协和复习宝典-儿科.docx

考点速记-儿科 1 第八篇 儿科学 1 绪论 围生期：妊娠28 周到产后1 周。 新生儿期：出生后脐带结扎到生后28 天。 青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止生长 的时期。女（11、1217、18），男（13、1418、20）。 2 生长发育 小儿生长发育的一般规律： 由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。 1、 体重增长 出生后一周：生理性体重下降 前半年：600800g/月 前3 月：700800 g/月 后3 月：500600 g/月 后半年：300400 g/月 12 岁：3kg/年 2青春期：2 kg/年 公式计算 312 月 （月龄9）/2（kg） 16 岁 年龄28（kg） 712 岁 （年龄75）/2（kg） 2、身高（cm）： 年龄677 3、胸围：出生时胸围比头围小12cm，约32cm；一周岁时头围和胸围相等为46cm；以后则超过头围。 4、前囟门：1218 月闭合。 闭合过早：见于头小畸形 闭合过晚：见于佝偻病、克汀病、脑积水。 前囟饱满：见于脑膜炎、脑积水。 前囟凹陷：见于脱水或极度消瘦患儿。 后囟门：68 周闭合。 5、腕骨骨化中心 ： 共10 个，10 岁出齐。 29 岁的数目为：岁数1。 6、牙齿 ： 2 岁以内乳牙数目=月龄46。 7、克氏征（）34 月以前正常。 巴氏征（）2 岁以前正常。 小儿出现的第一个条件反射：吸吮反射（生后2 周出现）。 8、2 个月抬头。 6 个月独坐一会。 7 个月会翻身，独坐很久，喊“爸爸、妈妈”。 9 个月试独站，能听懂“再见”，不能模仿成人的动作，但看到熟人会伸手要人抱。 11.5 岁能说出物品和自己的名字，认识身体的部位 9、克汀病 ： 身材矮小，智力低下，不成比例，上身大于下身。 10、身长中点 2 岁脐下 6 岁脐和耻骨联合上缘之间 12 岁耻骨联合上缘 3 儿童保健 卡介苗 生后2 天2 月（2 月首次接种前需作结核菌素试验） 乙肝 0、1、6 月 脊髓灰质炎 生后2、3、4 月 考点速记-儿科 2 白百破 生后3、4、5 月 麻疹 生后8 月 4 营养性疾病 1、测量皮下脂肪厚度的部位锁骨中线平脐处 皮下脂肪消减顺序：腹部躯干臀部四肢面颊 2、营养不良 消瘦缺乏能量 水肿缺乏蛋白质 皮下脂肪厚度 轻度：0.80.4（cm） 中度：0.4 以下 (cm) 重度：消失 营养不良最先出现的症状体重不增。 重症营养不良的体液改变：总液体量增多，细胞外液呈低渗性。 3、维生素D 缺乏性佝偻病 人体维生素D 的主要来源：皮肤合成的内源性D3 病因：日光照射不足：冬春季易发病。 维生素D 摄入不足。 食物中钙磷比例不当：人工喂养者易发病。 维生素D 需要量增加：生长过快。 疾病或药物的影响导致1.25（OH）2D3 不足。 临床表现 初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜 惊。枕秃。无明显骨骼改变，X 线大致正常。 激期：骨骼改变 颅骨软化：多见于36 月婴儿。 方颅：多见于78 月以上婴儿。 前囟增大及闭合延迟. 出牙延迟. 胸廓 肋骨串珠（好发于 1 岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以710 肋最明显。） 肋膈沟 鸡胸或漏斗胸 四肢 腕踝畸形：手镯或脚镯 O 形腿或X 形腿 生化检查：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高。 骨骺软骨盘增宽。 X 线：临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。 恢复期：X 线：临时钙化带重新出现。 治疗：口服维生素D 早期：0.51 万IU/日 激期：12 万IU/日 （1 个月后改预防量） 4、维生素D 缺乏性手足抽搐症 临床表现：惊厥。 手足抽搐：幼儿和儿童期的典型表现。 喉痉挛。 隐性体征 面神经征、腓反射、陶瑟征。 面神经征：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。 考点速记-儿科 3 治疗：止惊补钙维生素D 止惊：苯巴比妥，水合氯醛 补钙：10葡萄糖酸钙510ml ，加入到生理盐水或葡萄糖稀释，缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂23 次。 小结：发病机制 佝偻病甲状旁腺代偿功能升高。 VD 缺乏性佝偻病甲状旁腺功能不足。 