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IG4相关性疾病 1 IG4相关性疾病 IG4相关性疾病概述自身免疫性胰腺炎硬化性胆管炎唾液腺及泪腺眼眶甲状腺炎IG4相关性疾病肾脏疾病相关的淋巴病变腹膜后纤维化硬化性肠系膜炎肺和胸膜疾病其他器官总结 2 IG4相关性疾病 特点 是一种全身性疾病 病理表现为炎性病变区富含IG4阳性浆细胞 以及血清IgG4浓度升高 据报道 这种疾病几乎影响所有器官系统 已被确认是胆道 唾液腺 眼眶周围组织 肺 淋巴结 甲状腺 肾脏 前列腺 睾丸 乳房和脑垂体 其发病机制了解甚少 但是一种自身免疫性疾病 诊断 病理确诊 但是影像学表现在器官的肥大及病变浸润中起着重要的作用 通常表现为亚急性的肿块或受累的器官弥漫性肿大 有时类似于肿瘤的发展过程 鉴别诊断 必须考虑一些炎症和肿瘤病变 治疗 对皮质类固醇治疗比较敏感 3 IG4相关性疾病 IgG4相关的疾病日益被公认为是一组免疫介导的疾病 他们的共同之处是具有相同的病理学 血清学和临床特征 病理上 IgG4阳性浆细胞及与纤维化有关的淋巴细胞浸润 血清学 在大多数病人中会发现血清IG4浓度升高 临床特征 在一个或多个器官系统引起肿瘤样病变 4 IG4相关性疾病 胰腺是最常受累的器官 硬化性胰腺炎是自身免疫性胰腺炎的一种被称为1型 患者血清IgG4浓度较高及在胰腺标本中有IgG4阳性浆细胞浸润 2003年 Kam提出IgG4相关性自身免疫疾病的概念 并认为自身免疫性胰腺炎仅仅是系统性疾病的一部分 从那时起 类似于自身免疫性胰腺炎的IgG4相关性疾病在许多胰腺外器官被发现 包括胆囊 胆管 淋巴结 腹膜后 肠系膜 肾脏 肺 乳房 前列腺 皮肤 头颈部也可累及 最常见的受累器官是唾液腺和泪腺 眼眶组织和甲状腺 以及脑垂体和脑膜 虽然在大多数IgG4相关性疾病的患者中会表现出自身免疫性胰腺炎但是胰腺的病变不再被认为是诊断的关键 因为只有胰腺外器官受累的病例已被报告 5 IG4相关性疾病 IgG4相关性疾病的发病机理了解甚少 但它与自体免疫性和过敏性疾病相关 IgG4是是IG中含量最少的免疫球蛋白 在健康受试者中IG4含量不到总量的5 其血清浓度在个体中是比较稳定的 但是IG4在疾病发病机制中的作用仍然没有明确的解释 6 IG4相关性疾病 日本研究组提出了三个主要的诊断标准 影像学表现在一个或多个器官弥漫性肿大或局部肿块 血清IgG4浓度升高 135mg dL 病理示淋巴浆细胞浸润 条纹状纤维化以及IgG4阳性浆细胞浸润 如果这三个标准同时满足则诊断是明确的 如果满足第一个和第三个标准或者满足第一个和第二个标准 则诊断IG4相关性疾病的可能性很大 因为临床症状和病理特性取决于病变的位置 所以上述标准要包括所有的IgG4相关性疾病是不可能的 上述综合诊断标准不是特定的 而是旨在帮助医生区分IgG4相关性疾病与其他炎症或恶性疾病 7 IG4相关性疾病IG4相关性甲状腺炎 淋巴浆细胞浸润 IG4浆细胞浸润 甲状腺周围组织的纤维化 闭塞静脉炎 8 IG4相关性疾病 虽然IgG4相关性疾病有一个特征性组织学表现 但如果没有免疫组织化学染色的IgG4就不能确诊 诊断IgG4相关性疾病需要IgG4 阳性浆细胞的存在 但有些IgG4阳性浆细胞在其他炎症性疾病也可以检测到 有人提出每个高倍视野内IgG4阳性浆细胞的数量 10 50是IgG4相关疾病的特异性征象 IgG4阳性浆细胞与IgG阳性浆细胞的比值大于40 有助于区分IgG4相关性疾病和非IG4相关性的一些炎症 血清IgG4浓度升高是常见的但不是IgG4相关疾病的典型特征 在组织活检证实的IG4相关性疾病中 20 40 的患者血清IgG4浓度可能是正常的 因此 血清IgG4浓度升高以及组织中IgG4浆细胞的增加都不是IgG4相关性疾病的独有特征 