告知患者检查延迟或等待的原因并提供符合患者临床需求的可用备选方案。3 在患者病历中记录延迟信息。4 书面制度、程序支持全院统一实施。1.2入院时，患者得到有关拟定的治疗方案、预期治疗结果、大致费用等信息。1 患者入院得到相关信息。2 信息包括拟定的治疗方案。3 该信息包括预期效果。4 该信息包括患者或家属可能承担的大致费用。5 患者获得足够的信息来做出理性决定。1.3医院努力减少患者在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它方面存在的障碍。1 领导和员工识别他们所服务的人群中最常见的障碍。2 有一个程序来克服或减少患者在寻求医疗过程遇到的障碍。3 有一个流程来减少实施医疗服务过程中遇到的障碍。4 实施以上流程。1.4根据医院确立的标准，将患者收入/转入或转出重症监护病房或特殊病房。1 医院制定患者收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括科研和其他项目，以满足患者的特殊需求。2 如有可能，标准应该是基于生理指标的。3 标准由相关的专业人员共同制订。4 培训员工使用标准。5 需收住到重症病房、特殊病房的患者病历中有证据表明收治符合标准的规定。6 从重症病房、特殊病房转出或出院的患者病历7 记录中有不再符合收治标准的证据。服务连贯（ACC 2ACC 2.1）2医院设计及实施各种流程，为患者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作。1 各部门负责人设计和实施有利于保持治疗连贯和协调的流程。2 有院内转科的制度或标准。3 连贯性和协调性贯穿在患者服务的所有阶段。4 有证据表明患者得到了连贯性和协调性的服务。2.1在患诊治的各个阶段，始终有一名合格的人员负责患者的诊疗工作。1 在住院期间始终有人负责病人的诊治。2 这名负责病人诊的人员必治须有胜任力。3 医院员工知道这个负责病人诊治的人员。4 该负责病人诊治的人员根据病人诊疗计划的要求，在病历中记录。5 在医院相关制度中规定当病人的负责医生改变时，责任随之转移至下一位负责病人诊治的人员。出院、转诊和随访（ACC 3ACC 3.5）3医院有一个患者出院或转诊的流程。1 基于患者的健康状况和继续治疗需要，安排患者出院或转诊。2 通过使用相关标准或指标来判断患者是否能出院，确保患者安全。3 如果有指征，要尽早做好转诊或出院计划，包括让患者家属参与该计划过程。4 根据患者需求，安排转诊或出院。5 医院制度规定患者住院治疗期间允许离开医院的操作流程。3.1医院与院外健康服务专业人员和机构合作确保患者及时恰当地转诊。1 出院计划过程包括支持性服务和后续医疗的需求。2 明确所在社区与医院提供的服务和患病人群最相关的卫生保健人员和医疗机构。3 如有可能，将患者转诊给所居住社区具体的卫生从业人员或保健机构。4 根据情况，将患者转诊给能够提供支持性服务的机构。3.2病历中包含出院小结。1 有资质的人员在患者出院时准备好出院小结。2 出院小结包括随访指导。3 出院小结复印件放于患者病历中。4 除非医院制度、法律或文化习俗不允许，通常要给患者一份出院小结。5 向负责患者继续治疗的医务人员或复诊医生提供一份患者的出院小结。6 制度和操作规程规定出院小结必须完成并放入病历的时间。3.2.1完成住院患者的出院小结。1 出院小结应包括入院原因，诊断和合并症。2 出院小结应包括重要的体检和其他结果。3 出院小结应包括施行的诊断性和治疗性操作。4 出院小结应包括使用的主要药物，包括出院带药情况。5 出院小结应包括患者在出院期间的状况。6 出院小结应包括随访指导。3.3连续接受门诊治疗患者的门诊记录包含一个小结，内容包括所有重要诊断、药物过敏情况、目前用药情况、既往手术或住院史。1 医院规定哪些门诊患者需要写门诊治疗小结。2 医院规定门诊小结如何保存及由谁保存。3 医院规定门诊小结的格式和内容。4 医院规定哪些是小结必须包含的内容。5 根据医院制度，门诊记录包含完整的小结。3.4根据情况，给予患者及其家属通俗易懂的随访指导。1 随访指导用一种通俗易懂的方式提供。2 指导包括何时回院复诊。3 指导包括如何获得紧急医疗服务。4 根据病情对家属进行指导。3.5医院具有管理和随访自动出院患者的流程。1 对自动出院患者有一个管理和随访程序2 如果患者有已知的家庭医生，医院应该通知他/她。