PCI抗血小板治疗PPT课件.ppt

PCI抗血小板治疗的亚洲及中国视角 亚洲及中国患者的特点探讨及治疗策略 亚洲 中国患者 临床特点 血小板聚集与抑制当前PCI抗血小板治疗的欧美指南及主要研究回顾亚洲 中国患者抗血小板治疗策略思考 ACS临床表现在亚洲和美国人中的差异 EPICORASIA 共入选13028例ACS患者 来自8个亚洲国家和地区 中国占63 3 美国因ACS入院人数 ACS患者的最终诊断 Primaryandsecondarydiagnoses About0 57millionNSTEMIand0 67millionUA 本幻灯片参考Dr SidneySmith提供的幻灯片 Clinicaltrials gov NCT01361386 研究进行中 ACS危险因素在不同地区的流行差异 综述 分析2007年全球不同地区的2型糖尿病流行情况 非洲 东地中海 中东 欧洲 北美 中南美洲 东南亚 西太平洋 包括中国 日本 韩国 朝鲜 蒙古 柬埔寨 老挝 缅甸 越南 泰国 新加坡 马来西亚 文莱 印尼 菲律宾 澳大利亚 新西兰等 不同人种CYP2C19功能缺失等位基因及表型的发生率差异 CYP2C19功能缺失 LOF 等位基因 2 3 4 5 6 7和 8 CYP2C19LoF等位基因对血小板反应的贡献 12 72 的变异 可遗传 其他未被发现的遗传因素 中间代谢产物 IM 1 2 1 3弱代谢物 PM 2 2 2 3 3 3 DES术后支架血栓在亚洲和西方人中的差异 使用第一代DES 亚洲注册研究和随机对照研究显示支架血栓发生率相似 较西方注册研究的数据低 东亚悖论 现象 从临床表现及传统危险因素角度 疾病风险高从抗血小板药物代谢角度 可能效果欠佳者更为常见从临床结局角度 PCI后缺血事件发生率低 全球ACS患者 亚洲人 内源性血栓形成和溶栓状态的种族差异 血液 血液 剪切应力 血栓 纤维蛋白交联 血小板凝集 平面 感应器 运动检测器 整体血栓形成试验 GTT 血小板反应切点的种族差异 韩国 HPR的ROC曲线分析 总共n 3616 不同种族的HPR切点不同PRU 西方 208 240 vs 韩国 253 288 亚洲人群内在促凝性较低 东亚悖论 机制 亚洲ACS患者疾病危险因素及药物代谢反应差异被内在促凝性 炎症 凝血系统 代谢因子等 所抵消 缺血事件 亚洲 中国患者 临床特点 血小板聚集与抑制当前PCI抗血小板治疗的欧美指南及主要研究回顾亚洲 中国患者抗血小板治疗策略思考 亚洲及中国患者的特点探讨及治疗策略 2010ESC EACTS血运重建指南 关于P2Y12抑制剂的推荐 2011ACCF AHA SCAIPCI指南 关于P2Y12抑制剂的推荐 ACCF AHA SCAI指南中无西洛他唑的推荐 关于P2Y12抑制剂治疗ACS及PCI患者的主要研究是构成当前欧美指南推荐的基础 GNL2011 氯吡格雷预处理 长期治疗 显著降低PCI术前 后1年的心血管死亡 MI风险 纳入CURE研究 症状发生24h内入院的UA NSTEMI 中2658例接受PCI治疗者 0 15 0 10 0 05 0 0 0 100 200 300 400 随访天数 12 6 8 8 P 0 002 氯吡格雷 ASA 安慰剂 ASA 累积风险比 联合标准治疗预处理 入院随机双盲分组后立即给予氯吡格雷300mg负荷剂量 ASA或安慰剂 ASA 并维持剂量治疗至行PCI手术 中位时间 6天 住院期间行PCI者 10天 总体 RRR 31 n 1345 n 1313 安全性 PCI患者长期应用氯吡格雷不增加大出血风险 氯吡格雷降低中国STEMI患者死亡 再梗或卒中发生风险 纳入45852例中国非ST抬高且非PCI治疗的心肌梗死患者随机给予氯吡格雷75mg或安慰剂治疗并随访至出院或院内4周 平均15天 氯吡格雷不增加中国STEMI患者出血风险 氯吡格雷75mg 日不增加随访至28天时致命或非致命性出血风险 大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物 ASA 所有患者 溶栓药物 54 3 抗凝药物 74 1 26 患者 n 11934 年龄 70岁 高龄患者大出血风险无显著增加 CURRENT 研究设计和顺应性 25 086名ACS患者 UA NSTEMI70 8 STEMI29 2 计划早期 72小时内 侵入性I治疗 必要时PCI治疗缺血性心电图 80 9 或 心脏生物标志物 65 3 随机给药 2X2因子 氯吡格雷 双倍剂量组 先给药600mg 之后150mg 天x7天 之后75mg 天 vs标准剂量组 先给药300mg 之后75mg 天 阿司匹林 高剂量 300 325mg 天 vs低剂量 75 100mg 天 PCI治疗17 263 69 非PCI治疗7 855 31 血管造影24 835 99 无明显稳定型冠状动脉疾病CAD3 520 CABG1 859 CAD2 444 氯吡格雷 最初7天 期间的7天7天2天7天 顺应性 疗效 在第30天发生心血管死亡 心肌梗死或卒中30天内发生支架内血栓安全性 出血 CURRENT定义的严重出血及TIMI严重出血 关键亚组 PCI组及非PCI组 完成随访99 9 中国28个中心 2017名患者参与 氯吡格雷双倍剂量vs 标准剂量 PCI患者的主要有效性结局 RRR 