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PCI术前术后基础知识 1 什么是冠心病 冠心病是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内 粥样斑块 堵塞 造成血管腔狭窄 闭塞 影响循环血流 导致心肌缺血 缺氧坏死的一种心脏病 危害人类健康的 第一杀手 2 介入心脏病学简介 是通过经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的学科 为过去20多年临床医学领域中发展最快学科之一 其突出的特点是大量新概念与新技术 新器械不断涌现 并迅速广泛和成功地应用于临床 成为与药物治疗 外科手术并驾齐驱的治疗手段 使冠心病快速和缓慢性心律失常 心脏瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化 3 介入性心导管检查技术 心导管检查包括左 右心导管术两种右心导管 1 测定右心腔及肺动脉压力或连续测压 获得右心腔血流动力学变化的资料2 取血标本了解心脏多部位的血氧含量 判明心脏内或大血管内有无左向右或右向左分流3 某些畸形的存在 心导管进入异常通路 4 介入性心导管检查技术 4 Swan Ganz导管监测心脏血流动力学变化 心泵功能的评价5 探查电极导管 心脏电生理检查左心导管冠脉加左室造影 诊断冠心病 先心病 瓣膜病 确定手术指征和术后疗效的考核等 5 冠状动脉造影术的发展史 第一阶段 非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影 使左 右冠状动脉同时显影 目前在特殊情况下临床上仍然应用 其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 6 冠状动脉造影术的发展史 第二阶段 半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦 Valsalva 内造影 分别显示左 右冠状动脉 造影结果优于非选择性造影 目前临床上仍然应用 该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构 7 冠状动脉造影术的发展史 第三阶段 选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管 经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影 无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元 8 冠状动脉造影术的发展史 1966年Amplatz 1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 结合经皮股动脉穿刺技术 Seldinger法 1953年 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 9 国际介入心脏病学的发展史 第一次选择性冠脉造影 1959年 Sones第一次成功的PTCA 1977年 Gruentzig等 第一次支架植入术 1986年3月Puels等 10 冠心病介入治疗3个主要发展阶段 阶段一 单纯球囊扩张术单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时 也存在许多尚未解决的问题 1992年以前 冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张 尚待解决问题 球囊扩张后的急性血管闭塞 术后靶血管再狭窄率高达30 50 弥漫性血管病变 慢性完全闭塞病变 纤维化 钙化病变手术成功率低 11 阶段二 冠状动脉支架术支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证 但不能从根本上防治再狭窄 使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了15 阶段三 药物洗脱支架 DES 的临床应用DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑 药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果 12 BMS与DES的选择 3mm的大血管病变应用廉价的裸金属支架 BMS 3mm的小血管病变 长病变 糖尿病患者药物涂层支架 DES 左主干 多支病变 尤其伴糖尿病首先考虑搭桥手术 CABG DES植入后 尽可能延长使用ASP和替格瑞洛或氯吡格雷的时间 目前9 12月为疗程 ASP终身服药 13 冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左 右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查 属介入性诊断技术 定义 14 目前 诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法 是冠状动脉疾患明确诊断的金标准 然而 诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证 在评估冠状动脉病变时 做好充分的术前准备至关重要 15 冠状动脉造影的适应症和禁忌症 16 