疾病的诊断需要病理特点 以及临床和影像学检查结合 9 IG4相关性疾病 IgG4相关性疾病的临床症状一般都是不明显的 没有发烧或c反应蛋白水平的升高 IgG4相关疾病中有几例癌症患者被报告 主要是淋巴瘤和胰腺恶性病变 但是疾病恶性转化的潜在机制还不清楚 在本文中 主要是讨论IgG4相关疾病的胰腺和胰腺外器官的影像学表现 以及对受累器官进行鉴别诊断 10 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特定形式 继发于自身免疫过程 根据胰腺炎的病理结果分成不同的亚型 1型是淋巴浆细胞性硬化型胰腺炎 2型是特发性导管中心型慢性胰腺炎 IgG4相关性疾病的胰腺表现为1型 而2型有一个截然不同的组织学及临床特征 没有升高的血清IgG4浓度或自身抗体的存在 11 自身免疫性胰腺炎 IgG4相关性自身免疫性胰腺炎是IgG4相关性疾病的典型形式 特点是导管周围IgG4阳性浆细胞浸润 导致导管周围纤维化 表现为胰腺广泛或局限性增大 胰管不规则的狭窄 有时胆管 CBD 狭窄也很常见 随着时间的推移 实质的腺泡发生萎缩及广泛的硬化导致肝小叶结构丢失 IgG4相关性自身免疫性胰腺炎占慢性胰腺炎2 8 主要是中年人和老年人 95 的病人年龄超过45岁 男女比例3 7 1 自身免疫性胰腺炎患者没有典型的症状 尽管有些病人有轻微腹痛 阻塞性黄疸 体重减轻 糖尿病 胰腺肿大或伴随胰腺外器官病变 12 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎的诊断是具有挑战性的 因为某些病例类似于胰腺癌 据估计 接受切除假定癌的患者中3 9 有自身免疫性胰腺炎 日本协会2002年建立第一组的标准 包括影像学表现 血清学表现 升高的IG4血清浓度 特征病理结果 淋巴浆细胞的浸润 散在纤维化和闭塞静脉炎 其他作者介绍了新的诊断标准 2011年 国际协会发布对自身免疫性胰腺炎国际共识诊断标准 定义1型自身免疫性胰腺炎的5个特征 胰腺成像 实质和胰管 血清学结果 IgG4 病理结果 其他器官参与 及对类固醇治疗的反应 在所有的提议诊断标准中 胰腺成像结果对自身免疫性胰腺炎发挥重要作用 因为实验室检查和病理结果往往不充分 以及缺乏特异性 横断面成像在多器官受累的诊断中也是至关重要的 13 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎主要有两种形式 弥漫性和局灶性 弥漫性疾病是更为常见的形式 特点是弥漫性胰腺肿大 胰腺有锋利的边缘和小叶轮廓的失常 呈香肠状外观 局灶性疾病特点是扩大的胰头呈圆形外观 胰腺体或胰尾较少 约33 41 的局灶性病变 其影像学表现可能很难与胰脏癌区分 14 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎病人受累的胰腺区域超声上通常表现为低回声 CT平扫表现为是低密度 由于实质纤维化动态增强CT表现为一个独特的延迟增强 MR上T1WI呈低信号 T2WI上呈稍高信号 自身免疫性胰腺炎有一个在其他胰腺疾病中没有被描述的典型特点 即在增强CT和MRI中胰腺周围有低密度的光环 这代表液体聚集 蜂窝织炎 或纤维化 在CT上12 48 的患者可以观察到 MRI上18 47 的患者可以观察到 15 自身免疫性胰腺炎 超声横断面示胰腺实质的弥漫性肿大 16 自身免疫性胰腺炎 M 72Y 弥漫性自身免疫性胰腺炎 黄疸图a CT平扫示胰腺弥漫性肿大及胰腺小叶轮廓的变形 CBD的狭窄 支架置入 图b CT增强示胰腺体尾部周围的低密度影 这在平扫中一般看不到 右肾囊肿 17 自身免疫性胰腺炎 图c 冠状位CT示胰周的低密度环 图d 