B族维生素缺乏相关性神经系统疾病.ppt

B族维生素缺乏相关性神经系统疾病 1 维生素 Vitamins 是机体维持正常功能所必需的一组低分子量有机物质 其在体内不能合成或合成量很小 必须由食物供给 维生素不提供人体所需的能量 也不是机体细胞的组成部分 但不能缺少 否则会导致疾病 许多维生素是体内酶的辅酶或辅酶的一部分 是各种不同的代谢反应中必需的化学因子 酶 生物体内的化学反应几乎都是在特异的生物催化剂的催化下进行的 目前发现两类 酶 核酶和脱氧核酶 酶 酶按分子分为单纯酶和结合酶 单纯酶 仅有肽链组成的酶 包括淀粉酶 一些消化酶 酯酶 核糖核酸酶等结合酶 由蛋白质部分和非蛋白质部分组成 前者称酶蛋白 后者称辅助因子 酶蛋白决定反应的特异性 辅助因子决定反应的种类与性质 辅酶 酶的辅助因子按其与酶蛋白结合的紧密程度及作用特点不同分为辅酶和辅基 前者与酶蛋白结合疏松 可用透析或超滤方法除去 后者相反 金属离子多为酶的辅基 小分子有机化合物有的属于辅酶 NAD NADP 有的属于辅基 FAD FMN 生物素等 维生素的分类多为依据溶解性质分为脂溶性和水溶性 脂溶性维生素有维生素A D E K等 水溶性维生素有维生素B1 B2 B6 B12和维生素C等 B族维生素 维生素B1 B2 PP B6 泛酸 生物素 叶酸 B12 维生素B1 VitaminB1 又称硫胺素 广泛存在于各种食物中 如谷物 蔬菜 牛乳 鸡蛋等 维生素B1在小肠被吸收 在肝及脑组织中转变为有生物活性的焦磷酸硫胺素 TPP 是a 酮酸脱羧酶的辅酶 作用一 TPP是a 酮酸脱羧酶的辅酶 13 有氧氧化的反应过程 一 葡萄糖糖酵解分解成丙酮酸二 丙酮酸进入线粒体 氧化脱羧形成乙酰辅酶A三 三羧酸循环及氧化磷酸化其中 二 总反应式为 丙酮酸 NAD HSCoA 乙酰辅酶A NADH H CO2 该反应辅酶 TPP 硫辛酸 FAD NAD CoA 如果维生素B1缺乏 糖的有氧功能不足 在神经组织中 可影响神经细胞膜髓鞘磷脂合成 导致末梢神经炎及其他神经病变 作用二 TPP是磷酸戊糖途径中转酮醇酶的辅酶磷酸戊糖是除有氧氧化以外葡萄糖分解另一重要代谢途径 作用三 神经传导中起一定作用1 乙酰辅酶A 胆碱 乙酰胆碱 VB1缺乏影响乙酰辅酶A生成2 VB1对胆碱酯酶有抑制作用 缺乏会引起乙酰胆碱分解增强 导致神经传导受影响 维生素B1缺乏引起的神经系统疾病 Wernicke脑病 是由于维生素B1严重缺乏引起的严重营养代谢性脑病 病变主要累及丘脑 丘脑下部 乳头体和第三脑室 中脑导水管周围灰质 第四脑室底部和小脑等 病因 最多见的慢性乙醇中毒和妊娠剧吐患者 其次长期外源性营养 神经源性呕吐 胃空肠吻合术后 结肠次全切除术后营养不良的患者 白血病 淋巴瘤 肾衰血透等恶性消耗性疾病患者及艾滋病患者 临床表现 患者症状常突然发生 表现为精神和意识障碍 小脑共济失调和眼球运动障碍三联征 另外 约80 患者可同时伴有多发性神经病 故亦称之为Wernicke四联征 眼球运动障碍和共济失调可在精神症状发生的前几天出现 精神和意识障碍 表现为定向障碍 计算困难 幻觉 妄想 躁动或抑郁 意识障碍主要是脑干网状结构受累所致 近事遗忘和虚构等与乳头体受损有关 由于伴有虚构和遗忘 而与柯萨可夫精神病相似 且后者在治疗后长期存在 另外 尚可有反应迟钝 精力不集中 头痛 失眠 昏睡或昏迷等症状 眼球运动障碍 有多种多样的眼球运动障碍 系因展神经 动眼神经和下丘脑受损所致 以外展运动障碍最多见 其次为垂直运动障碍和凝视麻痹 可有眼球浮动 瞳孔缩小和对光反应异常 患者常伴有水平眼球震颤 也可有垂直眼球震颤 