冠状动脉造影的适应症 以确立冠状动脉疾患诊断为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的 17 1 不典型胸痛如胸痛综合征 上腹部症状包括胃 食道症状 临床上难以与心绞痛进行鉴别 为明确诊断者 确立冠状动脉疾患诊断为目的 18 2 有典型的缺血性心绞痛症状 无创性检查如运动平板试验 心肌核素显像等提示心肌缺血改变者 3 无创性检查如动态心电图 运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变 而无临床症状者 19 4 不明原因的心律失常 如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞 5 不明原因的左心功能不全 主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病 进行鉴别 20 6 冠状动脉腔内成形术 激光 旋切 旋磨或PCI等 或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛 7 无症状但疑有冠心病 在高危职业如 飞行员 汽车司机 警察 运动员及消防队员等或医保需要 21 8 非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前 其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化 可以在手术的同时进行干预 如以下几种情况 22 1 风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前 且年龄 40岁或有胸痛症状者 2 老年性心瓣膜病换瓣手术前 3 心室壁瘤手术前 4 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 23 5 先天性心脏病行矫正手术前 尤其法洛氏四联症 大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者 6 其它非心血管疾病肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变 了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能 24 以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的 1 稳定型心绞痛 内科治疗效果不佳 影响学习 工作及生活 2 不稳定型心绞痛 3 原发性心脏骤停复苏成功 左主干病变或前降支近端病变的可能性较大 属高危组 需冠脉评价 尽早干预 25 4 急性心肌梗死 因病情重 死亡率高 一般不宜常规进行冠脉造影 但以下情况可行急诊冠脉造影 发作12小时以内的急性ST段抬高心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛 拟行急诊PCI手术 非ST段抬高急性心肌梗死如无进行胸痛 血液动力学稳定不建议急诊PCI 26 急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔 乳头肌断裂 导致心源性休克或急性泵衰竭 经积极内科治疗无好转 需行急诊手术治疗 梗死后心绞痛 经积极内科治疗不能控制 冠脉内溶栓治疗者 静脉溶栓失败 胸痛症状持续不缓解 27 考虑溶通24小时内造影 但PCI时间尚不明确 溶栓治疗有禁忌症者 静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期 2周内 症状复发者 非急诊PCI治疗的急性心肌梗死 非ST抬高性 溶栓后造影显示血管再通等 一般7 14天内PCI 28 5 陈旧性心肌梗死 OMI OMI伴新近发生心绞痛 经内科药物保守治疗无效者 OMI伴心功能不全 临床和辅助检查如心电图 心脏彩超等提示室壁瘤形成者 29 OMI伴乳头肌功能障碍者 OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者 OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围 部位及程度 30 6 其它高龄患者如原发性心肌病 高血压性心脏病 风湿性心脏病及糖尿病等等 为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时 31 冠状动脉造影的禁忌症 碘过敏或造影剂过敏 有严重的心肺功能不全 不能耐受手术者 未控制的严重心律失常如室性心律失常 快速房颤及室上性心动过速等 32 未纠正的低钾血症 洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等 严重的肝肾功能不全者 出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者 33 冠状动脉造影的禁忌症 病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因 34 二 冠状动脉造影术前准备 1 术前必需设备 放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统 35 急救设备 除颤器术前接通电源处于工作状态 呼吸复苏设备 供氧系统 主动脉内球囊反搏装置和导管 36 临时人工心脏起搏器 特别术前有明显缓慢型心律失常 