类固醇治疗4周后 胰腺周围的低密度环消失 胆道支架取出之后胆总管的增厚及增强 18 自身免疫性胰腺炎 图a T1WI示由于纤维化和炎症 胰腺尾部低信号环图b T1WI增强示胰腺实质强化 不强化的低信号环 19 自身免疫性胰腺炎 M 77Y 自身免疫性胰腺炎图a T2WI示胰腺弥漫性肿大及锐利的边缘 似香肠状图b T1WI增强示胰腺实质的明显强化 及周边低信号环 20 自身免疫性胰腺炎 对比剂注入3分钟后由于纤维化显示一个假包膜的延迟强化 这很难与胰腺实质分辨 21 自身免疫性胰腺炎 最近的一项研究报道自身免疫性胰腺炎患者胰腺的灌注减少 且类固醇治疗后改善 其他作者认为通过MR弥散成像并结合其他影像结果 对于区分自身免疫性胰腺炎和胰腺癌可能是有用的 自身免疫性胰腺炎的表观扩散系数值明显低于胰腺癌 此外 FDG PET显示胰腺的异常放射性示踪剂浓聚而类固醇治疗后消失 在其他受到IgG4相关性疾病影响的器官也是这样 22 自身免疫性胰腺炎 主胰管的弥漫性或节段性狭窄及胆管狭窄是自身免疫性胰腺炎成像特征 这些可能在ERCP和胆管造影中表现出来 肿块浸润胰管 导管浸润征 是良性狭窄的一个特征性表现 良性狭窄常见于自身免疫性胰腺炎患者而在胰腺癌患者中少见 胰腺病变上游远端胰管光滑 锥形狭窄 碎冰锥征 常见于自身免疫性胰腺炎患者 相比之下 胰脏癌主胰管往往产生突发性阻塞的 这在自身免疫胰腺炎中非常罕见 这是因为在胰腺癌中 肿瘤发生于上皮细胞并产生早期梗阻 而在自身免疫性胰腺炎中 由于纤维化和炎症 胰管受压发生非本质性地梗阻 在节段性狭窄的情况下 胰管上游没有或轻微的扩张有助于区分自身免疫性胰腺炎和胰腺癌 静脉注射对比剂后均匀增强和缺乏实质萎缩也对鉴别有意义 23 自身免疫性胰腺炎 M 47Y 局灶性自身免疫性胰腺炎图a T2WI示胰腺峡部一个边界清楚的局限性增生 表明发生了水肿 图b T2WI示上游胰管的轻度扩张 24 自身免疫性胰腺炎 图c 由于炎症 病变相对于胰腺实质呈高信号图d 主胰腺管的狭窄及上游的扩张 碎冰锥征 25 自身免疫性胰腺炎 胰腺钙化和假性囊肿形成通常出现在慢性酒精胰腺炎 严重的胰周渗出是急性胰腺炎的一个典型特征 这些在自身免疫性胰腺炎中是罕见的 IgG4相关性自身免疫性胰腺炎对类固醇治疗有效 在4 6周内可以看到胰腺形态和功能明显改善 然而 在治疗后大约15 的患者表现为受累胰腺段的萎缩 这表明炎症及疾病的晚期阶段 尽管一些自身免疫性胰腺炎和胰脏癌同时发生的病例已报告 但是还没有数据支持这种IgG4 相关性疾病使恶性肿瘤风险增加的观点 26 硬化性胆管炎 除胰腺外 胆管是参与IgG4相关性疾病最常见的器官 约60 80 的1型自身免疫性胰腺炎患者有肝胆管的受累 然而 硬化性胆管炎也会发生在没有胰腺病变的IgG4相关性疾病中 在这些病人中做出准确的诊断是非常难的 肝内外胆管受累时 IgG4阳性浆细胞和广泛的纤维化导致胆管壁局部或弥漫性增厚 主要与狭窄及上段扩张相关 最常受累的部分是胆总管的胰腺段 在这些病人 CBD远端的狭窄是由于胆管壁增厚和炎症的影响和 或胰腺水肿 27 M 71岁 自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎 M 71岁 自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎a图 T2WI肝内胆管的弥漫性扩张b图 T2WI胆总管下段管壁的增厚 胰尾部信号增高 28 c图 ERCP示肝内胆管的多发狭窄及狭窄远端的扩张 肝管近端的狭窄d图 类固醇治疗1年之后的MR冠状位图像显示肝内胆管持续狭窄 但是胆总管扩张不明显 29 鉴别诊断 30 硬化性胆管炎 与胆管癌鉴别可能很困难 尤其是存在软组织肿块引起肝门部胆管狭窄 在这种情况下 