5、体重6kg 每日8糖牛奶量660ml，水240ml 蛋白质 脂肪 糖 4 岁 15 35 50 4 岁 10 30 60 5 新生儿和新生儿疾病 1、足月儿： 胎龄37 周，42 周 早产儿： 胎龄37 周 过期产儿：胎龄42 周 2、 新生儿： 指脐带结扎到生后28 天婴儿 通过胎盘的免疫球蛋白IgG 出生后抱至母亲给予吸吮的时间：生后半小时 足月儿 出生体重：25004000g 出生后第1 小时内呼吸率：6080 次/分 睡眠时平均心率：120 次/分 血压：9.3/6.7kPa(70/50mmHg) 3、新生儿神经系统反射： 原始反射觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。 病理反射克氏征、巴氏征均阳性。 腹壁反射、提睾反射不稳定。 4、 新生儿消化系统 下食管括约肌压力低 胃底发育差，呈水平位 幽门括约肌发达溢奶 肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白 5、 新生儿胎便 生后24h 内排出，23 天排完 由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及胆汁组成，呈墨绿色 6、 新生儿黄疸 生理性黄疸：生后25 天出现， 足月儿14 天消退，早产儿34 周消退 血清胆红素水平 足月儿221mol/L 早产儿257mol/L 病理性黄疸：生后24h 内出现 持续时间长，足月儿大于2 周，早产儿大于4 周黄疸退而复现 血清胆红素水平 足月儿221mol/L 早产儿257mol/L 血清结核胆红素25mol/L 母乳性黄疸：生后38 天出现 胆红素在停止哺乳35 天后即下降 考点速记-儿科 4 继续哺乳14 月胆红素亦可降至正常。 不影响生长发育，患儿胃纳良好，体重增加正常。 新生儿黄疸的加重因素：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。 7、新生儿溶血病： ABO 溶血：指母亲为O 型，婴儿为A 或B 型 临床表现：胎儿水肿 黄疸：生后24 小时内出现（Rh 溶血） 生后23 天（ABO 溶血）。 贫血：程度不一。 胆红素脑病（核黄疸）：生后27 天出现。 诊断：ABO 溶血：血型抗体（游离释放试验）阳性 Rh 溶血 ：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性 治疗：产后治疗：光照疗法常用（光照1224 小时） 第一关（生后 1 天内）：立即用压缩红细胞换血，以改善胎儿水肿，禁用白蛋白（清蛋白）以免加重血容量、加重心衰。 第二关（27 天）：降低胆红素，防止胆红素脑病。（光照疗法） 第三关（2 周2 月）：纠正贫血。 ABO 溶血换血时最适合的血液：O 型血细胞和AB 型血浆 8、 新生儿缺氧缺血性脑病 症状：嗜睡，肌张力减退，瞳孔缩小，惊厥 轻度：出生24 小时内症状最明显 中度：出生2472 小时最明显 重度：出生至72 小时或以上症状最明显 治疗：控制惊厥首选苯巴比妥（20mg /kg） 新生儿缺氧缺血性脑病多见于足月儿 新生儿缺氧缺血性脑病所致的颅内出血多见于早产儿 9、 新生儿败血症 病原菌：葡萄球菌（我国） 感染途径：产后感染最常见。 早发型：生后1 周尤其3 天内发病 迟发型：出生7 天后发病 10、 新生儿窒息 新生儿Apgar 评分（生后1 分钟内） 呼吸 心率 皮肤颜色 肌张力 弹足底 （次/分） 0 分 无 无 青紫或苍白 松弛 无反应 1 分 慢，不规则 100 体红，四肢青紫 四肢略屈曲 皱眉 2 分 正常，哭声响 100 全身红 四肢活动 哭，喷嚏 新生儿窒息 轻度：评分为47 分 重度：评分为03 分 治疗：新生儿窒息复苏 保暖，用温热干毛巾擦干头部及全身。 摆好体位，肩部垫高，使颈部微伸仰。 立即吸干呼吸道黏液最重要 触觉刺激：拍打足底和摩擦后背，促使呼吸出现。 如心率小于80 次/分时，可胸外心脏按压30 秒。 考点速记-儿科 5 11、 新生儿常见的特殊生理状态 生理性黄疸、上皮珠和“马牙”、乳腺肿大、假月经。 6 遗传性疾病 1、21三体综合征（先天愚型或Down 综合征） 常染色体畸变 临床表现：智力低下，身材矮小，眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多。韧带松弛，通贯手。 诊断：染色体检查 核型：标准型 47，XX(或XY)，+21 易位型 D/G 易位 46，XX(或XY)，14，t (14q21q) G/G 易位 46，XX（或XY），21，+t (21q 21q) 或 46，XX（或XY），22，+ t (21q 22q) 发病率：母亲D/G 易位 每一胎10风险率 父亲D/G 易位 每一胎4风险率 大多数G/G 易位为散发，父母核型大多正常 母亲21/21 易位 下一代100发病 2、苯丙酮尿症 常染色体隐性遗传病 病因 因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶 临床表现 生后36 个月出现症状。