上消化道出血－2010.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页第33次课 授课时间2010年6月21日 第6 7课 教案完成时间2010 年 6月15 日课程名称内科学及野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像学五年制本科年 级2007授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第四篇 消化系统疾病 第十九章 上消化道出血基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：内科学人民卫生出版社，叶任高 陆再英主编，2004第6版；主要参考书：实用内科学人民卫生出版社，陈灏珠主编，2002第11版；相关网站：/教学目标与要求：1、 了解上消化道出血发病情况、常见病因；2、 掌握上消化道出血诊断、出血量的估计、出血停止与否的判断、临床治疗原则及措施。教学内容与时间分配：上消化道出血(80min)：概念（5min）病因，发病机理(20min) 临床表现（15min）实验室及其他辅助检查检查（7min）诊断(8min) 鉴别诊断（5min）治疗（10min）治疗进展(10min)教学重点与难点：教学重点：掌握基本概念、出血量大小的临床判别方法、出血停止与否、四大病因诊断与鉴别诊断及治疗原则。教学难点：大出血的发病机制及病理生理变化，出血量的估计，上消化道出血的病因诊断及临床治疗措施。教学方法与手段：教学方法：结合临床实际病例及研究新进展，跳出教材的局限。紧紧围绕个字进行讨论“是否、程度、持续、病因”，以大量内镜图片和适当的临床实例加深学员的理解，提23个问题，加强学员与教员之间的互动。结束前进行小结，课后布置复习思考题。教学手段：多媒体，结合幻灯、板书教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配上消化道出血【定义】上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。是临床常见急症，主要临床表现为呕血和（或）黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。【病因】(四大常见病因)1、 消化性溃疡2、 食管胃底静脉曲张破裂3、 急性胃粘膜病变4、 胃癌【出血部位】一、上胃肠道疾病（一） 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤（器械检查、Mallory-Weiss综合征、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤）。（二） 胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、dieulafoy病等）、其他病变。二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。三、上胃肠道邻近器官或组织的疾病（）胆道出血 典型的临床表现有三大特点即右上腹剧痛，类似胆绞痛，大量呕血或便血常在腹痛减轻后出现，还可出现休克症状；胆道出血时，如胆囊功能正常，可被血液充盈而肿大，右上可触及胆囊，往往伴有黄疸、寒战自发热；症状消退后，部分病人在数日至数日内再发。（二）胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（三）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠四、全身性疾病（）血管性疾病 过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、皮肤弹力性假性黄色瘤、动脉粥样硬化等。（二）血液病 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（三）尿毒症（四）结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管（五）急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。（六）应激性溃疡 根据消化道出血的机制：（一）全身性病变（1）感染性 败血症、重症肝炎、伤寒等。（2）代谢性 尿毒症、淀粉样变等。（3）中毒性 NSAID等药物以及植物、化学物品及食物中毒等。（4）血液性 出凝血机制障碍、紫癜、血友病、淋巴瘤、DIC等。（5）胶原性 结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病等。（6）应激性 外伤、重症感染、多器官衰竭等。（7）呼吸性 肺源性心脏病（二）消化器本身病变（1）炎症性 非特异性或特异性（结核、阿米巴等）溃疡等。（2）肿瘤性 良性、恶性肿瘤。（3）血管性 Dieulafoy血管畸形、肠血管畸形、遗传性毛细血管扩张症、动脉或静脉血栓形成以及动脉瘤等（4）畸形 异位胃粘膜、子宫内膜异位、胰腺分裂症、裂孔疝、憩室病等。（5）损伤性 外伤、医源性、Mallory-Weiss综合症等。【对机体的影响】1、对心脏的影响：出血引起休克、使冠状动脉灌注下降、PaO2下降、心肌缺血缺氧，导致代谢性酸中毒发生，可促使心功能不全。