眼睑下垂和核间性眼肌麻痹 偶有辐辏障碍 小脑性共济失调 系延髓前庭神经核和小脑受损所致 而小脑蚓部受损较半球为重 故表现躯干和下肢共济失调明显 可有自发性水平或垂直眼震 少数为旋转性眼震 语言障碍极少见 多发性神经病 表现为四肢肌无力与肌肉疼痛 感觉异常可有套样深浅感觉障碍 腱反射减弱或消失 可有足下垂 腕下垂和小腿肌萎缩 亦可有四肢自主神经症状 如手足多汗 发红等 MRI特征性地表现为乳头体 第三脑室 丘脑中背侧核 中脑导水管周围区域对称性异常信号影 T1WI呈低信号 T2WI及Flair呈高信号 急性期增强扫描 由于血 脑屏障破坏病灶可强化 经治疗后复查上述强化可消失 晚期可有局部脑萎缩 脚气病 维生素B1 即硫胺素 缺乏症临床上习惯以神经系统受损为主的称为 干型 维生素B1缺乏神经病 以水肿和心脏受损为主的称为 湿型 维生素B1缺乏神经病 病因 1 母乳喂养母乳喂养的婴儿常见病因是母亲饮食缺乏维生素B1 较大小儿饮食长期以精制米为主食 不及时加粗米 或煮饭时丢弃米汤 维生素B1主要存在于种子外皮及胚芽中 或切碎蔬菜浸泡过久 煮豆类加碱过多 长期摄取大量碳水化物为主食而缺乏肉食及豆制品等引发的不均衡膳食都可造成维生素B1缺乏 2 慢性疾病小儿患呕吐 慢性腹泻 肠道寄生虫症可降低硫胺素在十二指肠及小肠的吸收 多种慢性疾病如厌食会使硫胺素摄入减少 肝功能有损害时干扰硫胺素在体内的利用 3 代谢旺盛 甲状腺功能亢进 感染或高温 剧烈运动 孕妇 授乳等条件下皆可增加体内对硫胺素的需求 神经系统症状 成人维生素B1缺乏神经病的周围神经系统病变表现为上升性对称性的感觉 运动和反射功能障碍 起病常从肢体远端开始 下肢较上肢多见 有灼痛或异样感 呈袜套样分布 逐渐向肢体近端进展 肌肉明显压痛 进而原先感觉过敏处渐趋迟钝 痛 温觉渐次消失 伴肌力下降 肌痛 腓肠肌为著 上下楼梯困难 继而出现足 趾下垂 膝腱反射减退或消失 重者上臂可同样受累 小年龄患儿则先表现出烦躁不安 进而对周围反应迟钝 嗜睡甚至昏迷 时有惊厥 有神经炎者表现为上升性周围性瘫痪 吃奶呛咳 腱反射消失 可有皮肤感觉减退 但脑脊液常规检查正常 循环系统症状 常为急性心力衰竭的前驱期或发作期的表现 成人可出现端坐呼吸 发绀 查体可见心率加速 心浊音界扩大 以右心扩大为主 心前区有收缩期杂音 舒张压多降低 故脉压增大 心衰可导致肝脏增大 儿童患者则表现不明原因的突然哭叫 出冷汗 咳嗽伴气急 发绀 查体见心动过速 心音低弱 心脏扩大 肺水肿 肝脾增大等体征 心电图可见低电压 ST段低下 T波平坦 双相或倒置 Q T间期延长 如不及时抢救 严重者可致死 水肿和浆液渗出 不同程度的水肿可发生于不同的部位 下肢先出现 严重者可波及全身 并可出现心包 胸腔 腹腔积液 维生素B2 VitaminB2 又称核黄素 广泛存在于动植物中 米糠 动物肝脏 蛋黄中含量丰富 分子结构由异咯嗪与核糖醇两部分组成 维生素B2在体内以黄素单核苷酸 FMN 和黄素腺嘌呤二核苷酸 FAD 的形式存在 是一些氧化还原酶的辅基 能广泛参与体内各种氧化还原反应 能促进糖 脂肪和蛋白质的代谢 对维持皮肤 粘膜和视觉的正常机能均有一定的作用 维生素B2用于治疗因核黄素缺乏引起的唇炎 舌炎 脸部溢脂性皮炎等 维生素PP 又称抗癞皮病因子 包括尼克酸 又称烟酸 及尼克酰胺 又称烟酰胺 二者可相互转化 体内尼克酸可经几步连续的酶促反应和核糖 磷酸 腺嘌呤组成脱氢酶的辅酶 主要包括NAD NADP 二者是体内多种不需氧脱氢酶的辅酶 缺乏相关症状 皮炎腹泻痴呆 神经组织变性 同样是产生丙酮酸氧化脱羧辅酶 为什么维生素PP缺乏不产生维生素B1缺乏的一系列症状 