智力发育落后为主，可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。 尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。 治疗 低苯丙氨酸饮食 每日3050mg/kg 适量给予 7 免疫性疾病 1、T 细胞免疫（细胞免疫） 胸腺 34 岁时胸腺影在X 线上消失， 青春期后胸腺开始萎缩。 T 细胞 细胞因子 干扰素 肿瘤坏死因子 B 细胞免疫（体液免疫） 骨髓和淋巴结 B 细胞 免疫球蛋白 唯一能通过胎盘的：IgG IgA 含量增高提示宫内感染的可能。 2、 免疫缺陷病 （1）抗体缺陷病 发病率最高 X 连锁无丙种球蛋白血症：常见各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。 选择性IgA 缺陷：反复呼吸道感染，伴有自身免疫性疾病（SLE、类风湿性关节炎）和过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎） 体液免疫缺陷的检测 血清免疫球蛋白测定 白喉毒素试验 同族血型凝集素测定 淋巴结活检，查找浆细胞 （2）细胞免疫缺陷病 考点速记-儿科 6 胸腺发育不全：生后不久出现不易纠正的低钙抽搐，常伴有畸形，如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。 细胞免疫的实验室检查 结核菌素试验（） 植物血凝素（） 末梢血淋巴细胞1.510 9 /L L 淋巴细胞转化率60 皮肤迟发型超敏反应（） 治疗：输血只能输经X 照射过的血，不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。 （3）抗体和细胞免疫联合缺陷病 3、 小儿扁桃体发育规律 2 岁后扁桃体增大，67 岁达到顶峰。 4、 发病率最高的原发性免疫缺陷病抗体缺陷病。 选择性IgA 缺陷禁忌输血或血制品。 支气管哮喘 1、诊断标准 喘息发作3 次 肺部出现哮鸣音 喘息症状突然发作 其他特异性病史 一、 二级亲属中有哮喘 2、咳嗽变异性哮喘诊断标准 咳嗽持续或反复发作1 个月 常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重 临床无感染征象，长期抗生素治疗无效 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（诊断本病的基本条件） 有个人或家庭过敏史 怀疑支气管哮喘患者查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。 急性风湿热 病原菌A 组乙型溶血性链球菌 临床表现 主要表现 心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、 皮下结节 次要表现 发热、关节痛、风湿热病史 血沉加快、CRP 阳性、周围血白细胞升高 PR 间期延长 （分项简述） 心肌炎 体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音 心电图：I 度房室传导阻滞，ST 段下移，T 波平坦或倒置。 心包炎 体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。 X 线：心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位时心腰部增宽，立位时阴影又变窄。 心电图：早期低电压、ST 段抬高，以后ST 段下降和T 波平坦或倒置 风湿性心脏炎最常受累的是二尖瓣 风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间半年 风湿性二尖瓣狭窄形成时间2 年 风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察半年2 年 关节炎 游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。 考点速记-儿科 7 环形红斑 多见于躯干及四肢近端， 呈环形或半环形，中心苍白， 红斑出现快，数小时或12 天内消失， 消退后不留痕迹。 舞蹈病 多见于女性患者 以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动 兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失 病程呈自限性 实验室检查 血沉增快风湿活动的重要标志 C 反应蛋白提示风湿活动 抗链O 增高只能说明近期有过链球菌感染，20抗O 不增高。 