3 该程序与相关法律法规保持一致。患者转院（ACC 4）4根据患者的身体状况及后续治疗的需求决定患者转院治疗。1 根据患者后续治疗的需求考虑转院。2 转院流程规定后续治疗的职责如何从一个执业者转移到另一服务提供者或其它机构的转移。3 转院流程规定谁负责患者转运途中的病情监测及转运所需用品和设备的准备。4 流程规定不适宜转院的情况。5 患者得到妥当地转院。4.1转出医院确保接收机构能满足患者继续治疗的需求。1 转出医院确保接收机构能满足转院患者的需求。2 当经常有患者转到某些接收机构时，应与这些机构签订正式或非正式的协议。4.2接收机构得到由转出医院出具的有关患者病情和治疗经过的书面小结。1 患者治疗信息或小结应随患者一起转运。2 治疗小结包括患者病情。3 治疗小结包括已接受的操作和其它治疗措施。4 治疗小结包括患者进一步的医疗需求。4.3转运过程中有一名合格的医护人员监测患者情况。1 所有患者在转运时都要有监护。2 负责转运的医护人员资格应符合患者病情的需求。4.4转院过程应记录在病历中。1 转院记录包括对方医院名称及同意接收病人者的姓名。2 转院记录包括转出医院制度所要求的内容。3 转院记录包括转院原因。4 转院记录包括与转院有关的任何特殊情况。5 转院记录包括转运时患者情况的任何改变。交通工具（ACC 5）5门诊及住院患者转院、转诊或出院时考虑对交通工具的需求。 1 当患者转诊、转科、转院或准备出院时应评估交通工具的需求。2 提供或安排的交通工具应符合患者需求和身体状况。3 医院拥有的运输车辆的运行、车况和维护保养应符合相关法律法规的规定。4 合同制运输服务应符合医院对运输质量和安全的需求。5 所有用来运输的车辆，包括合同制的或医院拥有的，应具有适当的设备、用品和药物，以满足患者运送的需求。6 医院应规定适当的程序以监督医院提供的或合同制的交通工具的质量和安全性，包括投诉程序。第三章患者和家属的权利（PFR）编号 标 准测 量 要 素1医院负责提供支持患者及家属在治疗过程中权利的程序。1 医院领导致力于保护和倡导患者和家属的权利。2 医院领导理解法律法规中有关患者和家属的权利规定及所服务社区的文化习俗或服务对象。3 医院尊重患者（在某些情况下是家属）有权决定哪些诊疗信息及在什么情况下告知家属或其他人。4 员工了解有关患者权利的制度和程序，并能阐述他们在保护患者权利中的责任。5 制度和程序指导和支持患者及其家属的权利。1.1医院提供服务时，应考虑和尊重患者的信仰和价值观。1 医院有一个程序来识别和尊重患者（或家属的合适的话）的价值观和信仰。2 员工运用该程序为患者提供尊重其价值观和信仰的服务。1.1.1医院制定有关的程序，以应对患者和家属对牧师服务或与患者精神和宗教信仰方面相类似的有关需求。1 医院有一个程序，来应对患者在宗教或精神支持方面常规及特殊需求。2 医院对宗教或精神支持方面的请求做出反应。1.2医院为患者提供治疗时，应尊重患者隐私的需求。1 员工了解患者对治疗和处置过程中的有关隐私问题 的期望和需求；2 在临床诊视、检查、操作/治疗、转运的全过程，尊重患者对隐私的需求。1.3医院采取措施，防止患者财物失窃或遗失。1 医院规定对患者财物承担责任的范围。2 患者了解医院对保护其个人财产所承担的责任。3 当医院承担责任或当患者无法承担保护责任时，患者财物得到妥善保管。1.4保护患者免受人身攻击。1 医院有一个保护患者免受人身攻击的程序。2 在该程序中提及对婴幼儿、易受伤害的儿童、老年人和其他欠缺能力或无能力保护自己的患者的保护措施。3 对不明身份者进行询问调查。4 对偏僻或较远的地方实行监控。1.5易受伤害的儿童、残疾人、老年人和其他处于危险中的人得到合适的保护。1 医院定义易受伤害的患者群体。2 易受伤害的儿童、残疾人、老年人及其他由医院定义的易受伤害者得到保护。3 医院员工明确在保护过程中应承担的责任。1.6患者信息是保密的。1 告知患者医院如何对患者信息进行保密，有关法律法规要求披露保密信息的规定。2 对那些不在法律法规覆盖范围内的患者信息的披露，必须征得患者的同意。3 医院视患者的健康信息为机密信息。2医院支持患者及其家属参与医疗过程的权利。1 医院建立相应的制度和规程，以支持和倡导患者及家属参与治疗过程。2 制度和程序表明患者有寻求第二方意见的权利而不必害怕因此在院内或院外接受治疗会受到影响。 