中风条辨-于智敏.doc

“中风条辨”示例中国中医科学院 于智敏 王永炎中风也叫脑卒中，是中医学对急性脑血管疾病的统称。其病情险恶，病机复杂，变证多端，致残率高、致死率高，是现代难治病之一。历代医家对防治本病积累了丰富的经验，有较好的临床疗效。为将这些宝贵的临床经验加以推广应用，作者应用综合集成方法，将相关内容以“条辨”形式进行整理归纳，希望能对临床科研工作者有所裨益。1、何谓“条辨”？中医学以“条辨”命名的著作较多，代表性的有杨栗山伤寒瘟疫条辨、吴鞠通温病条辨、陆廷珍六因条辨、明方有执伤寒论条辨、清程应旄伤寒论后条辨等等。何谓“条辨”？“条辨”亦作“条辩”。意思为逐条辨析。“条辨”一词最早见于南朝梁陶弘景真灵位业图序：“事事条辨，略宣后章。” 梁陶弘景. 真灵位业图序.见清严可均校辑 陈延嘉主编.全上古三代秦汉三国六朝文 第7册. 河北教育出版社.1997.P463清恽敬也著有明儒学案条辩序一书。关于“条辨”这种文体的优点，元马端临在文献通考中指出：“然其条分缕析，使稽古者可以按类而考。” 见纪昀等.钦定四库全书总目.中华书局.1997.P1082纪晓岚四库全书总目提要：“标其立论之意，条分缕析，条理秩然。” 见纪昀等.钦定四库全书总目.中华书局.1997.P11216梁启超变法通议：“条分缕析，庶易晓畅，省读者心力。” 清梁启超著.变法通议.华夏出版社.2002.P157可见，以“条辨”形式著书立说，意在条分缕析，易于阅读、理解与应用。中风条辨的撰写缘由亦在于此。2、中风条辨示例2.1今夫脑血管病者，皆中风之类也。2.2中风病，有真中，有类中。真中者四：中脏、中腑、中经络、中血脉，其所中各随其类而异。2.3中风非风，内伤积损颓败使然。以其发作如疾风之迅捷，伤人如矢簇之阴险而名者也。2.4夫虚弱人、肥胖人，气衰而血弱，重因五志过极，起居过用，适时而发。2.5大指、次指麻木不仁，或摄物无力，或肉掣，此中风之先兆也。2.6中风病，外风而入中者少，痰热生风者多。2.7中风证素：风、火、痰、瘀者恒多，气虚、阴虚者亦不少。2.8气血逆乱，脑窍闭阻，元神散乱而病络者，发为中风。2.9中风病三辨：辨证素、辨病位、辨闭脱。辨证素以审病机，辨病位以明经络脏腑，辨闭脱以断虚实顺逆。2.10中风病证候繁多，概言之，总以神识昏蒙之有无区分中脏腑与中经络。2.11中经络者，或因肝阳暴亢，风火上扰，风痰瘀血痹阻脉络，或因痰热腑实，风痰上扰，气虚血瘀，阴虚风动而发。2.12中脏腑者，或风火上扰清窍，或痰湿蒙塞心神，或痰热内闭心窍，或元气败脱，心神散乱而成。2.13肝风内动，肝火上扰者，当平肝凉肝以息内风，滋阴清热以消火势，羚羊角、白芍、白菊花、钩藤、僵蚕、地龙、生地、玄参之属皆可用之。2.14肝阳上亢，肝风鸱张，血之与气并走于上者，非重镇不能潜阳，非沉潜不能息风，宜生石膏、生石决明、生代赭石、珍珠母之类以镇风邪，抑其扶摇之势。2.15肝风狂越、扰乱神明，损伤脑络，血溢脑窍，阻滞神明之府，昏迷昏聩，九窍闭塞者，急宜醒脑开窍，用牛黄、麝香、珍珠、菖蒲辈。2.16肝气逆乱上攻，损伤脑络，血逆脑窍；下窜胃肠血络，血液妄行外溢，吐血、呕血、便血诸血证现焉。急用犀牛角（用水牛角代替）、生地黄、黑栀子、墨旱莲、仙鹤草、参三七救治，庶几可血止脉通，而血行归于常道。2.17风挟痰浊阻于清窍，必现语謇神昏，喉中痰鸣而苔腻脉滑。宜石菖蒲、天竺黄、竹沥油、海浮石、胆南星、化橘红。如此则痰闭可开，浊毒得化而气顺神苏。2.18中风闭症，当急投清热化痰，醒脑开窍剂。羚羊角粉、珍珠母、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志、夏枯草、丹皮煎浓汁，合安宫牛黄丸、至宝丹鼻饲之。2.19中风脱证，急当益气固脱，西洋参、当归、沙参、枸杞子、何首乌、阿胶之类为首选。至于附子、肉桂、人参类，惟其性温热，气刚燥，极易伤津耗液，有动风、动火、动血之虞，用之不当可变生他证，非辨证精准者不可妄投。2.20中风病急性期已过，必现虚象。治当益肝血，填肾精，复元气为本。炙首乌、枸杞子、怀牛膝、女贞子、杜仲、山萸肉、北沙参、太子参等，斟酌其宜。2.21有先络病而后病络者，必见肢体不遂，甚则偏瘫，治当通经活络，以桑枝、桑寄生、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、络石藤等，通经活络即愈；久病入络者，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等搜剔之。2.22中风病气滞血瘀，壅经阻窍者，当化瘀滞之气血，开经络之闭塞，展肢体之痿废，舒指趾之挛拘。当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、琥珀、川牛膝、乳香、没药、茺蔚子等酌情选用，或配合活络效灵丹亦可。活络效灵丹【来源】医学衷中参西录【组成】当归、丹参、乳香、没药【功用】活血祛瘀，通络止痛。