急性风湿热抗链O：链球菌感染后1 周增高，持续2 月下降。 治疗 休息 风湿热至少休息2 周 风湿热心脏炎绝对卧床休息4 周。 风湿热心衰心功能恢复后34 周方能起床活动。 消除链球菌治疗 青霉素 疗程不少于2 周 抗风湿治疗 肾上腺皮质激素 疗程812 周 单纯风湿热阿司匹林 （疗程48 周） 风湿性心肌炎肾上腺皮质激素（首选）（强的松或地塞米松） 风湿热心功能不全洋地黄给1/31/2 风湿热心衰 禁用洋地黄（防止洋地黄中毒） 吸氧、利尿、低盐饮食 风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。 链球菌感染证据 近期猩红热 咽培养A 组 溶血性链球菌（） 抗链球菌抗体滴度升高（抗链O500u） 风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状 以及血沉快、CRP 阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R 间期延长。 8 感染性疾病 麻疹 以发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑（Koplik 斑）及全身斑丘疹为特征。 流行病学：麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7 天到出疹后5 天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。 临床表现：眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘，24 小时内向下发展，遍及面部、躯干和上肢，第3 天到达下肢和足部。 预防：1、控制传染源 一般病人隔离至出疹后5 天，合并肺炎者延长至10 天。接触麻疹易感者检疫观察 3 周。 2、被动免疫 接触麻疹5 天内立即给予免疫球蛋白 3、主动免疫 减毒活疫苗 风疹 临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。 典型临床表现：枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，持续 1 月左右， 散在斑丘疹，开始在面部，24 小时遍及颈、躯干、手臂，最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3 天。 预防：隔离期出疹后5 天。 考点速记-儿科 8 幼儿急疹 发热35 天，热退后出疹 红色斑丘疹，以躯干、颈部、上肢较多 皮疹间有正常皮肤 猩红热 病原菌：A 族溶血性链球菌 临床表现 前驱期：发热，咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显，有脓性分泌物。草莓舌，颈及颌下淋巴结肿大并有压痛。 出疹期：皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常 24 小时布满全身。细小丘疹，压之苍白，帕氏线。 恢复期：情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退。 治疗： 首选青霉素。 预防：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。 脊髓灰质炎（小儿麻痹症） 流行病学：人是唯一宿主。隐性感染和轻症患者是主要的传染源。以粪口途径传播。发病前35 天至发病后1 周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒。 脊髓型特点：迟缓性、不对称性瘫痪，无感觉障碍 腱反射消失，肌张力减退， 下肢及大肌群比上肢及小肌群更易受累。 典型临床过程 潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期后遗症期 隔离期：至少40 天。 中毒性细菌性痢疾 病原菌：痢疾杆菌 发病机制 个体反应性 本病多见于营养状况较好、体格健壮的 27 岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。 细菌毒素的作用：痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。 临床表现 起病急骤，高热可大于40，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。