3 员工接受有关制度和规程的培训，明确在支持患者参与医疗过程中应承担的责任。2.1医院以通俗易懂的语言告知患者和家属他们将如何被告知病情、确诊诊断、诊疗计划、以他们希望参与的程度，参与诊疗决策的程序。1 患者和家属了解如何和何时被告知自己的病情和已经明确的诊断。2 患者和家属了解如何和何时被告知自己的治疗计划。3 患者和家属了解何时会给予知情同意及相应的程序。4 患者和家属知道他们有权以他们希望参与的程度参与医疗决策。2.1.1医院告知患者和家属有关他们如何获知诊疗结果，包括非预期的结果，以及由谁负责告诉他们这些结果。1 患者和家属知道他们如何被告知诊疗结果以及由谁来告诉他们。2 患者和家属知道他们如何被告知诊疗中出现的非预期结果，及由谁来告诉他们。2.2医院告知患者和家属有关拒绝或终止治疗的权利和责任。1 医院告知患者和家属在拒绝或中止治疗方面的权利。2 医院告知患者及家属所作决定的后果。3 医院告知患者及家属作决定所要承担的责任。4 医院告知患者及家属可选择的其它治疗方案。2.3医院尊重患者对中止复苏抢救和停止生命支持治疗的愿望和偏好。 1 医院明确在中止复苏抢救和中断生命支持治疗中的立场。2 医院的立场符合宗教及文化准则和法律法规要求。3 医院要引导医务人员在实施患者意愿时遵循伦理和法律条例。4 患者/家属关于是否需要抢救的决定应记录在病历中。5 制度和程序支持全院统一的做法。2.4医院支持患者得到合适的疼痛评估和处理的权利。1 医院尊重并支持患者得到合适的疼痛评估和处理的权利。2 医院员工应理解患者反映疼痛的权利受到个体、文化、社会方面因素的影响，从而准确评估和处理疼痛。2.5医院支持临终患者得到尊重和富有同情心的服务的权利。1 医院认识临终患者的独特需求。2 医院员工尊重临终患者这些独特需求并将此记录在患者病历内。3告知患者及家属关于医院接受和处理抱怨、冲突和对患者治疗有不同意见的程序及患者参与这些过程的权利。1 医院应告知患者表示抱怨，冲突或不同意见的程序。2 医院应调查抱怨，冲突和不同意见。3 解决在治疗过程中产生的抱怨，冲突和不同意见。4 患者和家属在合适的时候参与解决过程。5 政策和程序应支持一贯做法。4医院教育员工使其明确在识别患者价值和信仰及保护患者权利方面应承担的责任。1 员工理解他们在识别患者及家属价值观和信仰及怎样在工作中尊重患者价值观和信仰方面应 承担的责任。2 员工理解他们在保护患者及家属权利中应承担的责任。5对所有患者都以他们能理解的方式和语言告知其权利和职责。1 每位患者获得书面形式的有关其权利的信息。2 当书面交流无效或不适当时，应以通俗易懂的方式告知患者和家属的权利。知情同意（PFR 6PFR 11）6患者根据医院所规定的程序获得知情同意，并由经过培训的医务人员以通俗易懂的语言来实施。1 医院的制度和程序明确定义知情同意过程。2 由受过培训的指定专业人员实施其制度和程序。3 根据制度和程序的规定，患者获得知情同意。6.1患者和家属能获得充分的有关疾病、治疗计划和服务提供者的信息，以便做出治疗决定。1 告知患者解释中从a到h 的与病情和治疗计划有关的内容 。2 患者知道负责其治疗的医生或其他治疗小组成员。3 医院应有回应患者关于获得负责其治疗医生的更多信息的程序。6.2在现行法律和文化框架内，医院规定在何种情况下，代理人能获得知情同意。1 医院规定在何种情况下，其他人员能准许给予知情同意。2 该过程尊重法律、文化和习俗。3 当患者以外的其他人获得知情同意时，必须在病历中记录该代理人。6.3如果在患者收治入院时或患者初次来院门诊时给予常规知情同意，它应该有清楚的范围和界限。1 当医院使用常规知情同意时，告知患者和家属有关其范围。2 医院定义使用常规知情同意时，如何记录于患者的病例中。6.4手术、麻醉、使用血和血制品及进行其它高风险的治疗和处理前，患者应得到知情同意。1 手术或侵入性操作前患者需得到知情同意。2 麻醉（包括中度与高度镇静）前患者需得到知情同意。3 使用血及血制品前患者需得到知情同意。4 其他高风险的操作前患者需得到知情同意。5 在患者病历中记录为患者和家属提供知情同意人员的身份。6 在病历中记录患者签字或口头形式的知情同意。6.4.1医院列出需得到特定知情同意的治疗和操作的类别或目录。1 医院列出需给予病人单独知情同意的操作和治疗的项目。2 该目录由提供这些治疗和实施这些操作的医护人员共同来制定。