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文档简介

申请编号菏区放校字( )第 号放射诊疗许可证校验申请表申请项目 普通X射线影像诊断医疗机构(盖章) 菏泽市牡丹区胡集镇卫生院申请日期 2015年7月8日中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可证校验申请表医疗机构名称牡丹区胡集镇卫生院负责人李玉勋地 址菏泽市牡丹区胡集镇胡集村邮编274004联系人徐启兵电话5757182传真机 构总人数72放射工作人员数2人申请许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断提交资料1.放射诊疗许可证校验申请表； 2县区级卫生监督机构初审意见；3.放射诊疗许可证正、副本(原件和复印件） 4.医疗机构执业许可证副本（复印件）；5.放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；6、放射工作人员证（复印件）；7、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训证明材料；8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；9、校验周期内放射防护与质量控制管理与放射诊疗工作总结；10、放射事件发生与处理情况。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所500max光机XG501A上海医疗器械总厂2010113本院放射科非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日卫生行政部门审批意见 经
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