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新生儿复苏培训 1 前言 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23 死于出生窒息 lanct 2010 375 1969 1987 1987年美国儿科学会 AAP 和美国心脏协会 AHA 开发了新生儿复苏项目 NRP 并向全世界推广 大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率 2 新生儿复苏项目 为降低新生儿窒息的死亡率伤残率 1987年美国儿科学会 AAP 和美国心脏协会 AHA 开发了新生儿复苏项目 NRP 项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员 提高新生儿复苏水平 降低新生儿窒息的病死率和伤残率 3 中国新生儿复苏项目建立 为了推进我国的新生儿窒息复苏工作 于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司 中华医学会围产医学分会 中华护理学会妇产科专业组 和强生儿科研究院 美国儿科学会共同合作 在中国建立了新生儿窒息复苏项目 成立了项目工作组 进行了如下工作 4 编写教材 配备教具 一 将美国儿科学会和美国心脏协会编写的 新生儿窒息复苏教材 第四版和第五版 翻译成中文作为本项目的培训教材 用项目基金为各省市配备了教材 教具和各种教学器材 5 6 教具 7 制定指南 结合中国国情 制定了中国新生儿窒息复苏指南 在全国推广使用 已在中华儿科杂志 2005年第5期 中华围产医学杂志等杂志 2007年第4期 修订稿 发表 2011年6月进行了再次修订 并在中华围产医学杂志2011年第7期发表 8 9 开展培训 在全国范围内开展了以20个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作 自2004年7月开始 先后举办了项目的国家级师资培训班 省级师资培训班 地 市 县培训班 2004 2009年20个项目省共110659名参与分娩的医务人员 包括产科医生 儿科医生 助产士 麻醉人员等 接受了培训 10 2004 2009年项目省培训总人数 11 降低了新生儿窒息的发生率和死亡率 通过对20个项目省322所医院2003年 2008年各年度的活产数 新生儿窒息发生数 新生儿窒息死于分娩现场人数等指标的调查 结果显示 新生儿窒息发生率从2003年的6 32 下降到2008年的2 94 新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7 55 10000下降到2008年的3 41 10000 12 新生儿窒息发生率 13 新生儿窒息死于分娩现场的发生率 14 新生儿窒息复苏项目总结大会 2010年9月在上海召开了 新生儿窒息复苏项目总结大会 会议指出 五年成绩巨大 今后五年项目还要继续进行 2011年11月30日 12月2日在京举办了第二周期新生儿复苏项目启动会 制定了2011 2015年新的五年计划 重点由项目省推广到非项目省 并向县 乡基层发展 更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展 15 任重道远 继续努力 我国是一个13亿人口的大国 有28个省 自治区 282个地级市 374个县级市 有广大的农村和边缘地区 今后任务仍很艰巨 任重道远 要我们继续共同努力 16 病理生理 呼吸暂停的概念 17 原发性呼吸暂停 当胎儿 新生儿开始缺氧 最初一段时期呼吸加快 继而出现原发性呼吸暂停和心率下降 原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 给氧后可恢复呼吸 18 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续 引发继发性呼吸暂停 伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转 必须给予正压人工呼吸 19 分娩前后肺和肺循环的改变 胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变 见下图 20 21 22 23 出生时 1空气进入肺泡 呼吸建立 肺泡张开 1 3肺液出生时经产道挤压 由口腔 鼻腔排出 2 3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管 肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度 第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2 3倍 24 窒息时 无呼吸或呼吸浅表 力弱 肺泡不扩张 肺液排不出 不能进行气体交换 肺内小动脉仍保持收缩状态 缺氧 呼吸暂停 缺氧 25 呼吸中枢缺氧致呼吸抑制 窒息造成低氧血症引起多脏器损害 呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施 26 新法复苏方案 27 新生儿复苏指南 为指导新生儿复苏 美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南 并在循证医学研究的基础上定期修改 5年前制定了2005年新生儿复苏指南和培训教材 近年来 国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究 在许多方面取得了共识 2010年年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南 Pediatrics2010 126 e1400 e1413 2011年出版了新的培训教材 新生儿复苏教材 第六版 28 新生儿复苏指南 2011年5月23日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会 参考国际的新指南和共识 结合中国国情 修订了我国的新生儿复苏指南 2004年制定 2007年第一次修订 2011年第二次修订 中华围产医学杂志 2011 14 415 419 29 关于新生儿复苏指南流程图的改变 30 2005年流程图 31 2005流程图 简化 32 2010流程图 33 2010流程图 2005流程图 2010流程图 34 1 35 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 新流程图的主要修改 快速评估 快速评估由4项变为3项 去掉羊水胎粪污染评估一项 将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的 清理气道 中 36 新流程图的主要修改 快速评估 新教材 快速评估 新生儿出生 要问如下3个问题 足月吗 有呼吸和哭声吗 肌张力好吗 去掉了 羊水清吗 1条 把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制 肌张力低下 和 或心率 100次 min 