研究（PFR 7PFR 9）7医院告知患者及家属怎样参加与人体有关的临床研究、调查或试验。1 选择合适的患者及其家属，并告知如何参加与 其治疗需求相关的临床研究、临床调查和试验。2 告知预期的好处。3 告知潜在的不适和风险。4 告知可供选择的其它有效方案。5 告知参与实验必须遵守的程序。6 保证患者拒绝或在中途退出试验时，不会影响相应服务的获得。7 制度和程序指导信息的提供和决策过程。7.1医院告知患者和家属那些选择参与临床研究、临床调查或临床试验的患者是如何受到保护的。1 告诉患者和家属有关医院科研条例的回顾程 序。2 告诉患者和家属有关医院权衡有关受试者参与的风险和利弊的程序。3 告诉患者和家属有关医院给予受试者知情同意的程序。4 告诉患者和家属有关医院同意受试者中途退出试验的程序。8在患者参加临床研究、临床调查和临床试验前，获得知情同意。1 当患者决定参加临床研究、临床调查和试验时，获得其知情同意。2 根据PFR.6.4，ME5,6中提供的信息，记录患者知情同意的决定，并写上日期。3 在患者病历中记录提供信息和取得知情同意的人员的姓名。4 在病历中记录患者签字或口头形式的知情同意。9医院有一个委员会或用其它方法来监督院内所有涉及人体研究的项目。1 医院有一个委员会或用其它方法来监督医院内的所有研究。2 医院对监督工作的目的有清晰的说明。3 监督包括对所有研究条例的审核过程。4 监督包括一个衡量对人体利弊的过程。5 监督包括为研究信息提供安全和保密的过程。器官捐献（PFR 10PFR 11）10医院告知患者及其家属如何选择捐献器官和其它组织。1 医院支持患者和家属做出捐献器官或其它组织的选择。2 医院提供支持这种选择的信息。11医院提供对组织、器官移植及其结果的监督。1 制度和程序规定器官的捐献和获取过程。2 制度和程序规定器官移植的过程。3 医务人员受到这些制度和程序的训练。4 医务人员受到器官捐献和移植有效性问题与关注点方面的训练。5 医院应获得活着的捐赠人的知情同意。6 医院与有关医院和社区机构合作以尊重并实施捐赠。第四章患者评估（AOP）编号 标 准测 量 要 素1通过医院已建立的评估程序，评估每位来院就诊的患者，以明确他们的健康服务需求。1 医院制度和程序规定住院患者评估时应获得的信息。2 医院制度和程序规定门诊患者评估时应获得的信息。 3 医院制度规定评估信息的记录。1.1根据现行法律、法规和行业标准的要求，医院规定评估的最低限度内容。1 医院规定每个临床学科病人评估的基本要求，各临床学科据此评估患者、具体化病史和体格检查的内容。2 只有那些有执照、符合适用法律法规或有证书等有资格的人员才可以进行患者评估。3 制度规定住院患者评估的基本内容。4 制度规定门诊患者评估的基本内容。1.2每位患者的初次评估应对患者生理、心理、社会和经济因素方面进行评价，其中包括评估患者的体格检查和健康史。1 所有住院和门诊患者都有符合医院制度规定的初次评估，包括健康史和体格检查。2 每位患者得到适合他们需求的初次心理评估。3 每位患者得到适合他们需求的初次社会和经济评估。4 通过初次评估得出初步诊断。1.3通过初次评估明确患者的医疗和护理需求并记录在病历中。1 根据初次评估、记录的健康史、体格检查和基于患者需求的其他评估来发现患者的医疗需求。2 根据护理评估记录、医疗评估和其他基于患者需求的评估来明确患者的护理需求。3 在患者的病历中记录已确认的患者医疗需求。4 在患者的病历中记录已确认的患者护理需求。5 制度和程序确保在院内得到一致的实施。1.3.1急诊患者的初次评估应根据患者需求和病情决定。1 对于急诊患者，医疗评估要与病情和患者需求相符合。2 对于急诊患者，护理评估要与病情和患者需求相符合。3 如进行手术，至少要有简要的病情记录和术前诊断。1.4评估应在医院规定的时间内完成。1 规定所有医疗服务场所和服务科室的患者评估时间框架。2 在医院规定的时间范围内完成评估。3 在入院时对患者在院外完成的评估信息进行回顾和/或审核。1.4.1初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内、或根据病情或医院制度小于24小时完成。1 初次医疗评估在患者入院24小时内或根据病情或医院制度在更短的时间内完成。2 初次护理评估在患者入院24小时内或根据病情或医院制度在更短的时间内完成。