无腹痛或腹泻。 类型 休克型 吐咖啡样物 脑型 混合型 诊断 大便常规 9 结核病 主要传播途径呼吸道 主要传染源结核菌涂片阳性病人 结核是细胞免疫，属型变态反应 结核菌素试验（OT 试验） 小儿受结核感染48 周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。 方法：PPD 注入左前臂掌侧面中下1/3 交界处皮内，4872 小时观测结果。直径 5mm 59mm 1019mm 20mm 以上或有水疱、坏死 强阳性 临床意义：曾接种过卡介苗，人工免疫所致 受过结核感染 考点速记-儿科 9 1 岁以下提示体内有新的结核病灶 体内有活动性结核病 两年内阴性变阳性或直径由小于10mm到大于10mm，且增加幅度大于6mm提示新近有感染。 阴性反应：未感染过结核 结核变态反应前期 假阴性反应 技术误差或所用结核菌素已失效 预防麻疹对预防结核病有较大意义。 抗结核的首选药和必选药异烟肼 结核病预防性化疗的疗程：69 月 原发性肺结核 为小儿时期患结核病最常见的类型 典型的原发综合征：呈“双极”病变，典型哑铃“双极影” 压迫症状 淋巴结肿大压迫气管分叉处痉挛性咳嗽 压迫支气管使其部分阻塞时喘鸣 压迫喉返神经声嘶 压迫静脉颈静脉怒张 结核性脑膜炎 病理改变：脑底改变最明显 临床表现 早期（前驱期）小儿性格改变：少动、喜哭、易怒 中期（脑膜刺激期）前囟膨隆（主要特征）。头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。颅神经障碍（主要为面神经） 晚期（昏迷期） 昏迷、半昏迷，嗜睡，频繁惊厥 脑脊液检查 毛玻璃样，静置后有薄膜形成 涂片检查结核菌检出率高 糖和氯化物降低同时降低（结核性脑膜炎典型表现） 蛋白升高。 诊断 脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成，涂片结核杆菌（）（确诊） 胸部X 线 （很重要） 治疗：肾上腺皮质激素（强的松） 疗程812 周 原发综合征 首选：异烟肼利福平链霉素 肺门淋巴结肿大 首选：异烟肼利福平 结脑强化治疗 异烟肼利福平链霉素乙胺丁醇 强的松作用：抑制炎症渗出，减轻脑水肿 降低颅内压，防止脑室粘连 链霉素：听神经损害，半效杀菌剂，杀死碱性结核菌 吡嗪酰胺：肝损害、关节痛，半效杀菌剂，杀死酸性结核菌 不典型结脑的首发症状惊厥 10 消化系统疾病 解剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，黏膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。 小儿腹泻 病原菌 产毒性大肠杆菌最常见，不造成肠黏膜损伤。 轮状病毒秋冬季腹泻的最常见病原。 脱水 轻度 中度 重度 考点速记-儿科 10 失水量 50 ml/kg 50100 ml/kg 100120 ml/kg 前囟凹陷 稍凹 明显凹陷 深凹 皮肤弹性 尚可 较差 极差 口腔黏膜 稍干 干燥 苍白 干燥 发灰 泪 有 泪少 无泪 尿量 稍少 明显少 极少，无尿 四肢 温暖 稍凉 厥冷 腹泻轻型和重型区别重型有水、电解质紊乱。 重度腹泻的诊断依据外周循环衰竭 小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断血气分析（症状不明显） 低血钾腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。 1、第一天补液 补液原则 高渗性脱水1/3 张含钠液（1：2） 等渗性脱水1/2 张含钠液 （2：3：1） 低渗性脱水2/3 张含钠液 （4：3：2） 不能测血钠时1/2 张含钠液 重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭2：1 等张含钠液 0.9%氯化钠 5葡萄糖 1.4碳酸氢钠或1.97乳酸钠 2 ： 3 ： 1 （1/2 张） 含钠液 补液量 轻度脱水90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg 输液速度 前812 小时 每小时810ml/kg 脱水纠正后于1216 小时补完，每小时5ml/kg 2、 小儿腹泻补钾 见尿后补钾，10氯化钾，一般每日34mmol/kg，缺钾明显者46 mmol/kg，一般持续46 天。 3、 生理性腹泻 多见于6 月以内婴儿 外观虚胖、湿疹 除大便增多外无其他症状 食欲好，不影响发育 4、 大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血考虑病毒感染 5、 高渗性脱水极度口渴 低渗性脱水轻度口渴 6、 急性坏死性肠炎 大