2、对肺脏的影响：出血后血容量下降可使周围小动脉收缩，也可使肺小血管收缩，毛细血管通透性增加以及肺表面活性物质和DIC等原因，引起微循环障碍，导致休克肺。3、对肾脏的影响：当出血后血压降至10.7kPa（80mmHg）以下时，肾血流量可减少6070%；当血压降至6.7kPa（50mmHg）以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死导致肾功能衰竭。4对肝脏的影响：当出血后血压降至5.33kPa（40mmHg）以下时，门静脉血流量显著减少，肝细胞缺血缺氧引起肝脏中心型坏死。5对周围循环的影响：有效血容量不足，致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足。【临床表现】一、呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现。 上消化道出血均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃内引起恶心、呕吐而表现为呕血。 呕血呈咖啡渣样。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠、回肠出血如出血量不大，在肠内停留时间较久，也可表现黑粪。二、失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体湿冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降（收缩压80mmHg）、脉压差变窄（2530 mmHg）及心率加快（120次/分钟）。若处理不当，可导致死亡。休克未改善时尿量减少，若补充血容量后尿量仍不增加甚至无尿，则要警惕并发急性肾衰竭。三、血象变化上消化道出血早期血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。出血后一般需经34小时以上才出现贫血。 上消化道大量出血25小时，白细胞计数升达1020109L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。四、发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热、但一般不超过38.5，持续35天降至正常。发热可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。五、氮质血症在上消化道大量出血后，可出现肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，大多不超出6.7mmolL，34日后降至正常。肠源性氮质血症主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起。 对血尿素氮持续升高超过34天者，若出血前肾功能正常且血容量已基本纠正，可提示上消化道继续出血或有再出血；若无活动性出血证据，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾衰竭。【诊断问题】(一)首先确定是否上消化道出血1.排泄物的颜色和性状2.周围循环衰竭的表现3.需与咯血鉴别4.需与假性上消化道出血区别5.应排除非消化道出血所致的黑便6.应与下消化道出血鉴别呕血与咯血的鉴别上消化道出血与下消化道出血鉴别(二)出血停止或持续的判断(1).第一次出血量大者,呕血为主者较黑便为主者再出血的机会多,第一次出血后48小时未再出血者再出血机会少.(2).反复呕血者,色由咖啡色转为鲜红色.(3).黑便次数增多而变为稀薄或由柏油样转为暗红色.(4).周围循环衰竭持续存在,虽经积极治疗仍无好转或不稳定.(5).血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降,网织红细胞持续增高或再次上升.(6).门脉高压患者原有脾肿大,出血后缩小的脾肿大不见恢复.提示出血未止.(7).在补液量和排泄量足够的情况下,原无肾脏疾病,但血尿素氮持续或再次升高.(8).胃管内可抽取较多的新鲜血(三)失血量的估计1.休克指数(P/sBp)2.体位倾斜试验.V1 -V0 15-20mmHg.P1 -P0 10次/分.感头昏、晕厥3.出血程度的判断 (1) 血压、脉搏与出血量的关系 (2)上消化道出血程度分级判断指标 (3)出血的表象（四）出血的病因诊断（一）临床与实验室检查提供的线索 （二）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。（三）X线钡餐检查 目前多主张检查以在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜。（四）其他检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验、小肠镜及胶囊胃镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。【治疗】内科治疗原则1、 迅速建立输血、输液通道2、 快速补充血容量改善周围循环状况3、 积极止血以及病因治疗4、 积极防治并发症5、 内科治疗无效时积极采取外科治疗手段一、一般治疗 病人采取平卧位，保暖，活动性出血尤其呕血，应禁食，必要时吸氧。 精神高度紧张、恐惧的患者应适当镇静，但肝病患者应注意药物及其剂量，一般选择较小剂量的安定类药物，禁用吗啡或巴比妥类药物。 