3 在入院前或门诊操作前完成的初次医疗评估必须是在30天内完成的，否则，病史必须进行更新，体格检查必须重做。4 对于任何小于30天的评估，自完成评估后在患者住院期间患者所有病情变化必须记录于病历中。1.5评估结果记录于病历中，使参与患者服务的人员能及时获得患者信息。1 评估的结果记录于患者病历中。2 参与患者服务的人员能在需要时及时从病历或其它标准化的位置发现和找到患者评估信息。 3 医疗评估必须在患者入院后24小时内，记录于病历中。4 护理评估必须在患者入院后24小时内，记录于病历中。1.5.1在麻醉或手术治疗前完成初次评估记录。1 手术患者在手术前完成医疗评估。2 手术患者的医疗评估必须于术前记录于病历中。1.6对患者营养和功能康复需求进行筛查，根据需要转诊患者，使其得到进一步评估和治疗。1 有资质的人员制定筛查标准，判断患者是否需要进一步营养评估。2 筛查患者的营养风险是初次评估的一部分。3 对存在营养风险的患者根据标准进行营养评估。4 有资质的人员制定康复筛查标准，判断患者进一步的功能康复评估需要。5 筛查患者是否需要进一步功能康复评估是初次评估的一部分。6 对需要功能评估的患者通知康复医师进行评估。1.7对所有门诊和住院患者进行疼痛筛查，对有疼痛的患者进行评估。1 对患者进行疼痛筛查。2 当从初次筛选检查中发现疼痛时，患者得到转诊或给予全面的评估，这种评估必须与患者年龄相适合，并且必须评估疼痛的程度、性质，如疼痛的特点、频度、部位及持续时间。3 疼痛评估的记录应该有利于根据医院和患者需求制定的标准再次评估及随访。4 随访必须根据医院制定的标准及患者的需求，用一种方便常规再评估和随访的方式进行记录。1.8医院为来院治疗的某些特殊人群提供个性化的初次评估。1 医院应以书面形式定义标准，标准应明确何时需要补充的、专门的或更深入的评估。2 有特殊需求的患者群体的评估过程应予以适当调整，以反映他们的需求。1.9根据他们的个性化需求，对临终患者和其家属进行评估和再评估。1 根据已经发现的临终患者和家属的需求，对他们进行解释中a到i条款的评估和再评估。2 根据评估结果指导治疗与服务。3 评估结果记录于病历中。 1.10初次评估包括确定患者是否需要其它特殊评估。1 当发现患者需要其它特殊评估时，患者将转诊给院内或院外机构。2 院内完成的特殊评估需记录于病历中。1.11初次评估包括确定是否需要出院计划。1 医院有一个程序来判断那些需要出院计划的患者。2 对这些需要进行出院计划的患者，必须在入院后就开始制定出院计划。2根据患者的身体状况和治疗，在合适的时间内对所有患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应及制定继续治疗或出院计划。1 通过再次评估以判断患者对治疗的反应。2 通过再次评估以制订患者继续治疗或出院计划。3 根据患者状况、治疗计划、个体需求或医院制度和程序规定的时间间隔对患者进行再次评估。4 医生应对急性期患者至少每天一次进行评估，包括周末。5 对于非急性患者，医院制度规定在哪些情况下或对哪种类型的患者，再评估可以少于每天一次，并规定最低限度的再评估的时间间隔。6 再评估记录在患者病历中。3有资质的人员才能对患者进行评估和再评估。1 医院规定进行患者评估和再评估人员的资格。2 只有那些具有相关执照、符合相关法律法规或有相应资格证书的人员允许进行患者评估。3 有资格的人员进行急诊患者的评估。4 有资格的人员进行患者护理评估。5 对有资格进行评估和再评估人员的职责要求必须以书面形式加以规定。4负责患者治疗的医生、护士和其它相关人员协同分析和综合患者评估资料。1 分析、综合患者评估的资料和信息。2 负责患者治疗的相关人员参与该过程。4.1明确患者最紧急或重要的治疗需求。5 根据评估结果明确患者优先治疗需求。6 适时告诉患者和家属评估结果及确切的诊断结果。7 告诉患者和家属拟定的治疗护理方案，并使其参与确立优先治疗需求的决策过程。实验室服务（AOP 5AOP 5.11）5医院提供实验室服务，以满足患者需求，且所有服务符合现行的地方/国家标准及法律法规要求。1 实验室服务符合地方/国家标准、法律法规的要求。2 为患者提供充分、常规和便利的实验室服务，满足患者需求。3 有急诊检验服务，包括正常工作时间外的检验服务。4 院外实验室的选择根据可信记录及是否遵守相关的法律法规。