14 P 0 039 相比标准剂量 300mg 75mg 氯吡格雷600mg 150mg 6d显著降低PCI患者30天一级疗效终点 心血管死亡 MI或卒中 风险达14 RRR 46 P 0 0001 临床获益第二天即显现 相比标准剂量 氯吡格雷600mg 150mg显著降低冠脉造影检查确诊的支架血栓形成风险达46 HR 0 49 P 0 018 氯吡格雷双倍剂量vs 标准剂量 PCI患者的主要安全性结局 双倍剂量组的TIMI大出血 致命性出血 颅内出血风险无显著升高CURRENT定义大出血风险略有升高 但CURRENT定义严重出血风险无升高 氯吡格雷双倍剂量vs 标准剂量 东亚患者的主要终点事件 普拉格雷 噻吩并吡啶 不可逆 的血小板抑制剂快速代谢的前体药物快速起效血小板抑制作用较氯吡格雷更强更可靠 双盲 ACS STEMI或UA NSTEMI 预行PCI治疗 ASA 普拉格雷60mgLD 10mgMD 氯吡格雷300mgLD 75mgMD 1o终点 CV死亡 MI 卒中2o终点 CV死亡 MI 卒中 复发缺血再住院 CV死亡 MI UTVR支架血栓 ARC确定 疑似 安全性 TIMI严重出血 致死性出血主要的子研究 药代动力学 基因组学 中位治疗持续时间 12个月 N 13 600 TRITON TIMI38 研究设计 TRITON TIMI38 主要疗效终点 天 2 4 142 TRITON TIMI38 确定及疑似支架血栓 事件发生率 ARD0 6 HR1 32 氯吡格雷 普拉格雷 ARD0 5 HR1 52 ARD0 2 ARD0 ARD0 3 P 0 03 P 0 01 P NS P 0 002 P NS TRITON TIMI38 出血事件 TRILOGYACS 研究设计 药物治疗的UA NSTEMI患者 氯吡格雷 75mgMD 普拉格雷 5或10mgMD 最短治疗时间6个月 最长治疗时间30个月 主要疗效终点 CV死亡 MI 卒中 随机分层 根据年龄 国家 之前是否接受氯吡格雷治疗 初步分析队列 年龄 75岁 药物治疗决策制定 10天 入院72h内开始氯吡格雷治疗或正进行长期氯吡格雷治疗 占总数的96 所有患者服用阿司匹林 强烈推荐服用低剂量阿司匹林 100mg 对于体重 60kg或年龄 75岁的患者 给予5mgMD普拉格雷治疗 至纳入研究的中位时间 4 5天 TRILOGYACS 主要疗效终点 主要疗效终点 年龄 75岁队列 30个月CV死亡 MI或卒中 替格瑞洛 非噻吩并吡啶类 可逆 结合P2Y12受体活性药物快速起效血小板抑制作用较氯吡格雷更强更可靠 主要终点事件 CV死亡 MI 卒中主要安全性终点 全部严重出血 6 12个月暴露时间 氯吡格雷如接受预治疗 无需另外负荷剂量 如未治疗 给予300mg负荷剂量 然后75mg d维持 PCI前另给300mg 替格瑞洛180mg负荷剂量 然后90mg 2次 d维持 PCI前另给90mg NSTE ACS 中高度风险 STEMI 经直接PCI治疗 接受或未经氯吡格雷治疗 主要事件发生24h随机分组 N 18 624 PLATO研究设计 CV死亡 MI或卒中的复合终点 处于危险的患者数 氯吡格雷 替格瑞洛 9 291 9 333 8 521 8 628 8 362 8 460 8 124 随机分组后时间 天 6 650 6 743 5 096 5 161 4 047 4 147 0 60 120 180 240 300 360 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累计发病率 9 8 11 7 8 219 HR0 84 95 CI0 77 0 92 P 0 0003 氯吡格雷 替格瑞洛 PLATO 主要疗效终点 PLATO 其他有效性终点 PLATO 出血事件 PLATO 亚洲ACS患者的结果 AZBriefingDocument FDAAdComMeeting 24June2010备注 未区分东亚人和西亚人 基因多态性与临床结局 无肯定因果关系 目前尚缺乏前瞻性 随机 对照试验结果 而已发表的研究结论存在分歧 硫酸氢氯吡格雷片中文说明书 2011 10 CYP2C19基因多态性与临床结局相关性的重要试验一览 血小板反应与临床结局 相关性尚不明确 新近多项临床研究显示 血小板功能检测结果与临床结局无明确相关性 通过检测结果调整治疗的策略并无显著优势 1 GurbelPA ErlingeD OhmanEM etal JAMA 2012 308 17 1785 94 2 VarenhorstC KoulS ErlingeD etal AmHeartJ 2011 162 2 363 71 3 ColletJP CuissetT Rang G etal NEnglJMed 2012 367 22 2100 9 对当前欧美指南及主要研究回顾 关于3个P2Y12抑制剂治疗ACS及PCI患者的主要研究是构成当前欧美指南推荐的基础 欧美指南间有一定差异 但研究中纳入的亚洲 中国患者比例普遍过低 亚组分析中亚洲 中国患者并非均能显著获益或结果不同于总体 其他人群 亚洲 中国患者 临床特点 血小板聚集与抑制当前PCI抗血小板治疗的欧美指南及主要研究回顾亚洲 中国患者抗血小板治疗策略思考 亚洲及中国患者的特点探讨及治疗策略 亚洲 中国PCI患者抗血小