密切观察生命征和周围循环衰竭征象，注意记录排泄物的量、性状及出入量并加以分析判断。 动态观察血常规、红细胞压积、CVP、尿素氮等综合判断出血的情况和治疗情况。 较大量出血的患者应常规留置胃管了解出血的状况、有助于确定出血的部位、防止误吸、可以冰水灌洗和应用药物灌洗，亦可鼻饲营养。二、积极补充血容量消化道大出血时，快速恢复血容量，改善组织灌注至关重要。输血是最合理的补充失血和有效的止血疗法，应迅速给予输血，以新鲜全血最佳；如血源困难及未准备好输血前应先输注晶体液或代血浆（如低分子右旋糖苷、706代血浆、氟碳血等）以恢复和维持有效循环血容量。补充足血容量、纠正休克有条件时最好在CVP监测下进行并注意调节输血输液速度。紧急输血指征患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25）；血红蛋白低于7gL或血细胞比容低于25输血输液过程中注意事项.输血量不宜超过正常红细胞压积.防止输血输液过多过快所致再出血或肺水肿.防止枸橼酸中毒几低钙血症,故每输血600毫升应补10%葡萄糖酸钙10毫升.大量输入库存血易发生高钾血症,应补充胰岛素.门脉高压伴出血者应尽可能输入新鲜血 ,输血量应为失血量的2/3-3/4.低分子右旋糖酐在24小时内不宜超过1000毫升血容量补足的指征.四肢摸端变暖及红润.脉搏由快、弱转为正常有序.收缩压接近正常, 脉压差4.0kPa.肛温皮温差20毫升/小时.中心静脉压恢复正常三、止血措施（一）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 1、药物止血 血管加压素（vasopressin）：推荐疗法是0.2Umin静脉持续滴注，视治疗反应可逐渐增加剂量至0.4Umin。常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。主张同时使用硝酸甘油。生长抑素（somatostatin）：14肽天然生长抑素,用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ugh持续静脉滴注。8肽的生长抑素同类物奥曲肽（octreotide）半衰期较长，常用量为首剂100ug静脉缓注，继以2550ug/h持续静脉滴注。2、气囊压迫止血经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后往气入胃囊（囊内压5070mmHg），向外加压牵引、用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为3545mmHg），压迫食管曲张静脉。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步、目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。3、内镜治疗内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用。是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少。4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗（TIPPS），该法尤适用于准备作肝移植的患者。（二）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施l、抑制胃酸分泌药 2、内镜治疗 3、手术治疗 4、介入治疗 5min.引言，举例导课。20min.重点内容食管癌食管静脉曲张破裂急性胃粘膜病变钩虫病十二指肠溃疡并出血胃溃疡并出血胃癌并出血15min举例；提问。失血量判断白细胞升高不是应用抗生素的指征课间休息20全程强调胃镜检查的重要性，胃镜检查不应作为单纯检查手段，而胃镜下的治疗更重要。举例讲解附表1附表2板书以止血、补充血容量及对症支持疗法三条原则为主线索进行分析。强调胃镜作为检查及治疗的重要性。观察病情是治疗的基础。举例。板书举例生长抑素应用的价值三腔二囊管使用方法、注意事项对传统所谓“急诊胃镜”进行纠正。即只要病情允许，及早检查。第三军医大学理论与实验课教案末页小结通过教学，使学员掌握上消化道出血的常见病因、临床表现及治疗原则，通过临床表现能初步判断消化道出血的大体部位，从而推测可能原因。讲解上消化道出血的胃镜下诊断及治疗的新概念。思考题及作业题思考题1、上消化道出血的概念2、上消化道出血的常见原因3、内镜下治疗作业题1、上消化道出血诊断2、上消化道出血的治疗原则实施情况及效果分析教员签名： 年 月 日附表1 呕血与咯血的鉴别呕血咯血颜色血内混有物出血方式伴随症状黑便酸碱反应病史咖啡色、暗红色、偶有鲜红色食物残渣或胃液呕出伤俘不适、恶心、呕吐常有酸性消化系统病史鲜红色泡沫及痰咯出喉部瘙痒、胸闷、咳嗽无（吞下可有）碱性呼吸系统病史附表2 上、下消化道出血的鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史出血先兆出血方式便血特点多有溃疡病史;肝、病史或有呕血史上腹胀闷、疼痛或绞痛发作;恶心、反胃呕血伴柏油便柏油样便,稠或成形,无血块多有下腹痛、包块及大便异常史或便血史中下腹不适或下坠,欲排便便血无呕血暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块附