5 告诉患者医院与转诊医疗机构和院外实验室的关系5.1有实验室安全程序，遵照实施并记录。1 实验室安全程序阐述实验室和在实验室外提供检验服务的其他区域所面临的安全风险2 该程序是医院安全管理程序的一部分，至少每年一次或当任何安全事件发生时，报告给医院安全组织。3 书面制度和操作规程规定对感染性物质和有害物品的处置。4 描述具体流程或设备使用中发现的安全风险，从而避免安全风险。5 员工接受安全程序和使用操作的岗前培训。6 员工接受新程序和新获得的或确认的有害物的教育。5.2由具有相应资格和经验的人员进行检验，解释检查结果。1 明确由谁进行操作、指导或监督检查。2 具有相应资格和经验的人员从事检验操作。3 具有相应资格和经验的人员解释检查结果。4 人员配备满足患者需求。5 监督人员经过相应的训练且经验丰富。 5.3根据医院规定的时间及时提供检验报告。1 医院规定出报告的时间。2 监控紧急/急诊检验报告的完成及时性。3 在规定的时间内报告实验室检查结果以满足患者需求。5.4定期检查、保养和校准所有的实验室设备，并保留所有相关记录。1 有实验室设备管理程序，该程序得到实施。2 该程序包括设备的选择和获得。3 该程序包括编制设备目录清单。4 该程序包括设备的检查和测试。5 该程序包括设备的校准和维护。6 该程序包括设备的监测和随访。7 记录所有的对设备的测试、维护和校准。 5.5基本的试剂和其它物资应随时可得并定期评价，确保结果的准确性和精确性。1 明确基本的试剂和物品。2 基本试剂和物品能随时可得，当试剂不能得到时，有处理流程。3 试剂必须根据制造商指导或产品包装说明进行存储和发放。 4 实验室根据指南对所有试剂的准确性和精确性进行评价。5 所有试剂和液体必须贴上完整和准确的标签。5.6遵守采集、核对、整理、安全地运送和处理标本的程序。1 程序指导检验医嘱的开出。2 程序指导标本的采集和核对。3 程序指导标本的运输、储存和保存。4 程序指导标本的接收和追踪。5 执行程序 6 使用院外资源或实验室服务时必须遵守以上程序。5.7建立临床检验结果的正常值和参照范围，解释和报告临床实验结果。1 每个检验项目都有参考值范围。2 检验结果报告时，应同时报告参考值范围。3 院外送检的检验结果也应提供参考值范围。4 该范围必须与医院的地理分布和人口学特征相适应。 5 根据需要核实并更新参考范围。8有资质的人员来负责临床检验或病理检查服务。1 一位或多位有资格的专业人员指导并监督整 个医院内的临床实验室以及其他实验室服务。2 规定并履行在制定、实施和完善制度和操作规程方面的职责。3 规定并履行管理监督职责。4 规定并履行维护质控程序的职责。5 规定并履行推荐院外实验室服务机构的职责。6 规定并履行监测和评价所有院内外实验室服务的职责5.9有实验室质控程序，遵照执行并记录。1 有临床实验室质控程序。2 该程序包括检验方法的有效性。3 该程序包括对检验结果的日常监督。4 该程序包括发现缺陷时的快速纠正。5 该程序包括结果和纠正措施的记录。6 质控程序中包含解释部分提及的a）至e）各项内容得到实施。5.9.1实验室有室间质控程序。1 所有专业实验室服务和检验必须参加室间 质控程序, 或通过交换标本达到室间质控的目的。2 保存参与记录。5.10医院应定期检查院外实验室的质控结果。1 医院应决定来自院外实验室质控数据的提供的频率和类型。2 有资质的人员负责实验室的质控或有资质的指定人员评价院外实验室的质控结果。3 负责人或有资质的指定人员根据质控结果采取行动。4 向领导提供院外实验室质控年度报告，以利合同管理和合同续订。5.11需要时，医院有特殊诊断领域的专家名录。1 保留特殊领域专家名单。2 上述专家在需要时可以及时取得联系。放射科和影像诊断服务（AOP 6AOP 6.10）6医院提供放射和影像诊断服务，以满足患者需求，并且这些服务符合现行的地方和国家标准及法律法规。1 放射和影像诊断服务符合相应标准、法律和法规的规定。2 医院提供足够、常规的和方便的放射和影像诊断服务，以满足患者需求。3 医院提供正常工作时间外的急诊放射和影像诊断服务。6.1医院或其它院外机构能及时为患者提供影像诊断服务。1 专家推荐院外放射服务机构，该机构有提供及时服务的可被接受的记录并遵守相关的法律法规。2 告诉患者有关转诊医师与院外放射和/或影像诊断服务机构之间的关系。6.2有放射安全程序，遵照执行并记录。