肿瘤浸润是局限于胆管 而IgG4相关性硬化性胆管炎 涉及胆道狭窄和胰管 此外 由于结缔组织增生 胆管癌可能产生肝荚膜收缩 而IgG4相关性硬化性胆管炎 在CT和MR成像上表现为一个圆形的软组织肿块包绕胆管壁 边缘光滑并且延迟期均匀性强化 不仅在狭窄的区域 而且在胆管造影术中没有狭窄的正常区域也会出现这些特征 31 硬化性胆管炎 胆囊偶尔也会受累 胆囊壁弥漫性增厚 超声上表现为低回声 T2WI呈低信号 静脉造影延迟期强化 这种疾病对皮质类固醇治疗有效 但是强烈建议应避免类固醇试验 活检标本进行初步诊断后才启动类固醇治疗 32 唾液腺及泪腺 近40 的IgG4相关性胰腺炎患者也有唾液和 或泪腺的受累 特点是两侧无痛的腺体肿胀 这种表现可能会先于或与胰腺炎同时发生 但它也可能单独出现 病人可能会表现为泪腺或者唾液腺的增大 Mikulicz病 及下颌下腺的慢性硬化性涎腺炎 K ttner肿瘤 在过去 两者都错误地视为干燥综合征的分类 现在认为他们是IgG4相关性疾病的一部分 33 唾液腺及腮腺 Mikulicz病是一种特发性的 特点是两侧无痛肿大的泪腺 颌下腺 舌下腺 腮腺 这些腺体中至少两个腺体出现这种情况才能建立诊断 尽管IgG4相关性Mikulicz疾病和干燥综合症都表现腺体肿大与淋巴细胞浸润 但两者之间有明显临床和病理差异 在CT上 Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化 在MR上 由于纤维化T2WI上信号相对较低 T1WI为低信号 34 33Y 男性 涎腺炎增强CT示两侧腮腺肿大 增强呈均匀性强化 35 FDGPET CT示两侧腮腺及颌下腺摄取增加 36 唾液腺及腮腺 K ttner肿瘤相对少见 会导致唾液腺肿大 最初为单侧或者双侧下颌下腺的 硬肿 腮腺有时可能受累 K ttner肿瘤也被称为IgG4相关性涎腺炎 相对Mikulicz疾病 K ttner肿瘤纤维化倾向更严重 但两者的影像学表现相似 单侧病变必须与恶性唾液腺肿瘤区分 而两侧病变必须与急性期干燥综合症和唾液腺的淋巴瘤区分 37 眼眶组织 IgG4相关性眼眶疾病主要是泪腺 这种IgG4相关性泪腺炎通常是双侧的 以及并发唾液腺肿大 Mikulicz疾病 是常见的 组织学和血清学的结果与涎腺炎患者是相似的 一些研究发现 IgG4相关性慢性硬化性泪腺炎可能是淋巴瘤的诱发因素 38 眼眶组织 最近的报道表明 特发性眼眶炎症 也称为眼眶的炎性假瘤与IgG4相关性疾病有关 这些眼眶病变可能是单边或双边 会影响整个眼眶或眼眶的某些组成结构 包括眼外肌 泪腺系统和视神经 IgG4相关性眼眶炎性假瘤的神经侵犯已经被报道 经常侵犯三叉神经的分支 因此 作为放射科医生必须仔细评估颅神经的受累 在CT 眼眶炎性假瘤显示低密度软组织影和均匀性增强 在MR上 由于纤维化 相对脑实质在T2WI呈低信号 在DWI上呈高信号 39 37Y 男性 IG4相关性泪腺炎T1WI的冠状位示左侧泪腺的肿大 40 c图 T2WI横断位示眼外直肌外侧一个软组织肿块 由于纤维化内可见看见低信号 d图 手术活检的泪腺 病理证实是IG4相关性泪腺炎 组织学上示IG4阳性浆细胞数量大于100 41 甲状腺 IgG4相关性甲状腺炎主要有两种表现形式 Riedel甲状腺炎和桥本甲状腺炎的纤维变性 Riedel甲状腺炎是伴广泛纤维化的慢性炎症中一种 比较罕见的 会导致质硬 无痛性的肿块 累及甲状腺薄壁组织和周围组织 1 3的病人在其他器官会有纤维硬化 CT上表现为甲状腺局灶性或弥漫性低密度 增强扫描 相对于正常甲状腺组织呈轻度强化 在少数的桥本甲状腺炎患者中 组织学特性很难与那些IgG4相关性疾病区分 Riedel疾病的类固醇治疗往往导致甲状腺肿块显著减少 42 45Y 女性 IG4相关性甲状腺炎 