维生素B6 VitaminB6 包括吡多醇 吡多醛 比多胺 在动植物中分布很广 谷类外皮中含量尤为丰富 磷酸吡哆醛PLP在氨基酸代谢中是100多种酶的辅酶 包括转氨酶 脱羧酶 消旋酶和脱水酶 这些酶在蛋白质代谢中起重要作用 磷酸吡多醛能促进谷氨酸脱羧 增进r 氨基丁酸的生成 其为抑制性神经递质 临床上主要用于小儿惊厥 妊娠呕吐等疾病的治疗 PLP也是丝氨酸羟甲基转氨酸的辅酶 参与一碳基团和维生素B12与叶酸的代谢 缺乏时可引起巨幼红细胞贫血 同时PLP在神经元兴奋性 葡萄糖异生 烟酸形成 脂质代谢 核酸与免疫代谢 及激素调节方面都起重要作用 B6缺乏表现 1 周围神经病主要见于长期大量应用异烟肼的患者 以四肢远端感觉丧失 无力和腱反射减低为特点 患者主诉肢端烧灼样和痛性感觉障碍 B6缺乏表现 2 中枢神经症状可表现为情绪抑郁 激越和意识混乱 婴儿缺乏维生素B6可出现惊厥和痫性发作 严重者引起智能减退 B6缺乏表现 3 其他症状可引对称性皮炎 口角炎 尿道炎 贫血等症状 腹泻 贫血和癫痫发作是婴儿和儿童维生素B6缺乏的特征 叶酸 FolicAcid 又称蝶酰谷氨酸 活性型 FH4 FH4是一碳单位转移酶的辅酶 一碳单位参与许多重要物质如嘌呤 嘧啶 核苷酸等的合成 叶酸缺乏神经系统损害的表现 1 小脑与脊髓损害 叶酸缺乏可出现明显的眼球震颤 共济失调等小脑损害的症状 脊髓损害时出现四肢无力及深感觉丧失 闭目难立 体格检查腱反射亢进及巴宾斯基征阳性等亚急性脊髓联合变性的表现 2 周围神经病 叶酸缺乏时周围神经病变的特点为肢体远端 手套 及 袜子 样感觉减退或消失 腱反射亢进迟钝 患者肢体远端可出现麻木 刺痛及烧灼感 肌电图显示神经元损害征象 电生理检查示感觉传导速度和运动传导速度均有迟缓 3 精神症状 叶酸缺乏时表现为易激动 健忘和失眠 当叶酸缺乏引起巨幼细胞性贫血时出现精神错乱 痴呆 定向力障碍 维生素B12 维生素B12 又称钴胺素 是唯一含金属元素的维生素 甲钴胺和5 脱氧腺苷钴胺素为其活性型 5 脱氧腺苷钴胺素是L 甲基丙二酰CoA变位酶的辅酶 当B12缺乏时 L 甲基丙二酰CoA堆积 其与脂肪酸合成的中间产物丙二酰CoA相似 影响了脂肪酸的合成 影响了髓鞘质的转换 髓鞘 marrowsheath 作用 包围有鞘神经纤维轴 由髓磷脂构成 故又称髓磷脂鞘 髓鞘的构造是蛋白质和脂肪为相互排成层状的构造 髓鞘的蛋白质主要是白明胶一类的硬蛋白 脂质则包括磷脂质 卵磷脂 脑磷脂 鞘磷脂等 糖脂质和胆甾醇等 脊髓亚急性联合变性 SCD 主要累及脊髓后索及锥体束 严重时大脑白质 视神经和周围神经也可受累 表现双下肢感觉障碍 痉挛性截瘫 周围神经病变 感觉共济失调 精神症状中老年多发 亚急性起病 病因 摄入的维生素B12必须与胃底的壁细胞分泌的内因子结合方可在回肠远端吸收 此病多见于胃大部切除 回肠切除 大量酗酒伴萎缩性胃炎的患者 亦可见于营养不良 前天性内因子缺陷 叶酸缺乏 血液运铁蛋白缺乏等 临床表现 临床症状 巨细胞低色素性贫血 运动感觉障碍 精神症状 膀胱括约肌功能障碍 苍白 倦怠 腹泻 舌炎 双下肢无力踩棉花感四肢末端持续 对称感觉异常双下肢不全硬瘫 易激惹 抑郁 幻觉 精神混乱 辅助检查 周围血象及骨髓涂片检查 提示巨细胞低色素性贫血 血网织红细胞减少血清Vit B12含量减低 正常值220 940pg ml MRI 脊髓呈T1低信号 T2高信号 体内同型半胱氨酸的代谢 主要代谢 1 HCY 甲基化 蛋氨酸 HCY体内蛋白质提供甲基合成和代谢N5甲基四氢叶酸四氢叶酸蛋氨酸循环 重新甲基化后再形成蛋氨酸 蛋氨酸合成酶 VitB12