1 有放射安全程序以处理潜在的安全风险和在部门或部门外遇到的风险2 安全程序是医院安全管理程序的一部分，至少每年向医院安全机构报告一次当安全事件发生时。3 书面制度和操作规程表明该程序遵守相关的标准、法律和法规。4 书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的转运和处理。5 通过专门的用来减少安全风险的程序或设备（如铅围裙，辐射标志等）处理已确定的辐射安全风险。6 放射和影像诊断人员经过安全程序和操作的培训。7 放射和影像诊断人员在使用新程序和有害物质前经过相应培训。6.3有放射安全程序，遵照执行并记录。1 明确由谁进行放射和影像诊断操作、指导或监督检查。2 由具有合适资格和经验的人员从事诊断和影像检查3 由具有合适资格和经验的人员来解释检查结果。4 具有合适资格的人员验证和给出检查结果。5 人员配备满足患者需求。6 监督人员经过适当的训练且经验丰富。6.4根据医院规定及时提供放射和影像诊断报告。1 医院规定预期的出报告时间。2 监测紧急/急诊报告的出报告时间。3 在规定时间内报告放射和影像诊断结果以满足患者的需求。6.5定期检查，维修和校准所有用来进行放射和诊断影像研究的设备，维持这些活动的记录1 规定并实施放射和影像诊断设备管理程序。2 该程序包括选择和获得设备。3 该程序包括编制设备目录清单。4 该程序包括检查和测试设备。5 该程序包括校准和保养设备。6 该程序包括监督和随访。7 设备的测试、保养和校准都必须有相关记录。6.6X光胶片和其它供应品能常规获得。1 明确基本的X光胶片、试剂及供应品2 基本的X光胶片、试剂及供应品随时可得。3 根据指南,贮存和分发所有供应品。4 定期对所有供应品的准确性和结果进行评价。5 所有供应品的标签须完整、准确。6.7有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务。1 由一个或几个具有相应资质的人员领导放射服务工作。2 明确制定、实施和维护各种制度和操作规程的职责并实施。3 明确管理监督职责并实施。4 明确维护质控程序职责并实施。5 明确推荐院外放射和影像诊断服务机构职责并实施。6 明确监管和评审所有放射和影像诊断服务的职责并实施。6.8有质控程序，遵照执行并记录。1 制定并执行放射和影像诊断服务质控程序。2 质控包括测试方法的有效性检测。3 质控包括对每日结果的监控。4 质控包括缺陷出现后的快速校正。5 质控包括试剂与溶液的检测。6 质控包括记录结果和改正措施。6.9医院应定期检查院外放射和影像诊断服务机构的质量监控结果。1 医院应规定院外放射的质控数据频率和类型。2 有资格的人员负责放射质控或合格的指定人员评估院外放射的质控结果。3 负责人员或合格的指定人员根据质控结果采取措施。4 向领导提供院外放射质控数据的年度报告，以便加强合同管理并且续约。6.10医院在需要时能及时联系到特定诊断领域方面的专家。1 医院有专科诊断领域的专家的名册。2 需要时医院能与这些专家取得联系。第五章患者服务（COP）编号标 准测 量 要 素为所有患者提供服务 （COP 1COP 4）1制度和程序、现行的法律和法规指导医院为所有患者提供同质的服务。1 医院领导相互协作，以确保提供统一的医疗服务流程。2 制度和程序指导医院为所有患者提供同质的服务，并体现相关的法律和法规。3 同质服务的提供需符合解释中1至5条要求。2医院有整合与协调医疗服务的程序。1 医院各部门整合与协调患者服务计划。2 医院各部门整合与协调患者服务的提供。3 结果或治疗小组会议或其他多科协作讨论记录于病历中。2.1为患者提供的服务必须有计划并记录于病历中。1 由负责的医生、护士和其他相关专业人员在患者入院后24小时内制定治疗计划。2 治疗计划应体现个性化，并基于患者初次评估资料。3 用一种可评价治疗进展（目标）的形式记录治疗计划。4 预期的进展（目标）应根据医务人员的再评估进行适当更新或修改。5 负责患者诊治的医生在病程录中记录评价、审核患者的治疗计划的情况。6 提供计划的医疗护理服务。7 提供治疗的医务人员在病历中记录提供的治疗。2.2有资格开医嘱的人员在病历规定的位置书写医嘱。1 医嘱开写根据病情需要，遵照医院制度。2 当需要解释影像诊断和临床检验结果时，上述医嘱开写时要包括临床指征、理由。3 只有有资格的人员才允许开写医嘱。