如显著窦性心动过缓 房室传导阻滞 左心功能减退及急性下壁心梗 需准备心脏临时起搏器 各种急救药品和输液泵 37 2 工作人员 至少4名工作人员即术者和助手各1名 护士1名 放射线技术员1名 38 3 完善术前各种辅助检查 血 尿 大便常规检查和血型 血生化全项了解肝功能 肾功能 血糖 糖化 血脂及电解质 BNP 测定出凝血时间 凝血酶原时间及活动度 传染病八项 甲功 肌钙蛋白 心脏超声 胸部平片 动态心电图 颈动脉彩超等 39 4 术前讨论及小结依据病人临床和辅助检查结果 对冠脉病变作出评价 同时对造影剂的选择 用量 术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实 40 5 术前应认真询问病人过敏史包括食物 药物 尤其是碘和造影剂过敏史 皮肤过敏及支气管哮喘等病史 6 术前行过敏试验 介入室 7 备齐术前和术中用药 41 8 术前一日行双侧手腕 腹股沟和会阴部备皮9 经桡动脉穿刺者行ELLEN试验10 术前检查股动脉 双侧足背动脉搏动情况 以助手术并与术后对照 42 11 对既往有过敏史者 碘过敏试验阳性 心功能差及肾功能受损等病人 选用非离子型造影剂 术前给予地塞米松5 10mg或氢化可的松100mgiv 尽量减少造影剂用量 43 12 术前4 6小时禁食水 但常规口服药可以服用 术前常规抗栓 常规应用ASP和波立维总量分别在300mg以上 否则给予临时嚼服负荷量 或者应用ASP300mg和替格瑞洛180mg 13 术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调14 稳定血压 控制血糖等 44 15 疑有冠状动脉痉挛者 术前2 3天服用钙拮抗剂和 或硝酸酯类药物16 对于精神紧张者 术前给予少量镇静剂如安定等 45 17 向病人介绍冠脉造影检查大致过程 有可能出现的情况及处理方法 消除其顾虑 以配合手术18 详细了解病人病情 术前初步预测冠状动脉的病变情况 以帮助术中选择投照体位 46 19 术前嘱病人行平卧位排尿训练20 训练病人深吸气 憋气和咳嗽动作21 签订术前协议书 预交费用2 3万 22 术前医嘱 47 小结 详细询问病情 认真筛选 严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证 结合病情和辅助检查 认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题 落实造影剂的选择和用量 及术前术中药物准备等 48 小结 完善的术前检查和准备 可以减少手术风险和术后并发症 充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提 49 冠状动脉造影术和PCI术后注意事项 50 围手术期抗血栓治疗 术前常规抗栓 常规应用ASP和波立维总量分别在300mg以上 否则给予临时嚼服负荷量 或者应用ASP300mg和替格瑞洛180mg 术后双抗1年 后ASP终身服药 GP b a受体拮抗剂有利于减少PCI术后急性 亚急性血栓形成 有并发症的PCI术后可考虑应用肝素 术前使用低分子肝素者 术中肝素的使用问题 尚无确切说法 51 术后处理及护理 术后医嘱术后即刻心电图 测血压 体温 听诊心肺 检查桡动脉或足背动脉搏动及手或足的血运情况 观察心率 血压 及心电图的变化 急性期并发症心律失常 休克等并发症 及时完成手术记录 术后首次病程记录 术后病程记录 52 术后护理 压迫止血 观察穿刺部位及皮肤 1 桡动脉止血器加压包扎 每个1h放气一次 根据患者个人情况如手术时间 凝血情况等 每次大约放1 2ml气体 6 8h后可以拆除止血器 2 密切观察患者穿刺部位的有无出血 血肿 3 密切观察术肢的皮肤温度 颜色 感觉的改变 桡动脉搏动情况 是否剧烈疼痛 观察术肢上臂是否肿胀 足背动脉搏动情况 4 术后1 2h内最好抬高患肢 以缓解患者的肿胀 5 拆除止血器后 伤口三天不要沾水 术肢三天不要测血压 七天不要提重的东西 6 注意有无下肢深部静脉血栓形成 平卧术侧肢体限制活动 7 无肝素化造影可直接拔除动脉鞘管 PCI术后根据ACT值拔管 加压包扎 沙袋压迫6 8H 患肢伸直制动 平卧24小时 鼓励病人早活动 保留静脉和动脉鞘管 主要原因 1 病人处于动脉肝素化状态 拔管不利于穿刺部位止血 2 近期发生PTCA相关冠状动脉闭塞时 可再次行冠脉造影和急诊PTCA 53 术后护理 适量饮水 1 术后1 2 3小时内每小时饮水400 500ml 一般术后24小时内饮水量约1500 2000ml 患者自身感受 少量多饮 已不引起胃部不适为前题 术3h内尿量最好能达800ml 2 对于术前肾功能异常 尤其是肌酐清除率 30mL min 术前6 12h及术后12h持续静脉输入生理盐水1 1 5mL kg h 水化治疗 54 术后负效应的观察与护理 冠状动脉常见并发症 1 冠状动脉内膜撕裂及夹层2 冠状动脉痉挛3 冠状动脉闭塞4 冠状动脉破裂或穿孔5 室颤或阵法性室性心动过速6 心包填塞 55 术后负效应的观察与护理 其他负效应 1 腰酸 腹胀 术后平卧术侧下肢伸直24h所致 2 穿刺部位的损伤 局部出血 血肿 3 栓塞 栓子可来源于导管或导丝表面的血栓 观察双下肢足背动脉搏动情况 4 尿潴留 术前训练床上排尿 诱导排尿 心理疏导 5 低血压 窦性心动过缓 迷走反射所致 出现迷走反应用阿托品或 和多巴胺iv6 造影反应 过敏反应 毒性反应 7 下肢深部静脉血栓 56 术后负效应的观察与护理 8 一般术中末次肝素3 6h拔管 弹力