即无活力 应即刻气管插管吸引胎粪 并在流程图中加了 号 气管插管的标志 37 新流程图的主要修改 PPV的指证 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸 喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸 它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制 或心率 100次 min 应应即刻给予正压通气 PPV 辅助呼吸 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 38 新流程图的主要修改 紫绀的处理 初步复苏后如心率 呼吸正常 仅有紫绀 不再评估肤色及常压给氧 理由 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变 血氧饱和度 Spo2 由大约60 正常宫内状态 增加至90 以上 最终转变为健康新生儿的呼吸状态 需要数分钟的时间 因此 新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀 会自行恢复 不必给氧 见表 39 1 40 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 新流程图的主要修改 给CPAP 如果新生儿有呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难 持续紫绀 给清理气道 氧饱和度监测 可给持续气道正压通气 CPAP 特别是早产儿 CPAP可经气流充气式气囊或T 组合复苏器给予 41 新流程图的主要修改 矫正通气 正压通气后如心率60次 min 矫正通气步骤 采用首字母缩略词 用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤MMaskadjustmentRRepositionairwaySSuctionmouthandnoseOOpenmouthPPressureincreaseAAiwayalternative 42 新流程图的主要修改 矫正通气 矫正步骤操作M调整面罩调整面罩保证与面部的良好密闭R调整气道位置摆正头位成鼻吸气位S吸口腔和鼻检查并吸口鼻分泌物O轻微张口稍张口并下颌向前移动P增加压力逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸运动 听到呼吸音A气道选择考虑气管插管或喉罩气道 43 2011年中国新生儿复苏指南的对策 我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项 未修改 对呼吸困难和持续紫绀者清理气道 氧饱和度监测 给常压给氧或CPAP 增加了 常压给氧 其余部分采纳了国际2010指南的修改意见 44 2011中国指南 45 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1 是否足月 2 羊水是否清 3 是否有哭声或呼吸 4 肌张力是否好 如以上任何1项为 否 则进行以下初步复苏 46 初步复苏 保暖摆正体位 清理气道 擦干 拿走湿毛巾刺激呼吸 表示羊水胎粪污染无活力 气管插管吸引胎粪 47 关于羊水胎粪污染的处理 过去羊水胎粪污染者 如有条件一律气管插管吸胎粪 胎粪越稠越要吸 现在的观点是 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 初生儿一娩出先评估新生儿有无活力 有活力的定义是 规则呼吸或哭声响亮 肌张力好及心率 100次 min 以上3项中有一项不好者为无活力 48 关于羊水胎粪污染的处理 新生儿有活力时 不插管吸引胎粪 必要时可用吸球或大孔吸引管清理口 鼻的分泌物或胎粪 如无活力 生后立即采用胎粪吸引管进行气管内吸引 49 50 全身擦干拿走湿毛巾重新摆正体位给予刺激 吸引胎粪后 51 继续复苏 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 应按以下部骤继续进行复苏 评估 心率 呼吸 52 正压人工通气 指征 1 呼吸暂停或喘息样呼吸 喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸 它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制 2 心率 100次 min 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 53 脉搏氧饱和度仪的应用 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用 脉搏氧饱和度仪既可测量心率 又可经皮测量氧饱和度 新生儿复苏时 为指导给氧浓度 观察是否达到目标氧饱和度 见表 在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪 JPediatr 2008 152 756 760 54 脉搏氧饱和度测定仪 55 脉搏氧饱和度测定仪 56 脉搏氧饱和度仪的应用 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器 可在出生后1 2min内提供可靠的读数 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 57 58 关于新生儿复苏用是否用100 氧的讨论 近年来人们关注100 氧对呼吸生理 脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害 国外不少单位对复苏时正压通气应用100 氧和21 氧 空气 进行了临床和动物试验的对照研究 59 关于新生儿复苏是否用100 氧的讨论 有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果 如两种复苏的新生儿死亡率 1分钟 5分钟Apgar评分 出现首次呼吸的时间 HIE的发病率等无差异 下图为用空气或100 氧气进行复苏的10个研究的荟萃分析 为随机对照试验和半随机试验 Saugstadetal Neonatology 2008 94 176 182 60 61 Saugstadetal Neonatology 2008 94 176 182 62 结果 新生儿复苏用空气组死亡率低于100 氧组 差异显著 证据说明在足月儿能成功和安全的用低于100 的氧复苏 63 结论 2010年新指南推荐足月儿复苏用空气 用氧饱和度仪指导用氧的浓度 达到正常足月新生儿的标准氧饱和度 如果复苏开始用空气 复苏90秒没有改善 氧浓度应当加到100 64 1 65 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 关于早产儿复苏用氧的研究 早产儿是否可以用空气复苏 早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同 早产儿肺发育不成熟 缺乏肺表面活性物质 因此出生后他们面临的调整有很大的不同 