4 医嘱放于病历中规定的位置。2.3已施行的操作必须记录在病历中。1 各种操作应在病历中记录。2 各种操作结果应在病历中记录。2.4告知患者和家属照护和治疗的结果，包括未预期的结果。1 告知患者与家属服务和治疗的结果。2 告知患者与家属任何未预期的服务和治疗结果。高风险患者的服务和高风险服务的提供（COP3COP3.9）3医院制度和操作规程指导高风险患者的服务和高风险服务的提供。1 医院领导界定高风险患者与高风险服务。2 医院领导制定适用的制度与操作规程。3 员工受到培训并使用相应制度与操作规程来指导服务。3.1医院制度和操作规程指导急诊患者的服务。1 相关制度和操作规程指导急诊服务。2 按照制度和操作规程治疗患者。3.2医院制度和操作规程指导全院范围内的患者复苏。1 医院有相应制度和操作规程指导全院范围的患者复苏服务。2 根据制度和操作规程进行复苏。3.3医院制度和操作规程指导血液与血制品的处理、使用和管理。1 医院有相应的制度和操作规程指导血液与血制品的处理、使用和管理。2 根据医院制度和操作规程管理血液与血制品。3.4医院制度和操作规程指导处于生命支持或昏迷患者的服务。1 医院有相应的制度和操作规程指导昏迷患者的服务。2 医院有相应的制度和操作规程指导生命支持患者的医疗服务。3 根据医院制度和操作规程为昏迷患者和接受生命支持的患者提供医疗服务。3.5医院制度和操作规程指导传染性疾病或免疫抑制患者的服务。1 医院有适用的制度和操作规程指导传染性疾病的治疗。2 医院有相应的制度和操作规程指导免疫抑制患者的服务。3 根据医院制度和操作规程为传染性或免疫抑制患者提供医疗服务。3.6医院制度和操作规程指导血液透析患者的服务。1 医院有相应的制度和操作规程指导血液透析患者的服务。2 根据医院制度和操作规程为血液透析患者提供医疗服务。3.7医院制度和操作规程指导约束具的使用和使用约束具患者的服务。1 医院有相应的制度和操作规程指导约束具的使用。2 根据医院制度和操作规程对使用约束具患者进行护理。3.8医院制度和操作规程指导年老患者、残疾人、儿童和有受虐待风险人群的服务。1 医院有相应的制度和操作规程指导年老体弱患者的服务。2 根据医院制度和操作规程为年老体弱患者进行服务。3 医院有相应的制度和操作规程指导年幼、生活不能自理儿童的服务。4 根据医院制度和操作规程为年幼、生活不能自理的儿童提供服务。5 医院识别有受虐待风险的患者人群，相应的制度和操作规程指导这类服务。6 根据制度和规程为已识别的有受虐待风险的患者群体提供服务。3.9医院制度和操作规程指导患者接受化疗或其他高风险药物的服务。1 医院有相应的制度和操作规程指导患者接受化疗或其他高风险药物的治疗。2 根据医院制度和操作规程为患者进行化疗或其他高风险药物治疗。食物和营养疗法（COP 4COP 5）4根据患者营养状况和临床治疗需要，提供多种饮食供患者选择。1 适合患者的食物或营养品能方便获得。2 在给患者提供饮食前，所有住院患者的病历中有饮食医嘱。3 饮食医嘱必须根据患者的营养状况和治疗需求。4 有多种饮食可供患者选择。5 如患者饮食自备，应告诉患者、家属饮食选择注意事项。4.1饮食的准备、储存和分发必须安全，且遵守相关的法律法规和行业标准。1 食物应在减少污染及浪费的方式下准备。2 食物应在减少污染及浪费的方式下储存。3 根据制造商的建议和医院制度储存肠内营养产品。4 饮食发放及时，并满足特殊需求。5 饮食服务符合法律法规和行业标准。5有营养风险者得到营养治疗。1 有营养风险的患者得到营养治疗。2 使用协作方法制定、实施和监测营养治疗计划。3 观察患者对营养干预的反应。4 记录患者对营养干预的反应.疼痛处理（COP 6）6患者得到有效地疼痛处理。1 根据医院的服务范围，医院发现疼痛患者的流程。2 根据疼痛处理指南对疼痛患者进行治疗。3 根据提供的服务范围，医院有对患者及家属进行疼痛交流与教育的流程4 根据服务范围，医院有对医护人员进行疼痛教育的流程。临终关怀COP 7.2对于即将走到生命尽头的患者及他们的家属有独特的服务要求。临终患者可能经受着由于疾病本身引起的不适症状或由于治疗而产生的不适症状的折磨，或者可能需要如何应对与死亡和濒死有关的心理社会、精神及文化问题。家庭成员和服务提供者在为终末期患者服务后，可能需要有一个缓解期，或者如何应对悲伤和失去至亲的痛苦可能需要帮助。 医院提供临终关怀服务时，必须考虑