【主治】用于各种瘀血阻滞之证。2.23中脏者多致九窍失用，唇缓失音，鼻窒耳聋，目瞽，而溲便为之变，所中者深，宜疏其滞，星蒌承气汤主之。星蒌承气汤【来源】王永炎经验方【组成】胆南星 瓜蒌 大黄 芒硝 枳实 厚朴【功用】通腑化痰，理气清热。【主治】中风病痰热腑实者。2.24中腑者脉浮缓，而五色为之变，四肢拘挛，不仁且不用，无汗者治之汗亦微，当以疏风汤疏瀹之。疏风汤【来源】寿世保元卷二。【组成】当归 川芎 白茯苓 陈皮 半夏 乌药 香附 白芷 羌活 防风 麻黄 甘草 细辛 【功用】疏风散寒，舒经通络。【主治】风邪中府，留着四肢，手足拘急不仁，面色如土，恶风寒者。2.25中经络者口眼歪斜，中血脉者半身不遂，外无六经形证，内无溲便阻隔。宜补阳还五汤补气活血通络。补阳还五汤【来源】医林改错【组成】生黄芪 当归尾 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花 【主治】半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。2.26中风偏瘫，口失语，神失用，识失认，心失算，肢体失灵者，为毒损脑落，治当降浊解毒，活血通络，开窍护脑，清开灵主之。2.27其人素体阳盛，肝郁化火，阳亢而生风，风火相煽，鼓荡气血上冲犯脑而神识恍惚，神则昏聩者，静滴清开灵，口服或鼻饲星蒌承气汤。3、小结3.1 考诸中医经典，许多医家的著作都具有“条辨”的性质，只不过没有以此命名罢了。著名的伤寒杂病论严格来讲，也属于“条辨”文体，其论分条叙述，简明扼要，医理昭然，非常利于学者背诵应用，伤寒论作为中医经典流传至今依然成为中医必读乃至精读的著作，这种“条辨”式的文体在其中发挥的作用也不容小觑。3.2 中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食厚味，烟酒过度等诱因，引起阴阳脏腑失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉闭阻，或血溢脑脉之外，临床以突然昏扑，半身不遂，口舌喎斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主证，具有起病急、发病快、传变快的特点，好发于中老年人的一类病症。中医药防治本病有一定的优势，但其关键是把握治疗时机，中西医并用。3.3 本病属于危急重症，致残率、病死率高，顽固难疗，多以脏腑功能失调，气血亏虚为发病基础，劳倦内伤，忧思恼怒，饮食不节，用力过度或气候骤变等多为发病诱因，在此基础上的痰浊、瘀血内生，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉闭阻或血溢脑脉之外，脑髓神机受损而发为中风病。病位在脑髓血脉，涉及心肝脾肾等多个脏腑，常因脑络受损，神机失用而致多脏腑功能紊乱。属本虚标实之证，而初期以风火痰瘀等标实为主，恢复期及后遗症期则表现为虚实夹杂或本虚之证。症状严重，病机转化迅速是其特点，体现证候时空演变的特征。急性期表现为风痰瘀血闭阻脉络，但痰瘀日久可从阳化热，转为痰热证；痰热腑实，腑气不通，痰浊蒙蔽清窍可见意识障碍；失治误治可迅速转化为内闭外脱、阴阳离绝之证，必须谨慎对待。3.4 临床辨治本病，必须明确以下思路：本病以风火痰瘀气虚阴虚为常见证候要素，但必须明辨各种证类的特点。风证起病急，变化快，直体抽动，颈项强直，目偏不瞬，头晕目眩；火热证心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，大便秘结，舌红或红绛，苔黄而干；痰证则口黏多涎，鼻鼾痰鸣，头昏沉，表情淡漠，舌体胖大，苔腻脉滑；血瘀证则头痛肢体痛，口唇紫绀，面色晦暗，舌有瘀斑瘀点；气虚证为神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力；阴虚证心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或五苔。其中又有中经络、中脏腑之异，危重症又有闭、脱两种极端，临床不能有丝毫疏忽。3.5 治疗应以早期治疗、多发并用，中西结合，减少病死率、降低致残率为关键，一切治疗手段必须围绕这个目标展开。此外，护理与调摄在本病的治疗过程中也十分重要，其中包括对患者的体位选择、饮食营养、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、静脉血栓形成的预防等都尤其重要，甚至可以说和抢救治疗同等重要，这些也直接关乎患者的生命安危，每一个环节都疏忽不得！3.6 中风病毕竟属于危急重症，我们提倡发扬中医学在防治现代难治病领域的优势特色，但对此类疾病仍然主张要中西医结合，中西并重，综合治疗，以挽救患者生命，提高治愈率，降低致残率、致死率为核心，杜绝所谓“纯中医”排斥现代