a图 超声横断面 甲状腺右侧的较大的均质性肿块bc图 CT增强扫描 可见肿块的边缘不清楚并包绕右颈动脉和锁骨下动脉 43 e图 PET CT肿块FDG的高摄取f图 类固醇治疗三个月后 肿块变小以及放射性示踪剂的沉积 44 肾脏 高达35 的自身免疫性胰腺炎患者会有肾脏的累及 主要有五种表现形式 两侧圆形或楔形周边皮质病变 最常见 弥漫性斑片状病变 肾脏周围软组织的病变 两侧肾窦结节和弥漫肾盂壁增厚 当疾病出现多个圆形或楔形皮质结节 鉴别诊断包括肾盂肾炎 血管侵犯 转移和淋巴瘤 当疾病表现为单独的圆形病变 与肾细胞癌的鉴别诊断可能是困难的 胰腺疾病患者的肾损伤常常被用来帮助区分自身免疫胰腺炎和胰腺癌 因为他们的表现提示是前者病变 IgG4相关性肾炎患者没有血尿 通常皮质类固醇治疗后改善 45 肾脏 CT平扫 IgG4相关性疾病的肾损伤通常不可见 CT增强 动脉期相对于正常的肾皮质 表现为低密度 在延迟期 相对周围的肾实质表现为等密度 在MR成像 T1WI及T2WI上病灶呈低信号 对比剂增强后 T1WI上有轻度强化 46 78Y 男性 自身免疫性胰腺炎 a图 胰腺头的肿块及肝外胆管的扩张b d图 增强CT示双肾多发的楔形低密度影 47 76Y 男性 a图 增强CT示双肾的肿大伴弥漫性低密度影b图 主动脉周围的病变 IG4相关性腹膜后纤维化 48 淋巴病变 淋巴结病是常见的 它有时代表疾病的最初表现 80 的自身免疫性胰腺炎患者有肺门淋巴结病变 其他常见的涉及淋巴结病变的区域包括纵隔 腋窝 颈部和腹部 淋巴结病变是普遍的 他们的鉴别诊断包括淋巴瘤 淋巴结增生症和恶性肿瘤 相比之下 在IgG相关性疾病中淋巴结往往是很小 小于2cm 而且病人没有发烧或体重下降 组织学特性与那些有淋巴结外侵犯的组织学特性不一样 他们通常没有硬化或静脉炎 49 72Y 男性 自身免疫性胰腺炎 图a b 增强CT示多个较小的纵隔和肺门淋巴结 部分融合图c d 33Y 男性 多个纵隔淋巴结肿大和前纵隔肿块 50 腹膜后纤维化 腹膜后纤维化是慢性炎症 可能有很多潜在原因 包括感染 放射治疗 药物 恶性肿瘤和创伤 20 的自身免疫性胰腺炎患者有腹膜后纤维化 特点是在活检标本上有丰富IG4阳性浆细胞浸润 在横断面成像上 IgG4相关性腹膜后纤维化表现为软组织肿块包绕覆盖腹主动脉及其分支或压迫输尿管 引起肾盂和输尿管积水 51 腹膜后纤维化 主动脉周围病变 也被称为IgG4相关性主动脉周围炎 是一个不伴狭窄的没有规则边缘的肿块 且CT上在延迟晚期表现为均匀增强 这可能与主动脉扩张有关 据报道 57 的炎症性腹主动脉瘤事实上是IgG4相关性疾病的一种表现 鉴别诊断 包括淋巴瘤 大血管炎 梅毒 和肉状瘤病引起的主动脉炎 52 硬化性肠系膜炎 硬化性肠系膜炎 或收缩的肠系膜炎 是一种罕见的慢性疾病 会导致局部或弥漫性小肠肠系膜的纤维化和炎症 硬化性肠系膜炎往往与其他纤维性炎症疾病是相关的 包括自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎和腹膜后纤维化 高达61 的硬化性肠系膜炎会表现IgG4相关性相关疾病的病理特性如淋巴浆细胞浸润 纤维化和闭塞性静脉炎 在影像上 硬化性肠系膜炎表现为软组织肿块包裹肠系膜血管 和其他肠系膜病变类似 如淋巴瘤 类癌肿瘤和癌症 在CT上 肠系膜血管周围的脂肪有助于区分IgG4相关性肠系膜炎 这种现象被称为 脂肪环征象 小肠可能发生部分或完全阻塞的 53 52Y 男性 a图 肠系膜的软组织肿块 肠系膜上动脉的脂肪环b图 肿块侵犯引起十二指肠的收缩c图 类固醇治疗9个月后肿块消失 54 肺和胸膜病变 13 的自身免疫性胰腺炎患者有肺的累及 IgG4相关性肺病的四个主要类型为 A类型特征是结节性或肿瘤样病变 B类型特