66 临床研究 WangCL等 2008 对等于和小于31周的早产儿进行前瞻性随机对照研究 对出生窒息者随机应用空气或100 氧复苏 设计条件 100 氧组 如氧饱和度 95 暂停给氧空气组 如果3分钟内氧饱和度 70 或5分钟内 85 增加给氧浓度 如果治疗失败 心率 60次30秒以上 或心率 100次2min以上 给氧浓度即刻增加至100 67 临床研究 结果 空气组 没有病人能在整个复苏期间完全用空气 1 3治疗失败 心率 60次30秒以上 或心率 100次2min以上 剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度70 空气组3分钟的平均氧饱和度为55 作者认为 空气不能用于早产儿复苏 68 2010指南早产儿复苏的给氧建议 开始正压通气的氧浓度在空气和100 氧之间 建议浓度为30 40 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪 应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度 用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度 使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值 见表 当氧饱和超过到95 时 停止用氧 69 空氧混合仪 70 2011年中国新生儿复苏指南 修订稿 提出 如暂时无空气 氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 氧浓度为40 进行正压通气 71 72 正压人工呼吸装置 气流充气气囊 麻醉气囊 自动充气气囊T 组合复苏器 73 74 自动充气式气囊不加储氧器 可得到40 浓度的氧 加储氧器得100 袋状 90 管状 氧 75 76 正压通气的压力 正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的压力 避免不必要的高压 建议复苏囊安装压力计 如果监护压力 早产儿吸气峰压20 25cmH2O可以有效 在某些足月儿可能需要30cmH2O 如不监护压力 则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准 如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善 要提高压力 77 正压通气的频率 气囊面罩正压通气频率为40 60次 分 78 通气手法 每分钟40 60次呼吸 2000AAP AHA 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 79 婴儿无改善 心率 100次 分 胸廓无适当扩张 矫正通气 可能原因密闭不够气道阻塞压力不够 Clickontheimagetoplayvideo 80 胸廓运动不充分的原因和解决措施 原因措施密闭不够重新放置面罩 将下颌向前抬气道阻塞重新摆正头部位置检查口咽分泌物 如有则吸引通气时使婴儿口稍张开压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管 81 矫正通气MRSOPA记忆法 矫正步骤操作M调整面罩调整面罩保证与面部的良好密闭R调整气道位置摆正头位成鼻吸气位S吸口腔和鼻检查并吸口鼻分泌物O轻微张口稍张口并下颌向前移动P增加压力逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸运动 听到呼吸音A气道选择考虑气管插管或喉罩气道 82 T组合复苏器 T piece 83 早产儿辅助通气的要求 早产儿应有恒定的吸气峰压 20 25cmH2O或更低 以避免肺损伤 早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压 PEEP 以增加功能残气量 改善肺顺应性 对抗肺损伤 84 T组合复苏器 T piece 85 T组合复苏器 T piece 是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置 优点单手操作预设压力控制 预设PIP和PEEP 可更稳定地提供呼气末正压 连续保持 和吸气峰压 可延长供气时间 如需 86 胸外按压 新流程图的修改 30sec有效正压通气后 如心率持续 60次 min 在正压通气的同时做胸外按压 强调气管插管正压通气 尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压 此时改为气管插管人工通气可使通气更有效 87 胸外按压 新指南的修改 当开始胸外按压 给氧浓度增加至100 心率 60次 min时脉搏氧饱和度仪不显示 随心率的增加脉搏氧饱和度仪开始工作 在其指导下调整 降低 给氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值 88 胸外按压 新指南的修改 研究指出为恢复冠状动脉灌注压 胸外按压应继续45秒或更长 因此 在建立了协调的胸外按压和人工通气后 要在至少45 60秒后才能够短时间停下来测定心率 胸外按压的时间延长至45 60秒 脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率 89 胸外按压 新指南的修改 2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3 1 因为通气障碍几乎总是首要的原因 没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3 1的比例 如果已知心跳停止是由心脏原因引起 可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例 15 2 PediatrCritCareMed 2005 6 293 297 90 胸外按压 按压位置 按压胸骨下三分之一段避开剑突 2000AAP AHA 胸外按压的解剖标志 91 胸外按压 按压力量和深度 按压的深度应为前后胸直径1 3左右 2000AAP AHA 92 胸外按压的手法 拇指法 压力必须用在胸骨上 2000AAP AHA 拇指法胸外按压时 正确和不正确的用力 93 胸外按压的手法 双指法 2000AAP AHA 双指法正确和不正确的用力 94 胸外按压的手法 双指法 一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部 2000AAP AHA 胸外按压时正确的手指位置 95 呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合 两人合作 按压和呼吸的比例为3 1 即每分钟按压90次 人工通气30次 共120次 每1循环 按压3次通气1次 需时2秒 每次人工通气后第1次按压时呼气 96 97 气管插管 适应症羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者气囊面罩正通气无效或延长者需要进行胸外接压者需要气管插管给药者特殊情况 如先天性膈疝或极低出生体重儿 98 器械准备 按体重计算管端至口唇的长度 长度为公斤体重数加5 6 cm 或插至声带线 99 气管导管管径 100 2000AAP AHA 气管插管是否成功的判断迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音 患儿的呼出气CO2检测是新指南推荐的检测气管插管是否成功的有效指标 101 CO2检测 102 气管插管的替代装置喉罩气道 LMAs 103 适应症 2010指南推荐应用喉罩气道 当面罩通气不成功 气管插管不能进行或不成功时 可用喉罩气道 喉罩气道可作为第二通道 成为体重 2000g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物 而体重 2000g或孕周 34周者应用尚无经验 Resuscitation 2004 62 151 157 104 105 喉罩气道 LMAs 构造喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置 为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接 106 喉罩气道 LMAs 使用用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道 当喉罩完全插入 打气使边圈扩张 扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道 其气道导管可连接复苏囊或呼吸器 107 喉罩气道 LMAs 使用限制 此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药 密封不够 高通气压力时空气可从在喉口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出 导致对肺的正压不充分并产生胃扩张 当需要施行胸外按压时 应用喉罩气道尚无经验 可是 如气管导管没有插成功 而又需要胸外按压时 可以赏试用本装置与胸外按压同时进行正压通气 108 喉罩气道 LMAs 使用限制 喉罩气道不能用于很小的新生儿 目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿 但是 近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道 109 新指南和教材关于肾上腺素的应用 即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善 一小部分新生儿 2 1000 心率仍 60次 min 这些患儿的心肌可能缺氧时间过长 以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩 给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益 在足够的100 氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍 60次 分 应给肾上腺素 110 新指南和教材关于肾上腺素的应用 过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径 气管给药常比插入脐静脉导管更快 更方便 但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收 包括 肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素通过胎儿通道 动脉导管 卵园孔 的血液分流 尤其在低氧和酸中毒的情况下 使血液灌注不经过肺 影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分佈 111 新指南和教材关于肾上腺素的应用 动物模型和临床研究指出 常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的 有证据指出 给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足 但尚没有研究确定其有效或安全性 因此脐静脉给药是首选的途径 推荐新生儿静脉剂量是1 10 000溶液0 1 0 3mL kg 相当于0 01 0 03mg kg 有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害 112 新指南和教材关于肾上腺素的应用 当静脉通路正在建立 或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药 但要加大剂量 给1 10000溶液0 5 1mL kg 0 05 0 1mg kg 因为要在气管导管内给较大剂量 故进入到气管导管内的液量相对较大 应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收 通过脐静脉导管静脉给药时 应该用0 5 1mL无菌生理盐水冲冼 确保药物到达血液 113 通过脐静脉给药 静脉给药的最好途径3 5F或5F端孔导管无菌操作 放置脐静脉导管 114 放置脐静脉导管 在夹钳下离皮肤线约1 2cm处用手术刀切断脐带 插入导管2 4cm抽吸有回血早产儿插入导管浅插入过深可损害肝脏 115 脐静脉插管 6 5A 116 扩容 患儿复苏不满意 反应差 有低血容量表现 面色苍白 脉搏弱 血压下降 可给扩容可用 NS或乳酸林格氏液10ml kg 5 10分钟以上缓慢推入 117 钠络酮 钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿 焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持 118 纳洛酮 如应用 应有严格的适应症 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制 2 母亲在分娩前4小时以内应用麻醉 镇痛剂历史 119 纳洛酮 途径和剂量 钠络酮可给静脉或肌注 不推荐气管内给药 推荐剂量为 0 1mg kg 120 2010年新生儿复苏指南和新教材不推荐使用碳酸氢钠 121 复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能 一旦足够的通气和循环建立 婴儿应给予密切监护和护理 继续监测氧饱和度 心率和血压 实验室检查如血球压积和血糖 血钙 血钠 可能还需做气体分析 122 复苏后的血糖监测和处理 在缺血缺氧损害后 新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后 一旦完成新生儿复苏 为避免低血糖 应静脉给予葡萄糖 低血糖新标准 实用新生儿学第四版 不论胎龄 低于2 6mmol L 47mg dl 为临床需要处理的界限值 123 复苏后的问题 缺氧缺血性脑病肺动脉高压肺的并发症代谢性酸中毒 低血压 液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